Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Logistikk og patofysiologi

Transkript

1 Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Logistikk og patofysiologi Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 11/10-16 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1

2 Nomenklatur STEMI NSTEMI 2

3 STEMI eller NSTEMI? 3

4 STEMI eller NSTEMI? EKG 4

5 Data fra Norsk hjerteinfarktregister hjerteinfarkter hos pasienter 76 % NSTEMI 24 % STEMI 30 dagers mortalitet: 10% Norsk hjerteinfarktregister

6 STEMI Trombolyse PCI Plakk Ruptur 6

7 Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 7

8 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support,

9 Time 0-1, Golden hour 65 liv spart v /1000 behand. Time liv spart v /1000 behand. Time liv spart v /1000 behand. Time 3-6; 29 liv spart v /1000 behand. Tidsaspektet! Vindu på noen timer Minutter teller 9

10 10 ESC 2012

11 11 ESC 2012

12 12

13 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 13

14 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 14

15 Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 15

16 Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 16

17 Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 17

18 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 18

19 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 19

20 Andel STEMI som behandles med trombolyse Ca 400 trombolysebehandlede STEMI Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom regionene Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 20

21 30 dagers overlevelse lik mellom regionene 21

22 Primær PCI 62 år gammel mann Hypertensjon Tobakk Brystsmerter i en og en halv time Kort vei til s.hus 22

23 23 ESC 2012

24 Rescue PCI Indikasjon < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling Ofte vanskelig vurdering 24

25 25 JACC September 2009

26 NORDISTEMI n=266 Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter Randomisert til: Transport til invasivt senter Transport til lokalsykehus 27% overflyttet for RESCUE-PCI Primært endepunkt: Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd 26

27 27

28 p=0.19 p=0.01 NORDISTEMI Bøhmer et al, JACC

29 Trombolyse vs PCI ved kort sykehistorie STREAM 29

30 STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april

31 STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 31

32 STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 32

33 Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 33

34 STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 34

35 Tidstap ved STEMI Resultater fra studentoppgave Tidsnok? En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt- Norge Stein Morten Jordalen Meyer Øystein Berge 35

36 Det tar ofte mer tid enn vi tror. 80 < 2timer til FMC PCI innen 90 min? >2timer tilfmc PCI innen 120 min? %

37 Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl sterke smerter Nytt EKG. 37

38 Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl sterke smerter Nytt EKG. Helikopter på vei 38

39 Kampen mot klokken Trombolyse kl min etter sterke smerter Luftambulanse ikke helikopter pga vær Ankomst STOH timer etter smertedebut 39

40 Kampen mot klokken Landet Værnes 2210 Nytt EKG 2216 Angio neste morgen 40

41 Full revaskularisering etter primær PCI? PRAMI DANAMI-3-PRIMULTI 41

42 PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept

43 FFR-guided 43

44 48 år gammel mann STEMI fremre vegg desember 2015 Prehospital trombolyse Rescue PCI av LAD Dominant RCA Hva så? PCI av RCA under index prosedyre? PCI av RCA under index opphold? QCA-styrt? FFR styrt? Er dette bare et spørsmål om hemodynamisk betydning? 44

45 QCA 54% FFR

46 QCA 54% FFR

47 Litt patofysiologi til slutt 47

48 Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem 48

49 This scheme illustrates the benefits of timely reperfusion and the addition of a therapeutic intervention for preventing myocardial reperfusion injury (RI) on myocardial infarct size and myocardial salvage. Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com 49

50 Myocardial salvation index Infarct size Area at risk 50 Frohlich et al Eur Heart J 20

51 Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI Patofysiologiske mekanismer Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon Ischemi Reperfusjonsskade Distal embolisering 51

52 52 Frohlich et al Eur Heart J 2013

53 Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade? 53

54 54

55 55

56 56 Frohlich et al Eur Heart J 201

57 Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? 57

58 Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? IL-6 blokkade? NSTEMI-pas Kleveland et al EHJ

59 LAND HER! 59

60 LAND HER! Med eller uten trombolyse! Med eller uten IL-6 blokkade 60