HJERTEINFARKT. Diagnostikk og behandling. Jan Erik Otterstad Eivind S. Platou Arild Mangschau Knut Endresen ISSN Trykk: Molvik Grafisk AS

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "HJERTEINFARKT. Diagnostikk og behandling. Jan Erik Otterstad Eivind S. Platou Arild Mangschau Knut Endresen ISSN 0802-1465. Trykk: Molvik Grafisk AS"

Transkript

1 HJERTEINFARKT Diagnostikk og behandling Jan Erik Otterstad Eivind S. Platou Arild Mangschau Knut Endresen Trykk: Molvik Grafisk AS ISSN

2 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 Forord til 6. utgave Etter at den 5. utgave kom ut i 2002 har det skjedd en rivende utvikling innen diagnostikk og behandling av akutt koronarsyndrom (AKS). Det har kommet nye kriterier for infarktdiagnosen, og man har innført 5 typer hjerteinfarkt. Videre har assays for troponin T og I blitt mer ømfintlige, og man har nå lagt seg på et mye lavere cut-off nivå for troponin T med 0,03 µg/l for å stille infarktdiagnosen. En forutsetning er fortsatt at man har et rise and fall mønster. Det andre vesentlige som har skjedd er en langt mer aggressiv holdning til tidlig invasiv utredning med henblikk på revaskularisering. Ved STEMI er den overveiende behandlingsform nå primær PCI, og det har oppstått en utfordring i å lage algoritmer for pasienter som skal transporteres fra sentra som ikke har eget invasivt laboratorium. For de som fortsatt bruker trombolyse, er enten rescue-pci eller invasiv utredning innen de første timer mer og mer aktuelt. Ved UAP og NSTEMI (nå gjerne kalt non-st-elevasjons (NSTE)-AKS) legger man nå mer vekt på tidlig invasiv utredning (< 48 timer), spesielt hos høyrisikopasienter. Derfor er det viktig med adekvat risikostratifisering av pasienter med NSTE-AKS. Vi har endelig fokusert på nye tendenser innen bruk av sekundærprofylakse og ikke minst av antiarytmisk behandling inklusive ICD. Kravet til såkalt evidence-based medisin har medført at vi har introdusert klassifisering og bevisnivå for mange av de anbefalinger som er gitt. Likeledes kommer vi ikke utenom å inkludere en rekke sentrale referanser til de studier som våre anbefalinger bygger på. Som ledd i utgivelsen av det nye infarktheftet gjorde vi i løpet av sommeren 2006 en spørreundersøkelse om bruk av troponiner og medikamentell behandling av AKS ved 53 norske sykehus. Vi fikk svar fra 42 av dem, og i avsnittene om troponiner og medikamentell sekundærprofylakse har vi inkludert kortfattede resultater fra denne undersøkelsen. Vi takker prof. Eivind S.P. Myhre for god og grundig gjennomgang av manus. Nok en gang har Sanofi-Aventis sammen med Bristol Myers Squibb ytet økonomisk støtte til utarbeidelse og trykking av denne 6. utgaven som kan tilbys vederlagsfritt. Basert på tidligere erfaringer, trykkes den opp i eksemplarer i første omgang. Vi er meget takknemlige for denne støtten fra Sanofi-Aventis og Bristol Myers Squibb. Tønsberg / Oslo mai 2007 Jan Erik Otterstad Eivind S. Platou Arild Mangschau Knut Endresen Ekstra bøker kan bestilles ved henvendelse til: sanofi-aventis Norge AS Pb Lysaker Telefon:

3 Innhold 1. Kapittel: Infarktdiagnostikk Nye infarkt definisjoner Generell definisjon av akutt hjerteinfarkt Akutt koronarsyndrom klassifisering Differensialdiagnoser ved infarktsuspekte symptomer Akutt dyspnoe EKG forandringer ved infarkt Referanser kapittel: Behandling av ST-elevasjons infarkt (STEMI) Generell behandling Primær PCI Reperfusjonsbehandling ved sykehus uten eget invasivt laboratorium og hvor transporttiden til nærmeste invasive senter er maksimalt 90 min Trombolyse Rescue PCI Koronarutredning etter vellykket trombolyse Videre utredning hos pasienter med gjennomgått og etablert transmuralt infarkt Referanser kapittel: Behandling ved akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon Definisjoner og risikostratifisering Behandling Invasiv utredning og behandling Referanser kapittel: Komplikasjoner ved akutt koronarsyndrom Arytmier - generelt Venstre ventrikkel svikt Høyre ventrikkel svikt Perikarditt Venetrombose / lungeemboli Ventrikkelseptum ruptur/mitralinsuffisiens Venstre ventrikkel aneurisme/pseudoaneurisme/ruptur Referanser...46 Kapittel 5: Vurdering før utskrivning etter akutt hjerteinfarkt Hjerterehabilitering og livsstilstiltak Medikamentell sekundærprofylakse Profylakse mot plutselig død ICD / antiarytmisk behandling Antihypertensiv behandling Hjertesviktbehandling Diabetesbehandling Referanser

4 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 Kapittel 6: Dosering av viktige medikamenter Cordarone (amiodaron) Corvert (ibutilid) Sotalol /Sotacor Tambocor (flekainid) Verapamil Lidokain Isoprenalininfusjon Dobutamin (Dobutrex) Dopamin Nitroglyserininfusjon Aggrastat (tirofiban) Klexane Integrilin (eptifibatid) Simdax (levosimendan)...62 Vedlegg A: Evidence based medicine Gradering av retningslinjer Vedlegg B: Bruk av ventilasjonsstøtte uten intubering (non-invasiv ventilasjon) ved akutt hjertesvikt Vedlegg C: Bruk av mekanisk ventilasjon med intubering (respirator)

5 1. Kapittel: Infarktdiagnostikk 1.1 Nye infarkt definisjoner Kriteriene fra European Society of Cardiology / American College of Cardiology (1) blir nå en saga blott. I 2004 ble det opprettet en komité for å komme frem med et forslag til nye infarktdefinisjoner, Global MI Task Force. Formannen i denne komité, Kristian Thygesen, Århus la frem forslaget til de nye infarktdefinisjoner ved Acute Cardiac Care i Praha oktober Den endelige publikasjon forventes å komme i løpet av I henhold til Kristian Thygesen, var det rimelig enighet i komiteen, og det som ble presentert i Praha vil trolig være tilnærmet lik den endelige publikasjon som nå er under evaluering i ESC/ACC/AHA/WHF. 1.2 Generell definisjon av akutt hjerteinfarkt Hvilket som helst av kriteriene 1-5 kvalifiserer for diagnosen akutt hjerteinfarkt: 1 Påvisning av økning og/eller reduksjon av kardiale markører (fortrinnsvis troponin) med minst en verdi over 99 % percentilen av øvre referansegrense sammen minst ett av følgende kriterier som bevis for myokardischemi: a) Ischemiske symptomer b) EKG-forandringer forenlig med ischemi (nye ST-T forandringer eller nytt venstre grenblokk). c) Utvikling av patologiske Q-takker i EKG d) Visuell fremstilling av nyoppstått substanstap av viabelt myokard eller nye regionale abnorme veggbevegelser 2 Plutselig, uventet kardial død, inklusive hjertestans med symptomer som er forenlige med myokardischemi, ledsaget av ny ST elevasjon, eller nytt ve. grenblokk, eller overbevisende funn av ny trombe ved koronar angiografi, men hvor pasienten døde før man fikk tatt blodprøve, eller i fasen hvor man ikke kunne forvente troponinstigning. 3 Ved PCI med normale troponinverdier før prosedyren, er en økning til > 99 % percentilen indikativ for prosedyrerelatert myokardnekrose. I henhold til de nye kriterier er en økning til mer enn 3 x 99 % percentilen forenlig med et PCI-relatert hjerteinfarkt. 4 I forbindelse med ACB-operasjon hos pasienter med i utgangspunktet normale troponinverdier er en økning til over 99 % percentilen forenlig med prosedyrerelatert myokardnekrose. I de nye retningslinjer stilles infarktdiagnosen først når troponinnivået overgår 5 x 99 % percentilen, pluss enten utvikling av nye Q-takker eller nytt ve. grenblokk, eller angiografisk dokumentert ny graft- eller nativ koronararterieokklusjon, eller visuelt påvisbart nytt substanstap av viabelt myokard. 5 Patologiske funn forenlig med akutt hjerteinfarkt ved obduksjon Begrepet hjerteinfarkt er imidlertid ikke forenlig med myokardnekrose forårsaket av mekanisk skade i forbindelse med ACBoperasjon, eller i forbindelse med diverse andre tilstander som er skissert i tabell Ischemiske symptomer Forskjellige kombinasjoner av smerter i brystet, overarmer, kjeve eller epigastriet, og de varer minst 20 minutter ved et akutt hjerteinfarkt. De kan være ledsaget av dyspnoe, kvalme eller synkope. - -

6 HJERTEFORUM Suppl ; VOL Kriterier for gjennomgått hjerteinfarkt Hvilket som helst av følgende kriterier er forenlig med diagnosen: 1. Utvikling av nye Q-takker med eller uten symptomer 2. Visuell fremstilling av en region med tap av viabelt myokard som er fortynnhet uten evne til kontraksjon, i fravær av en ikke-ischemisk genese. 3. patologiske funn post-mortem etter et akutt hjerteinfarkt Klinisk klassifikasjon av hjerteinfarkt Man har nå innført 5 typer infarkt: Tabell 1: Klinisk klassifikasjon av ulike typer hjerteinfarkt Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Spontant hjerteinfarkt relatert til ischemi forårsaket av en primær koronar hendelse, som plaque fissur, erosjon eller ruptur, eller disseksjon Hjerteinfarkt sekundært til ischemi forårsaket av ubalanse mellom surstoffbehov/tilførsel, f.eks. ved spasme, koronar embolus (trombe, vegetasjon eller atrialt myxom), anemi, arytmier, hypertoni, eller hypotensjon Plutselig, uventet kardial død, inklusive hjertestans, med symptomer som er forenlige med myokardischemi, ledsaget av nyoppstått ST elevasjon, ve. grenblokk, eller overbevisende funn av ny trombe ved koronar angiografi hvor pasienten døde før man fikk tatt blodprøver, eller i fasen før man kunne forvente en økning av markører. Hjerteinfarkt assosiert med PCI. Hjerteinfarkt assosiert med ACB-operasjon Evaluering av troponiner Man foretrekker nå uten tvil kardiale troponiner (fig. 1) framfor andre markører for å diagnostisere hjerteinfarkt. Diagnosen krever at maksimalverdien for troponin overstiger 99 % percentilen i et normalmateriale innen 24 timer - - Figur 1. Komponentene i troponin-tropomyosinkomplekset. Troponin T (39.7 kda) som binder troponinkomplekset til tropomysinstrengen, troponin C (18 kda) som binder kalsium og initierer kontraksjon og troponin I (22.5 kda) som hemmer kontraksjon i hvilefasen. (fra P.O. Collinson, Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. N): N17. etter symtomdebut. Et slikt cut-off nivå må innebære at det aktuelle assay (målemetode) har en variasjonskoeffisient (CV) på < 10 %. For kardial troponin T målt med Roche Elecys Troponin Assay betyr det en cut-off grense på 0,03 µg/l for diagnosen hjerteinfarkt, siden 99 % percentilen er 0,01 µg/l og 10 % CV er på 0,03 nivå. For troponin I er det ulik grense fra metode til metode, som kjent fra tidligere. Problematikken med ca. 25 forskjellige assay for troponin I består fortsatt, og det blir da opp til det enkelte laboratorium å finne tilsvarende 99 % percentil med variasjonskoeffisient < 10 % som cut-off for infarktdiagnosen. Noen troponin I assay er minst like presise som troponin T i å predikere 1-års mortalitet etter et akutt koronarsyndrom (2). I dette arbeidet fra GUSTO-4 studien var cut-off nivået med CV 10 % for AccuTnI assay (Beckman Coulter) på 0,03 µg/l, for Architect ctni assay (Abbot) 0,03 µg/l og for ctnt assay (Roche) på 0,032 µg/l. Poenget er at troponin T bestemmelser ikke er nødvendigvis mer presise og spesifikke enn flere troponin I assay. I et arbeid var det samme økning av troponin ved nyresvikt med de to anførte troponin I assay (Beckman Coulter og Abbot) som med troponin T (3). Men problemet er fortsatt at man har forskjellige cut-off verdier ved de tallrike troponin I assay. I den norske spørreundersøkelsen fra juli 2006 brukte 29 av 42 norske sykehus troponin T og majoriteten (22/29) hadde en cut-off verdi på 0,10 µg/l. De resterende hadde krøpet ned til mellom 0,02 og 0,04 µg/l. (figur 2) Bruken av troponin I blant 13 norske sykehus var basert

