Diabetes foten - en helsefaglig utfordring

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Diabetes foten - en helsefaglig utfordring"

Frida Hovland
8 år siden
Visninger:

1 Diabetes foten - en helsefaglig utfordring Spesielt dersom blodtilførselen er dårlig SUS 18. april 2013 Frode Johannessen radiologisk avdeling, SUS

2 Diabetes foten - en helsefaglig utfordring Dårlig blodtilførsel Lite oksygen Dårlige forhold for infeksjons bekjempelse Og sårtilheling

3 Revaskularisering av arterier på leggen Ved kritisk ishemi hos diabetikere

4 Gangren og sår som ikke gror

5 Manglende tilheling etter amputasjon

6 Kritisk Legg Ishemi KLI En konsekvens av at vevet får for lite oksygen. O2 metningen faller til et nivå der vevet har problemer med å overleve, selv i hvile. Revaskularisering er absolutt nødvendig. L.Graziani\ Frode Johannessen

7 Akutt og Kronisk KLI. Vi skiller mellom kronisk KLI og Akutt KLI. Akutt KLI skylles arteriell emboli eller akutt trombose. Kronisk KLI utvikler seg gradvis over tid. Mange pasienter har hatt smerter i flere måneder eller år. Analgetika er ofte ineffektive Bare revaskularisering kan fjerne smerter ved kronisk KLI L.Graziani\ Frode Johannessen

Kronisk KLI utvikler seg gradvis over tid.

8 Ved KLI er den arterielle perfusjonen kritisk redusert, derfor Symptomer også tilstede i hvile Typisk, blir tilstanden forverret ved sengeleie L.Graziani\ Frode Johannessen

9 KLI Utviklingen av KLI er avhengig av kolatteralutviklingen Hos diabetikere er evnen til å danne kollateraler redusert eller manglende De aller fleste med KLI er diabetikere. L.Graziani\ Frode Johannessen

10 Diabetes og Perifer Arterie Sykdom PAS

11 Diabetes og Perifer Arterie Sykdom PAS 1 Diabetikere med PAS har svært ofte forandringer i tibiale arterier og nesten alltid nevropati. Derfor Ofte atypiske symptomer. De kommer ofte sent til behandling. Det er derfor viktig å være obs. på PAS hos tilsynelatende asymptomatiske diabetikere.

Derfor Ofte atypiske symptomer. De kommer ofte sent til behandling.

12 Diabetes og Perifer Arterie Sykdom kardio- cerebro vaskulær risiko Diabetikere med PAS har en betydelig økt cardio-vaskulær og cerebro-vaskulær risiko. I.l.a. 5år vil 50% få Hjeteinfarkt eller slag. 60% av disse fatalt. Circulation 1996;94: For de med KLI er prognosen enda verre: 33% vil bli amputert og 20% vil dø innen 6 mndr. J vasc. surg. 2000;31(supl):S1-S296 L.Graziani\ Frode johannessen

Diabetes og Perifer Arterie Sykdom Amputasjons risiko Ishemiske fotsår hos diabetikere er hovedårsak til ikke-traumatisk amputasjoner Hos pas.

13 Diabetes og Perifer Arterie Sykdom Amputasjons risiko Ishemiske fotsår hos diabetikere er hovedårsak til ikke-traumatisk amputasjoner Hos pas. Mellom 65 og 74år vil diabetes øke risikoen for amputasjon med over 20 ganger 20% av diabetikere utvikler fotsår i løpet av livet. Ubehandlet vil 33% av disse bil amputert. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 1998;47: ; Diabetes Care 1995;18: ; Diab Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S84-S92

Mellom 65 og 74år vil diabetes øke risikoen for amputasjon med over 20 ganger 20% av diabetikere utvikler

14 PAS hos diabetikere Vanligere Oftere hos yngre pasienter Mindre forskjell mellom kjønn Går raskere over i KLI Rammer flere segmenter Mer distal L.Graziani\ Frode Johannessen

