Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Avdelingsoverlege My Torkildsen Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Lassa

Transkript

1 Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Avdelingsoverlege My Torkildsen Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Lassa

2 Styrende dokumenter Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering , HOD. Særtrykk av St.prp.nr.1 ( ) IS-1947 Rapport. Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet IS-1945 Regelverk. Innsatsstyrt finansiering 2012

3 Ønsket pasientforløp Fordeling kommune spesialisthelsetjeneste Døgntilbud eller dag/poliklinisk tilbud

4 Ansvars- og oppgavefordeling

5

6 Befolkningsutvikling i Helse Stavangers opptaksområde

7 Ulik rehabiliteringsbehov

8 Rehabilitering Tidsavgrensa, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. (Forskrift om habilitering og rehabilitering 2)

9 Status for regionen i 2014 Demografi og forekomst av rehabiliteringsbehov. Hyppigste målgrupper for spesialisert rehabilitering er pasienter med behov for nevrologisk rehabilitering og pasienter med komplisert forløp av alvorlig somatisk lidelse. I poliklinikkene er muskel- og skjelettlidelser dominerende. Av demografiske årsaker, med vekst i folketall i Helse Stavanger og betydelig økende andel eldre og kronikere forventes et tilsvarende økende behov for rehabiliteringstjenester. Nedgang i gjennomsnittlig liggetid på akuttavdelinger, vil medføre økende behov for tidlig subakutt rehabilitering.

10 Antall hjerneslag vil øke i framtiden - økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebygging bedres Kilde: St. Olavs Hospital

11

12

13 Kilde: St. Olavs Hospital

14 Funksjonelt utkom

15

16

17 Anbefalingene i retningslinjene bygger på all tilgjengelig forskningsbasert kunnskap per 2010

18

19 2.1 Organisering av slagbehandlingskjeden

20 En slagbehandlingskjede med oversikt over behov for rehabilitering i de ulike tidsfaser etter hjerneslaget Fjærtoft H og Indredavik B. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 4, 2007

21 Organisering av slagrehabilitering

22 Hvem har nytte av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten? Gruppe 1 - Lite slag/transitorisk iskemisk anfall (TIA) Rask diagnostisk utredning Kartlegging og funksjonsvurdering Sekundær forebygging Informasjon til pasient og pårørende Gruppe 2 Moderate/store utfall Diagnostikk og akuttmedisinsk behandling Overvåking og forebygging av komplikasjoner Tverrfaglig vurdering og rehabilitering Sekundær forebygging Gruppe 3 Omfattende utfall/terminalt syke pasienter Diagnostikk og medisinsk behandling Omsorg og pleie

23 Rehabiliteringsavdelingens oppgaver er: Å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet. Å gi tilbud for pasienter i senfase, både utredning, eks førerkortvurdering, og for spesifikk trening for å nå konkrete mål. Å gi veiledning til pasienter, pårørende og samarbeidspartnere i kommunehelsetjenesten og andre instanser. Å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus-/sykehjems avdelinger for bl.a. vurdering av funksjonsnivå, rehabiliteringspotensial Å initiere utarbeidelse av IP for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

24 ICF International classification of functioning

25 Prinsipper for rehabilitering Funksjonstrening ICF-kroppsfunksjoner Kompensering ICF-aktivitet/deltakelse Tilrettelegging ICF-miljøfaktorer Psykologisk og sosial mestring Videre medisinsk behandling (BT, glukose, smerter, søvn, blære/tarmfunksjon, ernæring, allmenntilstand m.v.) Informasjon om sekundærprofylakse

26 Rehabiliteringssirkelen

27 Kilde: St. Olavs Hospital

28 Spesifikke rehabiliteringstiltak Dokumentasjon om hvilke rehabiliteringstiltak som er mest effektive er begrenset. Best dokumentert er: tidlig mobilisering i akuttfasen (1a)samt oppgaverelatert trening (1a) der pasienten trener på de funksjoner og oppgaver som han eller hun ønsker å mestre. Retningslinjene innen rehabilitering anbefaler: tidlig start og oppgaverelatert trening

29 Tidlig mobilisering En systematisk oversiktsartikkel (Diserens et al, Cerebrovasc Dis 2006) Tidlig mobilisering er assosiert med god funksjon (n=206) (Indredaviket al, Stroke 1999) Fysiologiske endringer ved tidlig mobiliserig (n=100) (Indredavik et al, Cerebrovasc Dis 2007) Hjerneaktivitet ved tidlig mobilisering (n=12) (Askim et al, Neurorehab and Repair 2009)

30

31 Nevroplastisitet Dannelse av nye nerveceller Nye dendritter og synapser omkring skadet område sprouting Andre hjerneavsnitt overtar funksjon Terapeutisk vindu mht. tid etter skaden Nevroplastiske endringer også senere i forløpet Nytt håp om videre bedring ved trening også lengre tid etter hjerneskaden Intensitet dosering! (eks fra dyreforsøk)

32 Intensiv trening Arm/hånd Constraint induced movement therapy = CI-terapi Språk Intensiv språktrening Ben Intensiv forflytning og gangtrening ifm. daglige gjøremål gjennom hele døgnet evt. tredemølle med oppheng Syn Intensiv synstrening Intensiv kognitiv rehabilitering Krever godt motivert pasient og generell kapasitet/utholdenhet for trening

33 Motorisk trening Tidlig mobilisering og kontraktur profylakse Intensiv oppgaverelatert trening (1a) Evt. tillegg av tredemølle med oppheng Kondisjonstrening der mulig. God sekundærprofylakse og fremmer trolig kognitiv funksjon Styrketrening øker ikke spastisitet