7 Figur 2. Cut-off verdier for infarktdiagnosen ved 29 norske sykehus som brukte troponin T, pr. juli 2006 Figur 3. Cut-off verdier for troponin I ved 13 norske sykehus som bruker i alt 6 forskjellige essays, fra juli 2006 på i alt 6 forskjellige assay og cut-off verdiene varierte mellom0.04 og 1.5 µg/l (figur 3). Dette understreker de problemer som stadig eksisterer med bruk av tallrike forskjellige troponin I assay. Selv om en forhøyet troponinverdi indikerer myokardnekrose, sier den ikke noe om mekanismen. Uten ledsagende ischemiske symptomer bør man derfor straks vurdere andre årsaker til myokardnekrose (tabell 2). I de nye retningslinjer anføres at infarktdiagnosen henger på at man fanger opp en økning og/eller reduksjon av troponinnivået, med referanse til AS Jaffe (6). I den anledning anbefales å ta blodprøve ved første kontakt og 6-9 timer senere. Enkelte pasienter kan trenge enda en prøve etter timer dersom de to foregående prøver er negative og den kliniske mistanke er høy. Det er nok at en enkelt prøve er forhøyet for å etablere diagnosen. Men påvisning av såkalt rise and fall er nødvendig for å skille ut pasienter med akutt hjerteinfarkt fra de med f. eks. kronisk nyresvikt (tabell 2). Et slikt mønster er ikke påkrevet i tilfelle pasienten kommer senere enn 24 timer etter debut av ischemiske symptomer forenlig med hjerteinfarkt. Troponinnivået er forhøyet i 7-14 dager etter infarktdebut (figur 4). Tabell 2: Troponinøkning uten åpenbar ischemisk hjertesykdom (4,5) Kardial kontusjon, inkludert ablasjon, pacing, elektrokonvertering eller biopsi Hjertesvikt akutt eller kronisk Aortadisseksjon, aortaklaffefeil eller hypertrofisk kardiomyopati Tachy- eller bradykardier Apical ballooning syndrome Rhabdomyolyse med hjerteskade Lungeemboli, alvorlig pulmonal hypertensjon Nyresvikt Akutt nevrologisk sykdom Infiltrative sykdommer (amyloidose, hemokromatose, sarkoidose eller sklerodermi) Betennelsessykdommer (myokarditt, eller myokardaffeksjon ved perikarditt eller endokarditt) Kardiale toksiner (adriamycin, 5-fluoruracil, herceptin, slangegifter) Alvorlig syke pasienter, spesielt ved repirasjonssvikt eller sepsis Brannskader, spesielt ved affeksjon av > 30 % av kroppsoverflaten Figur 4. Skjematisk fremstilling av tidsaspektet for de biokjemiske markørers frigjøring i plasma etter myokardskade (fra A.S. Jaffe, L. Babuin, F.S. Aplle JACC 2006; 48: 1-11) Rollen til CKMB og CK Har man ikke troponin assay tilgjengelige, er CKMB det beste alternativ (målt med masseassay). Også her anbefales en grense på > 99 % percentilen som beslutningsnivå for diagnosen. Prøvene skal tas ved innkomst og etter 6-9 timer for å påvise rise and/or fall for å stille diagnosen. Enkelte pasienter med 2 negative verdier kan trenge en 3. prøve etter timer hvis klinikken tilsier en stor sjanse for at det likevel kan foreligge et infarkt

8 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 CK målinger anbefales nå ikke, pga den store forekomst i skjelettmuskulatur Diagnose av residivinfarkt Hittil har man anbefalt CKMB for å diagnostisere residivinfarkt. Men i henhold til nye data kan troponinverdier gi lignende informasjon (7). Hos pasienter med klinisk mistanke om residivinfarkt, bør man ta en blodprøve så snart som mulig, og så 3-6 timer senere. Diagnosen kan da stilles dersom det er en økning av troponinkonstrasjonen på 20 % i den andre prøven sammenlignet med den første. En forutsetning er også at denne verdi overgår cut-off verdien for infarkt. 1.3 Akutt koronarsyndrom klassifisering De nye kriterier for infarktdiagnosen vil trolig ikke rokke ved den tradisjonelle klassifisering av det akutte koronarsyndrom 1. Ustabil angina pectoris (UAP): Klinikk, ST-depresjon eller T-negativisering, uten markørstigning 2. Non-ST elevasjons myokardinfarkt (NSTEMI): Klinikk, ST-depresjoner eller T-negativisering og markørstigning, evt. normalt EKG. Utvikler seg til non-q infarkt 3. ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI): Klinikk, ST-elevasjoner og markørstigning. Kan utvikle seg til Q-infarkt Prehospital infarktdiagnostikk Diagnosen baseres på kombinasjonen av kliniske symptomer og EKG. Ved klinisk mistanke om infarkt tar ambulansepersonell EKG som umiddelbart fakses eller sendes via til nærmeste koronare overvåkningsavdeling eller PCI enhet, hvor ansvarlig lege tolker det. Tilbakemelding m.h. på evt. trombolytisk behandling eller primær PCI gis umiddelbart. Dersom klinikken er forenlig med et infarkt og EKG viser signifikante ST-elevasjoner eller formodet nytt venstre grenblokk, kan behandlingen gjennomføres forutsatt fravær av kontraindikasjoner. Ved øvrige ST-T forandringer får man verdifull informasjon på sykehuset slik at pasienten kan bli tatt hånd om så raskt og optimalt som mulig uten unødvendige forsinkelser i mottagelsen 1.4 Differensialdiagnoser ved infarktsuspekte symptomer Brystveggsmerter «Knivstikk»-lignende smerter som gjerne er respirasjonsavhengige og stillingsavhengige. Som regel finner man samtidig palpasjonsøm pectoralis/intercostal muskulatur. (Hos litt eldre kvinner finner man av og til Tietzes syndrom: Oppdrevne og svært ømme costo-sternalledd). Lungeemboli Smertene er oftest respirasjonsavhengige og lokalisert enten til høyre eller venstre i thorax. Som oftest er det ledsagende dyspnoe, av og til hemoptyse, og arteriell surstoffmetning er nedsatt samtidig med at CO 2 er nedsatt (hyperventilering). Ved hemodynamisk betydningsfull lungeemboli vil det alltid være økt venetrykk. Ikke sjelden debuterer en lungeemboli med en kortvarig synkope. I alvorlige tilfelle ser man halsvenestuvning, cyanose, sjokk. Lett troponinstigning er vanlig. Dissekerende aortaaneurysme Smertene er gjerne meget intense og stråler vanligvis ut til ryggen og kan være bevegelsesavhengige. Rtg thorax supplert med CT, evt transøsofageal ekkokardiografi vil være avgjørende for diagnosen. Hyperventilasjonssyndrom Smerter og uttalt dyspnoe med angst, kvelningsfornemmelse, prikninger i hender/ føtter, ofte fravær av kardial risikoprofil. ST-T forandringer kan provoseres under anfall. Arteriell syre-basestatus vil vise uttalt respiratorisk alkalose. Provokasjonstest gir ofte diagnosen. Men: Hyperventilasjonssyndrom kan utløse angina/infarkt. Pneumothorax Som oftest foreligger ensidige smerter med funn av hypersonor perkusjonslyd sammen med opphevet respirasjonslyd over den affiserte lunge. Rtg thorax vil avklare diagnosen. - -

9 Perikarditt Respirasjons- og stillingsavhengige smerter og auskultasjonsfunn er typisk. EKG kan vise ST-elevasjoner både i standard- og prekordialavledningene, evt. «low voltage» ved mye perikardvæske. Rtg. thorax kan vise kardiomegali, og ekkokardiografi kan bekrefte diagnosen / avklare alvorlighetsgraden. Akutte abdominallidelser Akutte sykdommer i øvre gastrointestinaltraktus, galleveier, pankreas og til og med appendix kan illudere infarktsymptomer. I tvilstilfelle bør kirurg, evt. gastroenterolog kontaktes. 1.5 Akutt dyspnoe Som regel vil akutt dyspnoe ved infarkt være ledsaget av brystsmerter, men ikke alltid. Særlig diabetikere kan ha «stumme» infarkter med varierende grader av dyspnoe som hovedsymptom. I slike tilfelle må man imidlertid være obs. på muligheter for lungeemboli, pneumothorax eller hyperventilasjonssyndrom. Akutt dyspnoe med astmatiske lungefysikalia kan også være kardialt betinget som f. eks. ved akutt venstre ventrikkelsvikt forårsaket av infarkt. 1.6 EKG forandringer ved infarkt EKG-forandringer ved akutt infarkt De viktigste EKG-forandringene er sammenfattet i tabell 3. Av og til er det bare tilstrekkelige forandringer i én avledning, men dette utelukker ikke akutt ischemi eller et infarkt i utvikling EKG forandringer ved gjennomgått infarkt Tabell 4 skisserer EKG forandringer ved tidligere infarkt, se også figur Grenblokk Nyoppstått venstre grenblokk sammen med klinikk bør gi mistanke om infarkt, og er prognostisk et dårlig tegn. Venstre grenblokk forkludrer ellers infarktdiagnosen på EKG (figur 6). Ved Tabell 3: EKG manifestasjoner av akutt myokardischemi (uten VV hypertrofi eller venstre grenblokk): ST-elevasjon ST-depresjon og T-forandinger Nyoppstått ST-elevasjon målt på J-punktet i to påfølgende avledninger* med cut-off nivå på: 0,2 mv hos menn eller 0,15 mv hos kvinner i avledningene V1-3 og/eller 0,1 mv i andre avledninger Ny horisontal eller nedadgående ST-depresjon 0,05 mv i 2 påfølgende avledninger og/eller T-inversjon i to påfølgende avledninger med predominant R-takk eller R/S ratio > 1 *Med to påfølgende avledninger menes avledningsgrupper, som anteriøre = V1-6; inferiøre = II, III, avf, eller apikale/ laterale = I, avl. Supplerende avledninger som V3R, V4R reflekter den frie vegg til høyre ventrikkel. Tabell 4: EKG forandringer ved tidligere infarkt 1. Hvilken som helst Q-takk i avledningene V2-V sek eller QS kompleks i V2 og V3 2. Q-takk 0,03 sek. og 0,1 mv dyp eller QS kompleks i avledningene I, II, avl, avf eller V4- V6 da i to påfølgende avledninger 3. R-takk 0,04 sek. i V1-V2 og R/S 1 med konkordant positiv T uten samtidig ledningsdefekt høyre grenblokk vil en markert Q i V1-V4 gi mistanke om fremre veggs infarkt (figur 7) Infarktlokalisasjon i EKG angiografiske assosiasjoner Infarktlokalisasjonen baseres på hvilke EKGavledninger som viser typiske infarktforandringer: Fremre vegg: V1-6 (figur 5, 8 og 9). Anteroseptalt: V1-3 Anterolateralt: V4-6, I, avl Utbredt i fremre vegg: V1-6, I, avl Circumflex infarkt /strikt posteriørt infarkt: «Speilvendt infarktmønster» i V1-2 med ST senkning og utvikling av R > S og høye, spisse T-takker (figur 10 og 11). Cx infarkt - -