15 Risikofaktorer og nivå av arteriosklerose Alder Diabetes Hypertensjon Kolasterol Røyking

16 KLI forskjell Diab og Ikke-diab DIABETIKER IKKE-DIABETIKER BEKKEN OBSTR SJELDEN VANLIG BEHOV FOR STENT SJELDEN VANLIG BEHOV FOR TROMBOLYSE GEVINST AV Å BEH KUN PROXIMALE LESJONER PROFUNDA PLASTIKK/PTA DISTAL REKANALISERING RISIKO FOR AMPUTASJON INFEKSJONER OG NEKROSE SJELDEN INGEN ELLER LITEN ALDRI VIKTIG ALLTID NØDVENDIG SVÆRT HØY VANLIG VANLIG STOR OFTE EFEKT SJELDEN NØDVENDIG LAV SJELDEN

PLASTIKK/PTA DISTAL REKANALISERING RISIKO FOR AMPUTASJON INFEKSJONER OG NEKROSE SJELDEN INGEN

17 KLI DIAGNOSE TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC Eur J Vasc & Endovasc Surg 19 (Suppl. A):6,2000 Hvilesmerter (behov for analgetika > 2 uker) eller Sår eller gangren

18 KLI DIAGNOSE TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC Eur J Vasc & Endovasc Surg 19 (Suppl. A):6,2000 Hvilesmerter (behov for analgetika > 2 uker) eller Sår eller gangren + AA-index <0,5-0,6 eller TcPO2 <30-50 (n.>50)

19 Non-invasiv metode som reflekterer Arteriell blodflow og oksygenering av hud Dette kan brukes til å vurdere alvorlighet og utvikling av PAS

20 Idikator for å vurdere alvorlighet av ishemi Sårtilhelings mulighet Effekt av revaskularisering Hjelp til å velge rett amputasjonsnivå

21 KLI med sår Gjenopprette flow og lindre smerte Kirurgisk sårbehandling Sår stell/rett fottøy BEHOLDE FOTEN

22 Indikasjon for revaskularisering Klaudicatio (ofte ikke tilstede pga nevropati) Hvilesmerter (men kun tilstede hos 50% med sår) J Diab Complic. 1998; 12: Bedre sår tilheling Hindre eller begrense amputasjon Bedre gro betingelsene før amputasjon.

23 Kriterier for god revaskulariserings teknikk: Høy grad av teknisk suksess Effektiv: direkte flow, eller signifikant økning i PcPO2 Klinisk resultat: redde foten hos de fleste Bør kunne gjentas Aksepteres av pasienten Lav risiko

24 HVORDAN OPPNÅ REVASKULARISERING BY-PASS KIRURGI? ENDOVASKULÆRT? MEDIKAMENTELLT? L.Graziani\ Frode Johannessen

$lavere ved endovasculær behandling enn ved kirurgi PTA kan lett gjentas ved tilbakefall. L.Graziani\ Frode Johannessen$

25 ENDOVASCULÆR BEHANDLING Endovasculær behandling kan gjennomføres effektivt i 85-90% av KLI Mortalitet og morbiditet er lavere ved endovasculær behandling enn ved kirurgi PTA kan lett gjentas ved tilbakefall. L.Graziani\ Frode Johannessen

26 HVA VILLE DU VALGT?

27 PTA Percutan Transluminal Angioplastikk

28 PTA Percutan Transluminal Angioplastikk

29 PTA Percutan Transluminal Angioplastikk

30 PTA Percutan Transluminal Angioplastikk

31 PTA Percutan Transluminal Angioplastikk

33 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Oppfølging 1196 (94,4%) pasienter ble fulgt over en periode på 5år. Oppfølging varierte mellom 0-60 mnd. median 17 mnd L.Graziani\ Frode Johannessen

34 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Non- invasiv evaluering av PTA resultat ARTERIE FLOW AA-index og TcPO2 ble målt før PTA og 3-6 dager etter PTA. Heretter hver 3-6 måned L.Graziani\ Frode Johannessen

35 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Klinisk tilbakefall Ved smerter, økende sår eller nye sår ble det målt ny AA indeks og TcPO2. Hvis verre (mer enn 15% reduksjon) ny angio evt. ny PTA L.Graziani\ Frode Johannessen