34 Spastisitet Ca 80 % av slagpasienter Bidrar til ytterligere funksjonsproblemer hos ca 16 % Grunnbehandling: Fysioterapi, kontrakturprofylakse, posisjonering, tøyninger Evt. ortoser må være individuelt tilpasset (gjerne nattortoser)

35 Spastisitet Baklofen/Lioresal Ofte liten effekt Tretthet og muskelsvakhet Trappes opp til mg i døgnet hvis toleranse, langsom opp- og nedtrapping. Tizanidin (Sirdalud) Fortsatt ikke registrert i Norge Tretthet som bivirkning, men mulig noe mindre muskelsvakhet Rivotril liten kveldsdose kan avhjelpe nattlige dystonier Botulinumtoxin Baklofen intratekalt (baklofenpumpe)

36 Kognitive vansker

37 Typiske kognitive utfall hos slagpasienter: Venstre hemisfære: Afasi Apraxi Detaljer Selvkritisk Depresjon Redusert mental fleksibilitet Emosjonell inkontinens Høyre hemisfære: Rom- og retningsvansker Neglekt Redusert oppmerksomhet Redusert kritisk sans Innsiktsproblemer Impulsive og raske Begge hemisfærer: Hukommelse Oppmerksomhet Konsentrasjon Tempo

38 Intensiv kognitiv rehabilitering Flere elementer, men vekt på trening av Hukommelse Konsentrasjon Oppmerksomhet Eksekutive funksjoner (struktur, arbeidshukommelse) En viss dokumentasjon på effekt av tiltak på disse områdene (Cicerone 2008, Norske retningslinjer) Påvist endringer i grå og hvit substans etter lignende intervensjoner.

39 Testing/vurdering av kognitiv funksjon Observasjon under utførelse av ADL Enkle målrettede tester Nevropsykologisk testing er gullstandard

40 Språkvansker???

41 Språkvansker Logopediske tiltak ved afasi og tale-apraksi bør igangsettes raskt for å maksimere bedring av språk og kommunikasjon (1a). Logopediske tiltak ved afasi bør være av tilstrekkelig mengde og hyppighet <3 ganger per uke: ingen dokumentasjon (1b). I kronisk fase bør det vurderes å gjennomføre perioder med strukturert intensiv språkterapi (3) Den afasirammede, pårørende, helsepersonell og andre bør få informasjon som kan bidra til at personen får muligheter til å delta i kommunikasjonen

42

43 Synstrening? 60% synsproblemer etter hjerneslag For pasienter med synsfeltsutfall kan kompensatorisk trening i form av visuelle scanningteknikker vurderes (C). Trening av øyenmuskelpareser akkomodasjonstrening Opphold for pasienter med slagrelaterte synsproblemer på Hurdalsenteret. Synstekniske hjelpemidler

44 Svelgvansker Vannlatingsbesvær Smerter Ernæring Slagpasienter er spesielt utsatt for Depresjon

45 Førerkort Kognitive problemer Syn Recidivfare Tilrettelegging mulig (kun ved motoriske problemer) Førerkortvurdering Praktisk kjøretest

46 Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Lassa Sengepost med 14 senger til kompleks rehabilitering Poliklinikk for rehabilitering: 3 mnd. Oppfølgingspoliklinikk nevropsykologisk utredning ift. funksjon, arbeid og førerkort individuell oppfølging; rådgivning, veiledning, bistand i samarbeid med NAV, arbeidsgiver og andre instanser, råd og veiledning til kommunen, samt bistå i ansvarsgruppemøter

47 Gruppebasert rehabiliteringsprogram innen kognitiv rehabilitering Tidlig fase (3-6mnd): de med lettere kognitive vansker ift. hukommelse, konsentrasjon og oppmerksomhet. Hjerneskolen - senforløp (2 år etter skade): fokus på sosiale og kognitive følger etter skade. vansker med hukommelse, kontrollere følelser, komme i gang med eller planlegge aktiviteter og språkvansker.

48 Gruppebasert rehabiliteringsprogram innen kognitiv rehabilitering Mål: Få innsikt i egen tilstand og hva dette medfører for egen situasjon. Få informasjon om kompenserende metoder og hjelpemidler. Utveksle erfaringer med andre som har lignende vansker. Eget tilbud til pårørende samtaler alene og i gruppe.

49 Regionale tilbud Regional enhet for traumatisk hodeskade (RETH) AFMR Nordås, HUS Regional poliklinisk tilbud for utredning av hypermobilitet Spinalenheten, nevrologisk avd. HUS Revmatisme sykehuset Haugesund Rehabiliteringsavdeling for amputasjonspasienter HUS regional funksjon?

50 Vår oppgave: Spesialisert kompetanse Evne til å mestre faglig kompleksitet Vilje til å tilby intensitet i behandling Et godt rehabiliteringsløp forutsetter også vår vilje og evne til forpliktende samspill med kommunehelsetjenesten, bygget på anerkjennelse av førstelinjens styrke.

51 Utfordring/mål Opprettholde fokus på tidlig rehabilitering parallelt med utvikling av nye akuttmedisinske behandlingsmodaliteter God kvalitet, tilstrekkelig kapasitet og likeverdige tilbud for pasientene med behov for rehabiliteringstjenester fra spesialisthelsetjenesten i Helse Stavanger Gjennomføre studier av ulik rehabiliteringstiltak Ambulant rehabiliteringsteam

52 Takk for oppmerksomheten!