10 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 Figur 5. Infarktutvikling: A) Akutt utbredt fremre veggs infarkt. B) Etter 4 timer - Q utvikling og R tap. C) Etter 24 timer - dyp T inversjon Slike avledninger bør tas rutinemessig ved alle NVI idet ca 50 % av alle med NVI kan ha affeksjon av høyre ventrikkel. Dette er spesielt viktig ved hypotensjon, evt. høyre ventrikkelsvikt uten holdepunkter for lungestuvning. Adekvat behandling er da liberalt intravenøst væsketilskudd og forsiktighet med nitroglyserin og diuretika. 1.8 Referanser 1. Consensus document. Myocardial infarction redefined A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; 21: James S, Flodin M, Johnston N, Lindahl B, Venge P. The antibody configurations of cardiac troponin I assays may determine their clinical performance. Clin Chem 2006; 52: Freda BJ, Wilson Tang H, Van Lente F, Peacock WF, Francis GS. Cardiac troponins in renal insufficiency. JACC 2002; 40: Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. J Am Coll Cardiol 2006, 48: French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart 2004, 90: Jaffe AS. Choosing troponin: how low can you go if you can see the rise? J Am Coll 2006; 48: Apple FS, Murakami MM. Cardiac troponin and creatine kinase MB monitoring during in-hospital myocardial reinfarction. Clin Chem 2006; 52: er STEMI, men kan EKG-messig se ut som NSTEMI. Nedre vegg: avf, III, evt. også i II (figur 12 og 13). Nedre lateralt: avf, III, (II), V5-6 Kombinert med nedreveggsinfarkt (NVI) opptrer forbigående ST-elevasjon > 0,1 mv i de høyresidige brystveggsavledningene (innen de første 24 timer), dvs. med prekordialavledningene registrert speilvendt på høyre side. Forandringene er mest uttalt i V4R

11 Figur 6. Venstre grenblokk ved Cx okklusjon Figur 7. Høyre grenblokk med FVI. Figur 8. EKG forandringer ved akutt fremreveggsinfarkt med resiproke forandringer i II-III og avf

12 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 Figur 9. Angiografi ved LAD okklusjon øverst, med bilde efter åpning av LAD nederst. Figur 11. Angiografi ved Cx infarkt. Øverst okklusjon av CX, nederst efter vellykket åpning med PCI. Figur 10. EKG funn ved akutt Cx infarkt. Innfelt er V1-V3 invertert for å vise at det i realiteten er et STEMI

13 Figur 12. Angiografi ved nedreveggsinfarkt. Øverst okklusjon av høyre koronararterie (RCA), nederst efter vellykket åpning med PCI. Figur 13. EKG ved akutt nedreveggsinfarkt (II, III, avf) med resiproke forandringer (V1-V2, I, avl)

14 2. kapittel: Behandling av ST-elevasjons infarkt (STEMI) 2.1 Generell behandling Øyeblikkelige tiltak / vurderinger - felles for STEMI og NSTEMI 1 Oksygentilførsel ca. 5 l/min på nesekateter. OBS. Forsiktighet ved kronisk obstruktiv lungelidelse 2 Acetylsalicylsyre 300 mg brusetablett. 3 Morfin 5-10 mg i.v. kan gjentas. Kartlegg hva som er gitt i ambulansen. 4 Nitroglyserininfusjon. Ved mistanke om infarkt bør infusjonen gis inntil situasjonen er avklart og pasienten er smertefri. 5 Beroligende: Diazepam 5-10 mg p.o. eller rektalt (evt. i.v.) ved angst / uro 6 Kvalme: Afipran 5-10 mg, kan evt. gjentas 7 Betablokker se eget avsnitt om oral behandling som sekundærprofylakse (kap ). Initial betablokker behandling intravenøst kan overveies ved morfinresistente smerter, hypertoni og/eller tachykardi forutsatt at pasienten ikke har hjertesvikt, AV blokk 2-3, hypotensjon eller sinusbradykardi (< 50). Dose: Metoprolol 5-15 mg i.v. Kan gjentas alt etter respons. NB: Kontroller elektrolytter (spesielt kalium ved arytmitendens) og følg arteriell surstoffmetning ved sviktproblematikk. Vær forsiktig med arterielle punksjoner og intramuskulære injeksjoner ved trombolytisk behandling. 2.2 Primær PCI Primær PCI (ved sykehus med eget invasivt laboratorium evt. transporttid < 90 minutter). Alle pasienter med STEMI inkludert true posterior (Cx-infarkt) og nyoppstått venstre grenblokk, <90 minutter transporttid til PCI-senter) skal tilbys primær PCI, forutsatt at det ikke er kontraindikasjoner, og at tiden fra symptomdebut til åpent kar blir < 12 timer. Det bør tilstrebes en dør-til-ballongtid på < 30 minutter. Alle med kontraindikasjoner til trombolyse og majoriteten med lang sykehistorie (>3 timer) er også kandidater for primær PCI. Ved on/off problematikk (tromber) kan man akseptere sykehistorie inntil 24 timer. Primær PCI ved: Kort avstand til PCI senter (<1 ½) times transport) Kontraindikasjoner mot trombolyse Kardiogent sjokk hos pasienter <75 år, med sjokk <18 timer. Anbefaling IA. Lang sykehistorie (ischemitid før diagnosen er satt, >3 timer). Anbefaling IB Spørsmålet om man skal overflytte en pasient for primær PCI blir et spørsmål om hvor raskt og sikkert man kan transportere pasienten. På papiret synes dette enkelt, men vår og andres erfaring har vist at vi har adskillig tidstap i denne prosessen, spesielt dersom pasienten ikke diagnostiseres prehospitalt. (Flere års erfaring tilsier dessverre at transporten og forberedelsen til denne oftest tar en halv til 1 time lengre enn forventet) Forbehandling Ved transporttid inntil 90 min. bør det gis ufraksjonert heparin i.v., 70 IU/kg eller 5000 IE men modifisert dose til eldre og spesielt kvinner (

15 HJERTEFORUM Suppl ; VOL 20 IU/kg). Vi har ikke bare gode erfaringer ved forbehandling med LMH subkutant uten intravenøs metningsdose siden disse pasientene ofte har dårlig perifer sirkulasjon. Effekten av denne behandlingen er ofte utilstrekkelig, og det er vanskelig å vurdere hva man skal gi i tillegg under PCI-prosedyren. Hovedregel for Clopidogrel for Helse Øst og RH er 600 mg. pr. os. GPIIb/IIIa prehospitalt brukes ikke i Norge ved transport, men resultatene av en randomisert studie kommer og vil kunne endre denne praksis Den invasive prosedyren Infarktrelatert arterie (IRA). Det er vanlig å fremstille den sannsynlig ikke infarktrelaterte arterien (IRA) først, for å ha kartlagt eventuelle alvorlige stenoser/gamle okklusjoner som har betydning for strategien videre. IRA lar seg som oftest greit identifisere, men det kan være vanskelig hos pasienter med flere okklusjoner og avansert koronarsykdom. I et materiale fra Ullevål med 100 fortløpende pasienter med STEMI hadde 55 % enkarsykdom og 45 % to- og trekarsykdom (1). Hos 95 % var PCI vellykket med godt angiografisk resultat. Som oftest nøyer man seg med å åpne IRA, men ved kardiogent sjokk og ved pågående smerter tiltross for vellykket åpning av IRA, er det også aktuelt å behandle øvrige alvorlige stenoser, dersom dette kan utføres med forholdsvis lav risiko. Heparin. Alle får ufraksjonert heparin under prosedyren dersom de ikke har fått LMH prehospitalt. Ved samtidig bruk av GPIIB/IIIAhemmer doseres heparin mer forsiktig (60-70 IE pr/kg) (se nedenfor). Ellers doseres Heparin 100 IE/kg, evt. frem til en activated clotting time (ACT) på s. Trombe. I Ullevålsmaterialet på 100 pasienter (1) hadde 69 % angiografisk synlig trombe eller sterk mistanke til dette. Ofte gis da GPIIB/IIIA-hemmeren abciximab (ReoPro) i tillegg til PCI-prosedyren. (Anbefaling IIA i Europeiske guide-lines). Effekten av de andre GPIIB/IIIA-hemmerne er ikke undersøkt ved STEMI. Dårlig run-off til periferien som tegn på mikroembolisering er en annen viktig indikasjon for GpIIb/IIIA-hemmer. Da er det viktig å justere heparindosen med kontroll av ACT-verdier optimalt til mellom 250 og 300 s for å forebygge blødning. Dersom det foreligger kontraindikasjon mot trombolyse, er det også relative kontraindikasjoner mot GPIIB/ IIIA-hemmere, og man bør derfor være noe tilbakeholdne med disse medikamentene i denne situasjonen. Tekniske poenger. Som omtalt ovenfor fremstilles ofte tromber angiografisk i den IRA. Betydningen av disse for patogenesen er vel dokumentert. Det har vært flere randomiserte studier som har forsøkt å dokumentere nytten av forskjellige spesialutviklede trombeekstraksjonssystemer og beskyttelsessystemer, men disse har ikke kunnet demonstrere bedre effekt på endepunktet infarktstørrelse sammenlignet med bruk av ballong alene. En mulig årsak til dette kan være at disse systemene tar tid å sette inn i tillegg til å være grovkalibrete. På RH har vi i et par år hatt nytte av et enkelt manuelt aspirasjonskateterprinsipp som er like enkelt å bruke som en PCI-ballong, og effekten er meget tilfredsstillende mht bedret flow og aspirert materiale (figur 14). Det gjenstår å dokumentere effekten på infarktstørrelse og overlevelse i større materialer. Figur 14. Trombemasser aspirert fra hø koronar hos en kvinne med akutt nedreveggsinfarkt. De to øverste bildene representerer første aspirat og de to nederste annen gangs aspirasjon.