36 POPLITEA bak i kneet TIBIALIS ANTERIOR fortil på fotryggen FIBULARIS i midten stopper over ankelen TIBIALIS POSTERIOR Baktil medialt bak mediale malleol til fotbladet

39 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI Antall pasienter med obstruksjoner i arterier nedenfor kneet før og etter PTA Før PTA Etter PTA obstruerte arterier 2 obstruerte arterier 1 obstruert arterie ingen obstruksjoner

40 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI TcPO2 verdier fordelt i 10mmHg-klasser før og etter PTA pasienter Før PTA Etter PTA < >50 mm Hg

41 Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI Konklusjon Amputasjonsraten hos PTA-revaskulariserte pasienter var 4% 157 pas ble kirurgisk behandlet med bypas. I denne gruppen var amputasjonraten 8,4% Blant 47 pasienter som ikke ble revaskularisert. Ble 34% amputert Klinisk tilbakefall var 12,5% med en insidens på 7,1% pr år I 85,4% av tilbakefallene var ny PTA vellykket L.Graziani\ Frode Johannessen

42 PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Diabetikere kan utvikle sår selv om kun en arterie er occludert. L.Graziani\ Frode Johannessen

43 67år M diabetiker med sår på forfot. TcPO2: 3mm Hg, Kun tibialis anterior er occludert. Typisk dårlige kolateraler fra fibularis til tib.arterier og mellom tibial arterier

44 Resultat etter forlenget dilatasjon med 3mm ballong 18 atm Betydelig økning i Tcpo2

45 PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Diabetikere har ofte lite kollateraler, spesielt fra fibularis til tibial arteriene L.Graziani\ Frode Johannessen

47 PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Målet for optimal revaskularisering er direkte flow til fotrygg (tib anterior) eller plantart (tib posterior) helst begge L.Graziani\ Frode Johannessen

48 63 år M diabetiker. Ishemisk fotsår. Stenose i fibularis, tibialis anterior og posterieor. Prosedyre Antegrad instikk i lysken. 0,014 wire til fotrygg og til plantararterie. Lange 2,5 og 3mm balonger blåst til 16 atm. 180 sek. fotsårene grodde iløpet av noen uker Før PTA

49 63 år M diabetiker. Ishemisk fotsår. Stenose i fibularis, tibialis anterior og posterieor.. Prosedyre Antegrad instikk i lysken. 0,014 wire til fotrygg og til plantararterie. Lange 2,5 ig 3mm balonger blåst til 16 atm. 180 sek. fotsårene grodde iløpet av noen uker Resultat

50 PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Lesjonens lokalisasjon bestemmer hvilken arterie som er viktigst (hel: tib posterior, forfot: tib anterior) I noen tilfeller kan man rekanalisere kollateraler. L.Graziani\ Frode Johannessen

51 Resultat 2x100mm ballong

52 Occlusjon av tibialis anterior

53 a Etter rekanalisering

54 Vår første pasient Diabetiker. CLI med fotsår Steoser proximallt i tbialis posterior. Occlusjon distalt Occludert tibialis anterior

55 Vår første pasient Diabetiker. CLI med fotsår Steoser proximallt i tbialis posterior. Occlusjon distalt Occludert tibialis anterior Resultat Amputert 1. tå Sårene grodde fint.

56 Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Tilkommet stenose i poplitea

57 Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Påny occludert Tibialis anterior og posterior

58 Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Kommer gjennom med 0,014 wire

59 Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå PTA tib anterior

60 Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå PTA tib posterior

61 Resultat rask sår tillheling

62 Resultat rask sår tillheling

63 KONKLUSJON Ingen amputasjon før det er gjort en grundig vurdering av blodtilførselen. Kanskje kan amputasjon ungås Kanskje kan amputsajons nivået endres

Like dokumenter

Venøse og arterielle sår

Venøse og arterielle sår E L D B J Ø R N F U R N E S L E G E I S P E S I A L I S E R I N G K I R. A V D. N L S H B O D Ø VENØSE SÅR Epidemiologi 70% av alle leggsår 30 50% antas å være posttrombotisk