16 Figur 15. Plasssering av stent. A: Stent og ballong føres inn. B: Ballongen og stenten blåses opp. C: Ferdig resultat. (Ill. fra Guidant). Stent. I praksis vil de aller fleste få implantert en stent. Ved Ullevål fikk 92 % stent i 2001 (1) og i DANAMI-II studien (2) fikk 93 % stent. Medikamentavgivende stenter brukes i økende grad også ved STEMI, men langtidsdokumentasjonen av gevinst til fordel for dette valget er foreløpig mangelfull. Disse stentene krever god ekspansjon og minimum 9 måneders etterbehandling med Clopidogrel pga. langsommere endoteldekning enn med vanlige stenter. I den anledning er det nylig kommet et såkalt joint statement fra USA, hvor det anbefales 12 måneders kombinert platehemming etter implantasjon av slike stenter (Circulation 2007;115:&NA;) Clopidogrel. Siden nesten alle får stent, får de fleste også Clopidogrel. Det varier noe på hvilket tidspunkt, men trenden er at dette gis tidligere enn før, og gjerne før pasienten når det invasive senter. Startdosen er da 600 mg etterfulgt av 75 mg x Kombinert strategi ( fascilitert ) Behandlingen er omstridt og ikke anbefalt i de europeiske retningslinjene fra 2005 (3-5) Hypotesen har hittil vært at dette kan bidra til at man kjøper seg tid, og hos noen kan få etablert en viss gjennomblødning av den infarktrelaterte arterien som er nok til at infarktutviklingen bremses. De medikamenter det her er snakk om er i første rekke tillegg av trombolytika til heparin og platehemmere Det har blant mange kardiologer vært stor optimisme mhp. denne form for behandling. Men ASSENT-IV studien, som undersøkte effekten av Metalyse gitt til STEMI-pasienter med sykehistorie opp til 6 timer (6) ble stoppet våren 2005 fordi 30 dagers mortaliteten var 6 % i kombinert behandlingsgruppe (trombolyse + PCI) versus drøyt 3 % ved primær PCI. Man planlegger en ny studie med inklusjon av pasienter prehospitalt med sykehistorie på <3 timer Etterbehandling Forebygge reokklusjon. Antitrombotisk behandling umiddelbart etter PCI er viktig. Reokklusjonsraten er lav og ligger på fra 1-2 %. Hos de som reokkluderer er det ofte disseksjon som ikke er fullstendig dekket og/eller ikke fullt ut ekspandert stent. De fleste klarer seg med: A. Albyl E 75 mg x 1. B. Clopidogrel 75 mg x 1. Bruken av og lengden av behandling med heparin er omdiskutert. De fleste synes å ha forlatt bruk av UFH og mange sentra sløyfer heparin helt. Forekomst av tromber og åpenbar mikroembolisering styrker indikasjonen. ASA gis på ubstemt tid og de fleste anbefaler varigheten av Clopidogrelbehandlingen etter STEMI også i 9 mndr. Man har altså ekstrapolert PCI-CURE resultatene dithen at pasienter behandlet med PCI for STEMI også får 9 mnd etterbehandling med clopidogrel 75 mg. GpIIb/ IIIa gitt før og under prosedyrene avsluttes 12 timer etter. Tradisjonell postinfarktbehandling ellers (kapittel 5)

17 HJERTEFORUM Suppl ; VOL Reperfusjonsbehandling ved sykehus uten eget invasivt laboratorium og hvor transporttiden til nærmeste invasive senter er maksimalt 90 min. Behandlingsalgoritmen for reperfusjonsbehandling av STEMI i Vestfold med en transporttid på minutter til nærmeste invasive senter, figur 15. Figur 16. Behandlingsalgoritmen for reperfusjonsbehandling av STEMI i Vestfold Direkte transport til nærmeste invasive senter med ambulanse Etter telefonkontakt med AMK-sentralen og infarktmistanken er tilstede, sendes ambulansen ut med to utdannede ambulansepersoner (ikke nødvendigvis spesialsykepleier eller lege). EKG tas umiddelbart og overføres elektronisk til vakthavende lege eller kardiolog ved et av de to sykehusene (Larvik/Tønsberg). Dersom det viser klare ST-elevasjoner, mistenkt circumflexinfarkt eller formodet nytilkommet venstre grenblokk, oppfattes tilstanden som et behandlingstrengende STEMI. Er symptomtiden 3-12 timer, får ambulansepersonene instruks om umiddelbart å transportere pasienten til Rikshospitalet. Hvis det ikke er livstruende komplikasjoner som krever lege eller spesialutdannet sykepleier, så kaster ikke bort tid på å dra innom det lokale sykehuset. Følgende forbehandling gis umiddelbart etter at avgjørelsen er tatt: Morfin, surstoff ASA 300 mg po. (tygges) Clopidogrel 600 mg po. Ufraksjonert heparin 70 IU/kg. i.v. (redusert dose kvinner, særlig > 75 år)** Legen som har tolket EKG og sjekket anamnese / klinikk med ambulansepersonene ringer så til Rikshospitalet og melder pasienten. Er det ikke ledig kapasitet der, kontaktes Ullevål Universitetssykehus og ambulansen dirigeres dit dersom de har kapasitet. Selv om vi har satt en grense på < 90 minutters (høyre side i figuren) transporttid for primær PC i Vestfold, er det ikke noen slik grense i algoritmen fra de nye ESC retningslinjer (4). Der anføres det kun at bare ved en betydelig forsinkelse for å få utført PCI (2-3 timer), skal man overveie trombolytisk behandling ved symptomtid 3-12 timer. I praksis betyr dette at de enkelte sykehus må sette opp sin behandlingsalgoritme med tidsbegrensing for transporttid ut fra geografiske forhold og i konsensus med nærmeste invasive senter Direkte transport fra Sykehus I ca. 50 % av tilfellene har vi erfart at pasienter med reperfusjonstrengende behandling for STEMI kommer direkte til et av sykehusene i Vestfold (7). I så fall skal det tas EKG som tolkes av lege / kardiolog så snart som mulig. Er det tegn på STEMI og symptomtiden er 3-12 timer, skal pasienten umiddelbart få ambulansetransport til Rikshospitalet. Forbehandlingen er den samme, og rutinemessig utstyres ikke ambulansene med ledsagende spesialsykepleier eller lege. Ved kompliserende tilstander som ustabile arytmier og svikt / sjokk vil lege / sykepleier rekrutteres etter individuell vurdering.

18 2.3.3 Transportproblemer Ut fra de erfaringer som er gjort i en rekke studier er insidensen av alvorlige problemer under ambulansetransporten i størrelsesorden 1 %. (3). Derfor var det konsensus både på ESC møtet (3) og ut fra erfaringene i DANAMI II (2, HR Andersen, personlig meddelelse) at man klarer seg med to utdannede ambulansepersoner ved rutinemessig transport av STEMI pasienter for primær PCI. Ambulansene er utstyrt med automatiske defibrillatorer. Utdannelsen av ambulansepersonellet er nå langt bedre enn for 10 år siden, men må være kvalitetssikret ved organisert opplæring i regi av anestesiolog / kardiolog. relative TIA-attakk innen de siste 6 mnd. Antikoagulasjonsbehandling Graviditet eller innen 1 uke etter fødsel Nylig utførte intramuskulære eller arterielle punksjoner - bruk skjønn Traumatisk resuscitasjon Refraktær hypertoni (systolisk blodtrykk > 180 mmhg) Avansert leversykdom Bakteriell endokarditt Aktiv ulcuslidelse 2.4 Trombolyse Betydningen av trombolyse er nå kommet mer i bakgrunnen. Men eksisterende retningslinjer (3,4) fastholder at ved kort symptomtid (< 3 timer) kombinert med lang transporttid for PCI (> 90 min), er det like effektivt som å transportere pasienten til PCI. Men det må presiseres at dersom pasienten har kontraindikasjoner mot trombolyse, skal man transportere vedkommende umiddelbart til PCI, forutsatt symptomtid < 12 timer (ved on/off problematikk evt. 24 timer) Forutsetning for trombolyse Ischemiske symptomer < 3 timer før behandling og ST elevasjon eller formodet nytilkommet venstre grenblokk i EKG Kontraindikasjoner (fra ESC guidelines 2003 (8)) absolutte Tidligere hemorragisk hjerneslag eller hjerneslag av ukjent etiologi Ischemisk hjerneslag siste 6 mnd. Sykdom i det sentrale nervesystem eller neoplasmer Større skader / kirurgi / hodeskader siste 3 uker Gastrointestinal blødning innen den siste mnd. Kjent blødningsforstyrrelse Dissekerende aortaaneurysme Praktisk gjennomføring av trombolytisk behandling Praktisk gjennomføring av trombolytisk behandling med kombinasjonen Metalyse og Klexane / ufraksjonert heparin gjelder også ved prehospital trombolyse. Streptokinase gir betydelig økt blødningsrisiko i forhold til mer moderne trombolytika og bør av den grunn unngås brukt. Adjuvant behandling Bruk 2 venekanyler helst en i hver arm. Den ene venekanylen brukes til trombolytisk behandling, den andre til å gi øvrig i.v. medikasjon / infusjon. Dette gjøres for å unngå stikk etter at trombolyse er gitt Gi ASA po. 300 mg initialt og senere 75 mg dgl. Gi Plavix 300 mg po. og senere 75 mg dgl Til pasienter < 75 år: Bruk Klexane hetteglass med 3 ml: Konsentrasjon 100 mg/ml. Trekk opp 0,3 ml = 30 mg Klexane 100 mg/ml fra hetteglasset. Injiser 0,3 ml Klexane gjennom 3-veis kranen. Åpne 3-veiskranen og skyll gjennom med Ringeracetat eller NaCl. Neste dose Klexane, som skal gis subkutant, settes først etter i.v. tilførsel av Metalyse Til pasienter > 75 år: Pga blødningsfare med en fiksert dose Klexane, anbefales vektjustert ufraksjoner heparin, kfr. doseringsskjema, til høyre.

19 Metalyse i.v. (se doseringsskjema) Metalyse leveres i et hetteglass med tørrstoff sammen med en sprøyte med sterilt vann. Monter den ferdig opptrukne sprøyten til hetteglasset med tørrstoff og skru fast sprøyten (luer lock). Skyv så sprøyten inn mot hetteglasset til det kommer et klikk (dermed skyves et stempel med en spiss inn i hetteglasset). Injiser alt sterilt vann inn i hetteglasset. Ikke rist, men vend forsiktig glasset frem og tilbake til alt tørrstoff er løst opp. Trekk opp den vektjusterte mengden av Metalyse. Det er en vektangivelse på selve sprøyten. Det skal helst ikke skumme. Hvis pasienten ikke kjenner sin vekt, estimeres den i 10-kg. Grupper. Steng infusjon med Ringer / NaCl med treveiskranen og injiser Metalyse i løpet av 5-10 sekunder. Åpne treveiskranen igjen og skyll igjennom. Klexane subcutan (s.c.) injeksjon Denne kan gis ca. 5 minutter etter i.v. injeksjon av Klexane / ufraksjonert heparin. Dose: 1 mg / kg kroppsvekt (maks 100 mg). Ved prehospital trombolyse og kort vei (< 1 time) kan man avvente med den s.c. injeksjon til ankomst i sykehus av rent praktiske hensyn. Senere dosering: 1 mg/kg hver 12. Time. De to første subkutane doser skal ikke være på mer enn 100 mg. Varighet av Klexanebehandlingen: Til utskrivelse, til evt. revaskularisering, men maksimalt 7 dager. HJERTEFORUM Suppl ; VOL Rescue PCI Ved manglende effekt av trombolyse etter minutter (anbefaling IIC) og hos pasienter med kardiogent sjokk <75 år og <18 timer etter utviklet sjokk. Anbefaling IB. Rescue-PCI er definert som PCI i en koronararterie som forblir lukket til tross for trombolytisk behandling. Klinisk arter dette seg som persisterende brystsmerter eller manglende tilbakegang av ST-elevasjoner minutter etter start av trombolytisk behandling. Imidlertid er dokumentasjonen mangelfull ved ordinære STEMI. Anbefalingene er IB ved kardiogent sjokk, men bare IIC ved ordinært STEMI og manglende reperfusjon. Rescue PCI bør trolig gjennomføres så fort som mulig innen 12 timer etter mislykket trombolyse (4). Rescue PCI ved: Doseringsskjema Trombolyse Antikoagulasjon Vekt Under 75 år 75 år og over Metalyse Klexane Ufraksjonert Heparin 30 til 39, IE 0,4 ml 40 til 49,9 30 mg 6 ml 2500 IE 0,5 ml 50 til 59, IE 0,6 ml 60 til 69,9 35 mg 7 ml 30 mg 3500 IE 0,7 ml 70 til 79,9 40 mg 8 ml 80 til 89,9 45 mg 9 ml 4000 IE 0,8 ml 90 og mer 50 mg 10 ml Kardiogent sjokk, hjertesvikt/hypotensjon (IB) <50 % ST-resolusjon og/eller fortsatt smerter etter min (IIC) Alvorlige ventrikulære arytmier (VT/VF) I en nylig publisert stor engelsk studie (9) hadde man brukt som EKG kriterium en tilbakegang på minst 50 % av ST-elevasjonen i den avledning der den var mest uttalt i akuttfasen. Der vurderte man EKG etter 90 minutter. Man sammenlignet effekten av rescue-pci med konservativ behandling og gjentatt trombolyse på det primære endepunkt død, reinfarkt, hjerneslag eller alvorlig hjertesvikt etter 6 mnd. Hazard ratio for rescue-pci vs. gjentatt trombolyse var på 0,43 (95 % konfidensintervall (KI) 0,27 0,72) og vs. konservativ behandling på 0,47 (95 % Ki 0,28 0,79). Således ble risikoen halvert. Gjentatt trombolyse har altså ingen plass, gir bare øket blødningsfare. Det er nå etablert praksis i Norge å sende slike pasienter til rescue-pci etter minutters observasjonstid

20 Forbehandling ved rescue-pci Siden disse pasientene har fått både ASA, Plavix og heparin i en eller annen form i tillegg til Metalyse, er ytterligere antitrombotisk forbehandling ikke nødvendig eller tilrådelig. 2.6 Koronarutredning etter vellykket trombolyse Prognostisk PCI anbefaling IA PCI innen timer etter vellykket trombolyse. På det europeiske møtet i juni 05 (3) var det bred enighet om at alle som hadde fått utført trombolyse og hvor rescue-pci ikke ble funnet indisert, burde bli henvist til koronar angiografi på liberale kriterier innen timer. I de siste Europeiske retningslinjer for PCI (4) anføres at en rekke studier har vist at reinfarkt er achilleshelen til trombolyse. Anbefalingen om rutinemessig henvisning til angiografi og PCI hos pasienter med vellykket trombolytisk behandling er IA (4). Derfor skal ikke trombolyse anses for å være den endelige reperfusjonsbehandling av STEMI, selv om det hele ser bra ut dagen etter. Nye smerter kombinert med EKG-forandringer indiserer umiddelbar overflytning til ø. hjelp invasiv behandling. 2.7 Videre utredning hos pasienter med gjennomgått og etablert transmuralt infarkt. GRACE-registeret viste at omtrent en tredjedel av pasientene får av en eller annen grunn ikke tidlig revaskulariserende behandling, i mange tilfeller pga for sen ankomst til sykehuset (10). Etter Danami I studien (11) har man anbefalt invasiv utredning og behandling, enten med PCI eller CABG dersom mulig, hos de pasienter som har positivt AKG eller angina pectoris. Det har vært en holdning blant de fleste intervensjonskardiologer at man også bør åpne en infarktrelatert koronararterie selv sent i forløpet. Man har ment at dette er av stor nytte for å bedre remodelleringen, stabilisere den elektrisk aktivitet og være en potensiell kilde for kollateraldannelse til en fremtidig koronarokklusjon i et nabogebet. Inntil det siste har det imidlertid manglet randomiserte studier som kunne bekrefte dette. I OAT-studien (12) randomiserte man over to tusen pasienter med okkludert infarktrelatert arterie til optimal medisinsk behandling eller PCI i tillegg. Pasienter med hemodynamisk eller elektrisk instabilitet, angina og/eller positiv AKG ble ekskludert, likeledes ble pasienter som etter angiografi viste seg å ha hovedstammestenose eller 3-kar-sykdom, ikke randomisert. Det primære endepunktet var sum av død, reinfarkt og utvikling av alvorlig hjertesvikt. Etter 3 års oppfølging kunne man ikke se noen gunstig effekt av denne behandlingen. Hvis noe, så man heller en trend i økt reinfarkt i behandlingsgruppen (p=0,08). Per i dag må man følgelig konkludere med at det ikke er indikasjon å rekanalisere en okkludert infarktrelatert arterie 3 dager eller mer etter infarktet med mindre klinikken tilsier en slik behandling. Disse pasientene skal følgelig behandles intenst medisinsk (jfr. kapittel 5) og evalueres med AKG eller andre relevante stresstester før evt. invasiv undersøkelse. 2.8 Referanser 1. Kløw NE, Bendz B, Eritsland J et al. Angiografiske resultater av primær angioplastikk ved akutt hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121: Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: Bassand J-P, Danchin N, Filippatos G, et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: Silber S, Albertsson P, Avil FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005; Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA 2005; 293: Assessment of the Safety and Efficacy of a new Treatment Strategy with Percutaneous Coronary

1. Kapittel: Infarktdiagnostikk

1. Kapittel: Infarktdiagnostikk 1. Kapittel: Infarktdiagnostikk 1.1 Nye infarkt definisjoner Kriteriene fra European Society of Cardiology / American College of Cardiology (1) blir nå en saga blott. I 2004 ble det opprettet en komité

Detaljer

Diagnose ved akutt hjerteinfarkt. Jørund Langørgen 26. november 2014

Diagnose ved akutt hjerteinfarkt. Jørund Langørgen 26. november 2014 Diagnose ved akutt hjerteinfarkt Jørund Langørgen 26. november 2014 1 Oversikt 1. Universal definisjon hjerteinfarkt 2012 2. AMI eller ikke 3. Type 2 4. Koding 5. Konklusjon AMI = Akutt myokard infarkt

Detaljer

Hjerteinfarkt med ST-elevasjon

Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 6/10-15 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1 Nomenklatur STEMI NSTEMI 2 Data fra Norsk hjerteinfarktregister

Detaljer

ACS: Platehemmende behandling Implementering av nye retningslinjer

ACS: Platehemmende behandling Implementering av nye retningslinjer ACS: Platehemmende behandling Implementering av nye retningslinjer Jan Eritsland og Bjørn Bendz OUS NSTE-ACS: Eur Heart J 2011;32:2999-3054 Akutt koronarsyndrom STEMI: Umiddelbar revaskularisering NSTE-ACS:

Detaljer

Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital

Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital v/ Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital/ ISB, NTNU Trondheim Advocatus Diaboli Viktig embede hos paven Etablert

Detaljer

Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital

Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital Marevan etter akutt koronarsyndrom- Waris II St. Olavs Hospital v/ Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital/ ISB, NTNU Trondheim Advocatus Diaboli Viktig embede hos paven Etablert

Detaljer

Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten

Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten Analyse av troponin T, NT-proBNP og D-dimer Større trygghet rundt diagnostikk av hjerte- og karlidelser i primærhelsetjenesten Viktig diagnostisk supplement i primærhelsetjenesten Bruk av troponin T,

Detaljer

Brystsmerte og dyspné PER OLAV SKAARET LIS INDREMEDISIN/KARDIOLOGI/ANESTESI

Brystsmerte og dyspné PER OLAV SKAARET LIS INDREMEDISIN/KARDIOLOGI/ANESTESI Brystsmerte og dyspné PER OLAV SKAARET LIS INDREMEDISIN/KARDIOLOGI/ANESTESI Dødsårsaker i Norge Nedgang av totale antallet med kardiovaskulær død og /100 000. 29,6% av alle dødsfall i Norge. Hjertet Coronar

Detaljer

Stabil angina pectoris

Stabil angina pectoris Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 5/10-15 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1 Angina pectoris - Trangt

Detaljer

Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital

Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ustabil AP/ NSTEMI Klinisk syndrom som nesten alltid er forårsaket av aterosklerotisk

Detaljer

Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling. Ustabil AP/ NSTEMI. ACS/ akutt koronar syndrom

Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling. Ustabil AP/ NSTEMI. ACS/ akutt koronar syndrom Akutt Koronar syndrom Nye retningslinjer og behandling Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ustabil AP/ NSTEMI Klinisk syndrom som nesten alltid er forårsaket av aterosklerotisk

Detaljer

Utredning av pasienter med diabetes for koronar ischemi Når, hvordan og hvilken behandling

Utredning av pasienter med diabetes for koronar ischemi Når, hvordan og hvilken behandling Utredning av pasienter med diabetes for koronar ischemi Når, hvordan og hvilken behandling Ketil Lunde Overlege, PhD Kardiologisk avdeling OUS Rikshospitalet Bakgrunn 53 millioner europeere med DIA i 2011

Detaljer

Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012

Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012 Geronto-kardiologi eller Kardiologi hos eldre ( 65) Peter Scott Munk Overlege, PhD Kardiologisk seksjon 2012 1 Befolkningsutvikling SUS 2 Befolkningsutvikling SUS Demografi hvor stor og aktuelt er utfordringen?

Detaljer

Behandling av akutt hjerteinfarkt

Behandling av akutt hjerteinfarkt Obligatorisk oppgave Det medisinske embetsstudium Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Behandling av akutt hjerteinfarkt Trombolyse versus PCI Harald Grut harald.grut@studmed.uio.no Veileder Prof.

Detaljer

Analyse av hjertemarkører på 1-2-3. Troponin T, NT-proBNP og D-dimer. Test early. Treat right. Save lives.

Analyse av hjertemarkører på 1-2-3. Troponin T, NT-proBNP og D-dimer. Test early. Treat right. Save lives. Analyse av hjertemarkører på 1-2-3 Troponin T, NT-proBNP og D-dimer Test early. Treat right. Save lives. cobas h 232 Resultater på 8-12 minutter Svært enkel prosedyre Pålitelige resultater med god korrelasjon

Detaljer

Nordlandspasienten. Kardiologiske problemstillinger KTL10.02.2010

Nordlandspasienten. Kardiologiske problemstillinger KTL10.02.2010 Nordlandspasienten Kardiologiske problemstillinger Forekomst, diagnostikk og behandling av atrieflimmer Forekomst Diagnostiske muligheter Rytmekontroll vs frekvenskontroll Antikoagulasjon? Matteus kap.7,

Detaljer

Retningslinjer for diagnosekoding ved PCI-behandling av akutt og kronisk koronarsykdom. 1 Faser i utredning og behandling

Retningslinjer for diagnosekoding ved PCI-behandling av akutt og kronisk koronarsykdom. 1 Faser i utredning og behandling Retningslinjer for diagnosekoding ved PCI-behandling av akutt og kronisk koronarsykdom Forfatter: Dato: Glen Thorsen 12. juli 2006 Disse retningslinjene er utarbeidet etter oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet

Detaljer

Det akutte hjertet på legevakten

Det akutte hjertet på legevakten Det akutte hjertet på legevakten Stein Ørn Overlege PhD Kardiologisk avdeling SUS 1 På legevakten: 33 år gammel mann Hypertensjon, astma kaldsvett og kvalm Ca. 1 time med klemmende brystsmerter BT 205/148

Detaljer

Hva skal registreres i Nasjonalt Hjerteinfarktregister. Forslag fra prosjektgruppen.

Hva skal registreres i Nasjonalt Hjerteinfarktregister. Forslag fra prosjektgruppen. Hva skal registreres i Nasjonalt Hjerteinfarktregister. Forslag fra prosjektgruppen. August 2001 Frederic Kontny Ottar Nygård Torstein Hole Johan Sandvik Vernon Bonarjee Harald Brunvand Gisle Frøland Morten

Detaljer

Selskap (14) og senere av det regionale kardiologiutvalget

Selskap (14) og senere av det regionale kardiologiutvalget Originalartikkel Følges retningslinjene for behandling av hjerteinfarkt? 412 6 BAKGRUNN Nye retningslinjer anbefaler tidlig invasiv utredning og behandling av de fleste pasienter med akutt hjerteinfarkt

Detaljer

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI.

Styresak. Studier viser også at samlet forekomst av død, reinfarkt og slag i akuttfasen blir halvert ved primær PCI. Styresak Går til: Styremedlemmer Selskap: Helse Vest RHF Styremøte: 5. november 2003 Styresak nr: 102/03 B Dato skrevet: 29.10.2003 Saksbehandler: Gjertrud Jacobsen Vedrørende: PCI-behandling i Helse Vest

Detaljer

Vurdering av global VV-funksjon etter hjerteinfarkt

Vurdering av global VV-funksjon etter hjerteinfarkt Vurdering av global VV-funksjon etter hjerteinfarkt -resultater fra NORDISTEMI Nisha, Sigrun Halvorsen, Pavel Hoffmann, Carl Müller, Ellen Bøhmer, Sverre E. Kjeldsen, Reidar Bjørnerheim Oslo Universitetssykehus,

Detaljer

PREHOSPITAL TROMBOLYSEBEHANDLING

PREHOSPITAL TROMBOLYSEBEHANDLING PREHOSPITAL TROMBOLYSEBEHANDLING ET MATERIALE FRA SALTEN-REGIONEN FRA 2005 TIL 2006 5-årsoppgave, Stadium IV Medisinstudiet ved Universitetet i Tromsø Stud. Med. Renee Beate Alstad Veileder: Anders Hovland,

Detaljer

Bedre behandling og arbeidsflyt

Bedre behandling og arbeidsflyt Bedre behandling og arbeidsflyt Wasim Zahid Oslo universitetssykehus Et pasienteksempel 49 år gammel mann Lett overvektig Røyker Bruker medisiner for høyt blodtrykk Brystsmerter til og fra de siste ukene

Detaljer

Slagbehandling Sørlandet Sykehus Kristiansand. BEST nettverksmøte nov. 2014 Arnstein Tveiten Overlege PhD, nevrologisk avd. SSK

Slagbehandling Sørlandet Sykehus Kristiansand. BEST nettverksmøte nov. 2014 Arnstein Tveiten Overlege PhD, nevrologisk avd. SSK Slagbehandling Sørlandet Sykehus Kristiansand BEST nettverksmøte nov. 2014 Arnstein Tveiten Overlege PhD, nevrologisk avd. SSK Dette skal jeg snakke om: Kort om slag Trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt

Detaljer

NT-proBNP/BNP highlights

NT-proBNP/BNP highlights NT-proBNP/BNP highlights B-type natriuretisk peptid (BNP) og det N-terminale (NT) fragmentet av prohormonet til BNP er viktige hjertesviktmarkører. Peptidhormoner. Brukes for å bekrefte eller avkrefte

Detaljer

Praktiske erfaringer med bruk av antidot mot Pradaxa i RE-VERSE AD studien. Kristoffer Andresen LIS indremedisin Drammen sykehus

Praktiske erfaringer med bruk av antidot mot Pradaxa i RE-VERSE AD studien. Kristoffer Andresen LIS indremedisin Drammen sykehus Praktiske erfaringer med bruk av antidot mot Pradaxa i RE-VERSE AD studien Kristoffer Andresen LIS indremedisin Drammen sykehus Generelt 4 pasienter inkludert ved Drammen sykehus Alle pasientene hadde

Detaljer

Kvinners erfaringer med å rammes av TTC. Rønnaug Moen Dahlviken Kardiologisk overvåkning OUS Rikshospitalet

Kvinners erfaringer med å rammes av TTC. Rønnaug Moen Dahlviken Kardiologisk overvåkning OUS Rikshospitalet Kvinners erfaringer med å rammes av TTC Rønnaug Moen Dahlviken Kardiologisk overvåkning OUS Rikshospitalet Bakgrunn Sykdomsbilde Forveksles med hjerteinfarkt Brystsmerter og dyspnè Syncope, kardiogent

Detaljer

ICD- behandling. Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF

ICD- behandling. Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF ICD- behandling Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF ICD Implantable cardioverter- defibrillator Hjertestarter De første implantasjonene skjedde på slufen av 70- tallet Elektrodene ble sydd

Detaljer

Atrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling

Atrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling Atrieflimmer - Nye retningslinjer for antitrombotisk behandling Arnljot Tveit Avdelingssjef, dr.med. Avdeling for medisinsk forskning Bærum sykehus Vestre Viken HF Disposisjon Trombedannelse ved atrieflimmer

Detaljer

Hjertesvikt behandling Kull II B, høst 2007

Hjertesvikt behandling Kull II B, høst 2007 Hjertesvikt behandling Kull II B, høst 2007 Stein Samstad Klinikk for hjertemedisin 1 Akutt lungeødem Behandling Sviktleie (Heve overkropp/senke bena) Oksygen Morfini.v. Nitroglyserin sublingualt så i.v.

Detaljer

FAGDAG FØR FERIEN HJERTESVIKT. SISSEL-ANITA RATH Kardiologisk sykepleier ! 22 MAI 2014

FAGDAG FØR FERIEN HJERTESVIKT. SISSEL-ANITA RATH Kardiologisk sykepleier ! 22 MAI 2014 FAGDAG FØR FERIEN HJERTESVIKT SISSEL-ANITA RATH Kardiologisk sykepleier 22 MAI 2014 Hva er hjertesvikt? Når hjertets pumpefunksjon ikke svarer til kroppens behov, aktiveres ulike kompensasjonsmekanismer.

Detaljer

Hjertesvikt Klinikk for termin 1B 2006. Stein Samstad

Hjertesvikt Klinikk for termin 1B 2006. Stein Samstad Hjertesvikt Klinikk for termin 1B 2006 Stein Samstad 1 Vår pasient Mann 58 år, tidligere røyker Familiær opphopning av hjerte-karsykdom 1986 Akutt hjerteinfarkt 1987 Operert med aortocoronar bypass og

Detaljer

INNLANDSKONGRESSEN FOR HELSEFORSKNING. Hva kan behandles kirurgisk Overlege, Dr. med. Sven Ross Mathisen Karkirurgisk seksjon, kir avd.

INNLANDSKONGRESSEN FOR HELSEFORSKNING. Hva kan behandles kirurgisk Overlege, Dr. med. Sven Ross Mathisen Karkirurgisk seksjon, kir avd. INNLANDSKONGRESSEN FOR HELSEFORSKNING Hva kan behandles kirurgisk Overlege, Dr. med. Sven Ross Mathisen Karkirurgisk seksjon, kir avd. Carotis stenose Hjerneslag Insidens: 13 000-15 000/år i Norge Prevalens

Detaljer

Fasit til tolkning av ukjende EKG I - IV

Fasit til tolkning av ukjende EKG I - IV Fasit til tolkning av ukjende EKG I - IV Fasit til EKG I Nr 1. Akutt forveggsinfarkt Akutt forveggsinfarkt med ST-segment elevasjon i avleiing I, avl, og V 2 -V 6. Resiprok STsenkning i II, III og avf.

Detaljer

Atrieflimmer, Hjertesvikt,

Atrieflimmer, Hjertesvikt, Hjertesykdommer Angina, Hjerteinfarkt, Atrieflimmer, Hjertesvikt, Lungeødem, ACB/ventil-opr., Pacemaker v/else Aune 1 Angina - AP O2 behovet er større enn tilbudet ischemi Årsak Aterosklerose Trombose

Detaljer

Vedlegg II. Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg

Vedlegg II. Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg Vedlegg II Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg 1 For preparater som inneholder angiotensinkonverterende enyzymhemmerne (ACEhemmere) benazepril, kaptopril, cilazapril, delapril,

Detaljer

Fredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 10.45 Kjell Andersen kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar

Fredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 10.45 Kjell Andersen kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar Antikoagulasjons- og platehemmende behandling hos eldre pasienter Fredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 10.45 Kjell Andersen kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar Problemet? Blodfortynnende medisin er farlig

Detaljer

Arytmier - Sykehuset Østfold

Arytmier - Sykehuset Østfold Prosedyre Felles SØ Arytmier - Sykehuset Østfold Endring siden forrige versjon Ny mal, revidert Hensikt Sikre riktig behandling av arytmier Målgruppe Ansatte i Sykehuset Østfold (SØ) Generelt Dokumentasjon

Detaljer

SENSITIVE TROPONINTESTER OG HJERTEINFARKT

SENSITIVE TROPONINTESTER OG HJERTEINFARKT SENSITIVE TROPONINTESTER OG HJERTEINFARKT Sverre Landaas, Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus, Ullevål Bakgrunn Diskusjon på Selskapets vårmøte 2008 Arbeidsgruppe ga anbefalinger

Detaljer

CT koronar angiografi - hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Stabil koronarsykdom 27.09.15. Terje Steigen, Hjertemedisinsk avdeling UNN

CT koronar angiografi - hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Stabil koronarsykdom 27.09.15. Terje Steigen, Hjertemedisinsk avdeling UNN CT koronar angiografi - hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Terje Steigen, Hjertemedisinsk avdeling UNN CT koronar angiografi- hvilken plass ved stabil og ustabil koronarsykdom? Kan lage

Detaljer

Symptomer, diagnostikk og behandling av akutt hjerteinfarkt med fokus på kjønnsforskjeller.

Symptomer, diagnostikk og behandling av akutt hjerteinfarkt med fokus på kjønnsforskjeller. MED-3950 5.års oppgave - Profesjonsstudiet i medisin Universitetet i Tromsø Symptomer, diagnostikk og behandling av akutt hjerteinfarkt med fokus på kjønnsforskjeller. [1] Keth Andersen, MK-10 Veileder:

Detaljer

Rettledning for leger for vurdering og overvåking av kardiovaskulær risiko ved forskrivning av Strattera

Rettledning for leger for vurdering og overvåking av kardiovaskulær risiko ved forskrivning av Strattera Rettledning for leger for vurdering og overvåking av kardiovaskulær risiko ved forskrivning av Strattera Strattera er indisert til behandling av Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) hos barn,

Detaljer

Trombose og cancer. Profylakse og behandling. Professor emeritus Frank Brosstad

Trombose og cancer. Profylakse og behandling. Professor emeritus Frank Brosstad Trombose og cancer Profylakse og behandling Professor emeritus Frank Brosstad j Venøs tromboembolisme relatert til Cancer 1) Cancerpasienter har 2x høyere risiko for fatal lungeembolisme enn pasienter

Detaljer

Forskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban)

Forskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban) Forskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban) NB: Fullstendig forskriverinformasjon finnes i godkjent preparatomtale Pasientkort Et pasientkort skal gis til hver enkelt pasient som får forskrevet Xarelto

Detaljer

Takotsubo kardiomyopati. Takotsubo kardiomyopati Isolert ventrikulær non-compaction. Håvard Dalen Sykehuset Levanger/NTNU ESC. Ikke endelig avklart

Takotsubo kardiomyopati. Takotsubo kardiomyopati Isolert ventrikulær non-compaction. Håvard Dalen Sykehuset Levanger/NTNU ESC. Ikke endelig avklart Takotsubo kardiomyopati Isolert ventrikulær non-compaction Håvard Dalen /NTNU 1 ESC Ikke endelig avklart 2 Takotsubo kardiomyopati 3 Kjært barn har Takotsubo kardiomyopati Apical ballooning syndrome Stress

Detaljer

Bruk av ultralyd som hjelpemiddel ved hjertesviktpoliklinikken

Bruk av ultralyd som hjelpemiddel ved hjertesviktpoliklinikken Bruk av ultralyd som hjelpemiddel ved hjertesviktpoliklinikken Guri Holmen Gundersen Intensivsykepleier/spesialsykepleier i kardiologisk sykepleie Sykehuset Levanger Hjertesviktpoliklinikken Sykehuset

Detaljer

Kasuis3kk. ICD- behandling- et ny1 behandlings3lbud i Vestre Viken. Erik Gjertsen Drammen sykehus

Kasuis3kk. ICD- behandling- et ny1 behandlings3lbud i Vestre Viken. Erik Gjertsen Drammen sykehus ICD- behandling- et ny1 behandlings3lbud i Vestre Viken Erik Gjertsen Drammen sykehus Kasuis3kk Kvinne, f. 1963 Nedreveggs infarkt i 2007 PCI med to stenter i CX Senere, samme år:hjertestans Vellykket

Detaljer

Endringsdokument for norsk utgave av ICD-10 2014-2015

Endringsdokument for norsk utgave av ICD-10 2014-2015 Endringsdokument for norsk utgave av ICD-10 2014-2015 Helsedirektoratet 24.11.2014 Dokumentet inneholder endringer fra WHOs oppdateringsdokumenter som er anbefalt innført fra 2015 og relevante for norske

Detaljer

MERETE FAVANG SYKEPLEIER MEDISIN 1 VEST - GASTRO, HUS 2011

MERETE FAVANG SYKEPLEIER MEDISIN 1 VEST - GASTRO, HUS 2011 MERETE FAVANG SYKEPLEIER MEDISIN 1 VEST - GASTRO, HUS 2011 MEDISINSK GASTRO SENGEPOST FÅR MELDT NY PASIENT MANN FØDT I 1950 INNLEGGELSEDIAGNOSE: MAGESMERTER,HEMATEMESE (kaffegrut), ULCUS? TIDLIGERE: OPERERT

Detaljer

Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim

Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim 1 Akutt koronarsyndrom Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim Definisjon Akutt koronarsyndrom, eller ustabilt koronarsyndrom, omfattar diagnosane: Ustabil angina

Detaljer

Dagskonferanse for sykepleiere 2. desember 2008. EKG og EKG tolkning. Hjertes impulsledning 1. Huskeregel

Dagskonferanse for sykepleiere 2. desember 2008. EKG og EKG tolkning. Hjertes impulsledning 1. Huskeregel Dagskonferanse for sykepleiere 2. desember 2008 Hjertes impulsledning 1 EKG og EKG tolkning Sykepleier Gustav Østerberg Øverli MIA8 hjertetsimpulsledning.gif ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZÆØÅ Huskeregel Alle

Detaljer

Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR

Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR Nasjonalt register over hjerte og karlidelser HKR Marta Ebbing Prosjektleder, Hjerte og karregisteret Gardermoen, 30. november 2012 Hjerte og karregisteret HKR etableringen Politisk arbeid Lov 03/10 Forskrift

Detaljer

Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet

Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet Dø av eller dø med? Om eldre, hjertesvikt og livskvalitet Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Den gamle (hjerte)pasienten Man skiller ikke mellom

Detaljer

Prehospital behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt Et materiale fra Salten-regionen i 2008

Prehospital behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt Et materiale fra Salten-regionen i 2008 Prehospital behandling av pasienter med akutt hjerteinfarkt Et materiale fra Salten-regionen i 2008 5.-årsoppgave medisinsk profesjonsstudium ved Universitetet i Tromsø Stud. med Even Breckan Claudi Veileder:

Detaljer

Hjertesvikt og nyrefunksjon - kardiorenalt syndrom

Hjertesvikt og nyrefunksjon - kardiorenalt syndrom Hjertesvikt og nyrefunksjon - kardiorenalt syndrom Erlend Aune Overlege PhD Hjerteseksjonen, Sykehuset i Ves?old Hjertesviktpasienten jama.jamanetwork.com 1 Bakgrunn 30-60% av hjertesviktpasienter har

Detaljer

EKG i allmennpraksis. JANUARSEMINARET 2016 Bjørn Gjelsvik Knut Gjesdal (en del foiler og innspill)

EKG i allmennpraksis. JANUARSEMINARET 2016 Bjørn Gjelsvik Knut Gjesdal (en del foiler og innspill) EKG i allmennpraksis JANUARSEMINARET 2016 Bjørn Gjelsvik Knut Gjesdal (en del foiler og innspill) HVA TRENGER VI EKG TIL (i allmennpraksis)? Utredning av høyt blodtrykk/økt risiko for hjerte-kar sykdom

Detaljer

Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift

Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift Døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene Hvordan komme i gang erfaringer med vellykket etablering, implementering og drift Johannes Kolnes, lege og spesialrådgiver Avdeling for helsetjenesteutvikling,

Detaljer

Hypertrofi og hjertesvikt

Hypertrofi og hjertesvikt Hypertrofi og hjertesvikt Stein Olav Samstad Avdeling for Hjertemedisin og Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk 1 Myocardhypertrofi Primær = kardiomyopati Sekundær til Hypertensjon Systemisk Pulmonal

Detaljer

Seleksjonskriterier akutt indremedisin (ved innleggelse i SI Tynset fra primærhelsetjenesten)

Seleksjonskriterier akutt indremedisin (ved innleggelse i SI Tynset fra primærhelsetjenesten) Seleksjonskriterier akutt indremedisin (ved innleggelse i SI Tynset fra primærhelsetjenesten) Det er ønske om at det så langt som mulig gjøres diagnostikk lokalt. Alle indremedisinere ved SI Tynset har

Detaljer

Informasjon til helsepersonell vedrørende sammenhengen mellom Sprycel (dasatinib) og pulmonal arteriell hypertensjon (PAH)

Informasjon til helsepersonell vedrørende sammenhengen mellom Sprycel (dasatinib) og pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) P.O. Box 15200, Gustavslundsvägen 12 SE-167 15 Bromma, Sweden Phone (46) 8 704 71 00, Fax (46) 8 704 89 60 Org. No. 556092-9886 www.bms.se 11 August, 2011 Informasjon til helsepersonell vedrørende sammenhengen

Detaljer

RESUSCITERING Hva gjør du når pasienten får sirkulasjon?

RESUSCITERING Hva gjør du når pasienten får sirkulasjon? RESUSCITERING Hva gjør du når pasienten får sirkulasjon? Kristian Lexow, overlege Norsk Resuscitasjonsråd www.nrr.org Eldar Søreide NRR NRR 2008 2010 Hva redder liv og hjerneceller når hjertet har stoppet?

Detaljer

Basiskurs i hjerterehabilitering 24.09.14 Assistentlege Ellen H. Julsrud

Basiskurs i hjerterehabilitering 24.09.14 Assistentlege Ellen H. Julsrud Basiskurs i hjerterehabilitering 24.09.14 Assistentlege Ellen H. Julsrud Hjertets struktur og funksjon Klaffesykdom og hjertesvikt Kransåresykdom-koronar hjertesykdom Åreforkalkningsprosessen (aterosklerose)

Detaljer

Koronar angiografi, FFR og andre intrakoronare billedteknikker

Koronar angiografi, FFR og andre intrakoronare billedteknikker Koronar angiografi, FFR og andre intrakoronare billedteknikker Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital/ NTNU Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 5/10-15 Disposisjon Invasiv

Detaljer

Hjertemed. avdeling Hjerteinfarkt. Erstatter: Tidl.veil. Utarbeidet av: Slørdahl RETNINGSLINJER HJERTEINFARKT DIAGNOSTIKK BEHANDLING OPPFØLGING

Hjertemed. avdeling Hjerteinfarkt. Erstatter: Tidl.veil. Utarbeidet av: Slørdahl RETNINGSLINJER HJERTEINFARKT DIAGNOSTIKK BEHANDLING OPPFØLGING 1 RiT Dato: 01.12.02 Hjertemed. avdeling Hjerteinfarkt Erstatter: Tidl.veil. Utarbeidet av: Slørdahl Side 1 Av26 Godkjent av: Bjørnstad RETNINGSLINJER HJERTEINFARKT DIAGNOSTIKK BEHANDLING OPPFØLGING HJERTEMEDISINSK

Detaljer

Pusteproblemer hos gamle på sykehjem. 13.9.11 Marit Apeland Alfsvåg geriater

Pusteproblemer hos gamle på sykehjem. 13.9.11 Marit Apeland Alfsvåg geriater Pusteproblemer hos gamle på sykehjem 13.9.11 Marit Apeland Alfsvåg geriater Aldring og pust Redusert muskelmasse med økende alder inkl respirasjonsmuskulatur. Thoraxveggen blir stivere Lungene mister elastisitet

Detaljer

Nordlandspasienten 10.februar 2010

Nordlandspasienten 10.februar 2010 Nordlandspasienten 10.februar 2010 Pasient 1 Mann -26.Konsultasjon legevakt. stabil AP fra 92.NG-spray før turer/belastninger På reise med hurtigruta. 2 siste netter våknet med retrosternale smerter. Ikke

Detaljer

30 dagers overlevelse etter innleggelse på sykehus

30 dagers overlevelse etter innleggelse på sykehus 30 dagers overlevelse etter innleggelse på sykehus Generelt Resultatene som presenteres her viser overlevelse 30 dager etter innleggelse for hjerteinfarkt, hjerneslag og lårhalsbrudd. I tillegg presenteres

Detaljer

Ekkokardiografi i vaktsammenheng

Ekkokardiografi i vaktsammenheng Ekkokardiografi i vaktsammenheng Henrik Schirmer Department of Clinical Medicine Faculty of Health Sciences Department of Cardiology, Univ. Hospital of Northern Norway Du tilkalles på vakt til dårlig

Detaljer

Binyrebarksvikt for leger i utdanningsstilling OUS, Ullevål 01.11.2012

Binyrebarksvikt for leger i utdanningsstilling OUS, Ullevål 01.11.2012 Binyrebarksvikt for leger i utdanningsstilling OUS, Ullevål 01.11.2012 Anders Palmstrøm Jørgensen Seksjon for spesialisert endokrinologi Oslo Universitetssykehus (akutt?) Binyrebarksvikt Årsak Forekomst

Detaljer

Akutt hjerteinfarkt trombolyse vs. PCI?

Akutt hjerteinfarkt trombolyse vs. PCI? Akutt hjerteinfarkt trombolyse vs. PCI? - en litteraturstudie Prosjektoppgave i indremedisin av Morten Oseberg og Rannveig Hoff Kull V01 Veileder: Lars Aaberge, Hjertemed. Avd, RH Universitetet i Oslo

Detaljer

HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys

HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus

Detaljer

Knut Anders Mosevoll. LIS, medisinsk avdeling HUS

Knut Anders Mosevoll. LIS, medisinsk avdeling HUS Diagnostikk og behandling av alkoholisk delir Forebygging og behandling -Retningslinjer brukt ved Haukeland universitetssjukehus, medisinsk avdeling -Utarbeidet til bruk for inneliggende pasienter Utvikling

Detaljer

Viktig informasjon til helsepersonell Oppdaterte anbefalinger om prosedyren for gjentatt overvåking av første dose med Gilenya (fingolimod)

Viktig informasjon til helsepersonell Oppdaterte anbefalinger om prosedyren for gjentatt overvåking av første dose med Gilenya (fingolimod) Til Oslo, tirsdag 8. januar 2013 alle landets nevrologer, sykehusapotek og RELIS Viktig informasjon til helsepersonell Oppdaterte anbefalinger om prosedyren for gjentatt overvåking av første dose med Gilenya

Detaljer

Målt blodtrykk er noen ganger bare en skygge av virkeligheten. Fra Eyvind Gjønnæss Martin Sökjer Feiringklinikken

Målt blodtrykk er noen ganger bare en skygge av virkeligheten. Fra Eyvind Gjønnæss Martin Sökjer Feiringklinikken Målt blodtrykk er noen ganger bare en skygge av virkeligheten Fra Eyvind Gjønnæss Martin Sökjer Feiringklinikken I vår hverdag ved sørenden av Mjøsa blandt bønder og sauer består arbeidsdagen mest av koronararterier

Detaljer

Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT

Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Den akutt syke hjernen og en ambulanse med CT Christian Georg Lund Overlege dr. med OUS, RH og SNLA Hvorfor CT i en ambulanse? Disposisjon Hjernen Hjerneslag Hjerneslagdiagnostikk Reperfusjonsbehandling

Detaljer

Hjerteinfarkt i Norge i 20131841 6

Hjerteinfarkt i Norge i 20131841 6 Originalartikkel Hjerteinfarkt i Norge i 20384 6 BAKGRUNN Norsk hjerteinfarktregister ble i 202 etablert som et nasjonalt kvalitetsregister. I denne første rapporten fra registeret presenteres antall hjerteinfarkter,

Detaljer

4. kapittel: Komplikasjoner ved akutt koronarsyndrom

4. kapittel: Komplikasjoner ved akutt koronarsyndrom Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling 4. kapittel: Komplikasjoner ved akutt koronarsyndrom 4.1 Arytmier - generelt Viktige referanser (finnes på http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/) ACC/AHA/ESC

Detaljer

Hypertensjon utredning og behandling torsdag 06.02.14. Lasse Gøransson Medisinsk avdeling Nefrologisk seksjon

Hypertensjon utredning og behandling torsdag 06.02.14. Lasse Gøransson Medisinsk avdeling Nefrologisk seksjon Hypertensjon utredning og behandling torsdag 06.02.14 Lasse Gøransson Medisinsk avdeling Nefrologisk seksjon Alder og vaskulær mortalitet Lancet 2002;360:1903-1913 Norsk nyreregister http://www.nephro.no/nnr/aarsm2012.pdf

Detaljer

Brystsmerter. Brystsmerter er ubehag eller smerter som du føler hvor som helst langs fremsiden av kroppen din mellom nakke og øvre abdomen.

Brystsmerter. Brystsmerter er ubehag eller smerter som du føler hvor som helst langs fremsiden av kroppen din mellom nakke og øvre abdomen. Brystsmerter sykdom Bla artikkelen brystsmerter Definisjon Brystsmerter er ubehag eller smerter som du føler hvor som helst langs fremsiden av kroppen din mellom nakke og øvre abdomen. Alternative Names

Detaljer

Slagpasienten prehospitale tiltak og nyere behandlingsmuligheter i sykehus. Ole Morten Rønning Slagenheten, Akershus Universitetssykehus

Slagpasienten prehospitale tiltak og nyere behandlingsmuligheter i sykehus. Ole Morten Rønning Slagenheten, Akershus Universitetssykehus Slagpasienten prehospitale tiltak og nyere behandlingsmuligheter i sykehus Ole Morten Rønning Slagenheten, Akershus Universitetssykehus 2 Prehospitale tiltak Hva er hjerneslag? Hjerneslag (untatt subaracnoidalblødninger)

Detaljer

HJERTESKOLEN. Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi

HJERTESKOLEN. Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi HJERTESKOLEN Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi Slørdahl 2003 www.medisin.ntnu.no/~slordahl Antall infarkt- Medisinske avd. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2001- I 2001- II 2002- I 2002-

Detaljer

HJERTESKOLEN. Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi. Slørdahl 2003. www.medisin.ntnu.no/~slordahl

HJERTESKOLEN. Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi. Slørdahl 2003. www.medisin.ntnu.no/~slordahl HJERTESKOLEN Hjerteinfarkt Oppfølging Sirkulasjonsfysiologi Slørdahl 2003 www.medisin.ntnu.no/~slordahl Antall infarkt- Medisinske avd. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2001- I 2001- II 2002- I 2002-

Detaljer

ANESTESI TIL OVERVEKTIGE GRAVIDE

ANESTESI TIL OVERVEKTIGE GRAVIDE ANESTESI TIL OVERVEKTIGE GRAVIDE Eldrid Langesæter Overlege, Anestesiavdelingen Akuttklinikken OUS Rikshospitalet AGENDA Fysiologiske forandringer Anestesitilsyn Keisersnitt Regional anestesi Narkose Postoperativ

Detaljer

Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital

Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling. Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital chestpain1.rm www.medisin.ntnu.no/~slordahl 113 Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm I telefonkatalogen

Detaljer

Akutt hjertesvikt. Hanne R. Iversen, overlege anestesi Akuttavdelingen,Hammerfest sykehus Kautokeino 20.mars-09 22.03.09

Akutt hjertesvikt. Hanne R. Iversen, overlege anestesi Akuttavdelingen,Hammerfest sykehus Kautokeino 20.mars-09 22.03.09 Akutt hjertesvikt Hanne R. Iversen, overlege anestesi Akuttavdelingen,Hammerfest sykehus Kautokeino 20.mars-09 Bakgrunn Prevalens 2%, sterkt økende med alder 15-40% av pas. i med. avdeling har hjertesvikt

Detaljer

Marthe Tinderholt Larsen. Kardiologisk sykepleier. Hjertepoliklinikken. Mai 2015.

Marthe Tinderholt Larsen. Kardiologisk sykepleier. Hjertepoliklinikken. Mai 2015. Marthe Tinderholt Larsen. Kardiologisk sykepleier. Hjertepoliklinikken. Mai 2015. Akutt koronarsyndrom Bakgrunn Fellesbetegnelse for koronarsykdom med ustabile brystsmerter omfatter: Ustabil angina pectoris

Detaljer

Kapittel 5: Vurdering før utskrivning etter akutt hjerteinfarkt

Kapittel 5: Vurdering før utskrivning etter akutt hjerteinfarkt Kapittel 5: Vurdering før utskrivning etter akutt hjerteinfarkt 5.1 Hjerterehabilitering og livsstilstiltak Ved de fleste norske sykehus har man nå innført hjerterehabiliteringsavsnitt. Der vil et tverrfaglig

Detaljer

Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling

Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling Hjerteinfarkt. Diagnostikk og behandling Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital chestpain1.rm www.medisin.ntnu.no/~slordahl 113 Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm I telefonkatalogen

Detaljer

DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN. Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder. Rica Nidelven 06.02.14

DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN. Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder. Rica Nidelven 06.02.14 DEN VANSKELIGE NAKKEPASIENTEN Magne Rø Tverrfaglig poliklinikk, rygg- nakke- skulder Rica Nidelven 06.02.14 Tverrfaglig poliklinikk, rygg-, nakke-, skulder Disposisjon: Samhandling i praksis Inklusjon

Detaljer

Faktaark HJERTEFLIMMER OG HJERNESLAG

Faktaark HJERTEFLIMMER OG HJERNESLAG Norsk forening for slagrammede Faktaark HJERTEFLIMMER OG HJERNESLAG Atrieflimmer (hjerteflimmer) også kalt forkammerflimmer er den vanligste formen for rytmeforstyrrelse i hjertet, og kan føre til hjerneslag.

Detaljer

Kasuistikk. Antikoagulasjonsbehandling hos eldre med AF. Internundervisning Indremedisin 28.01.14. Katerina K. Hallén

Kasuistikk. Antikoagulasjonsbehandling hos eldre med AF. Internundervisning Indremedisin 28.01.14. Katerina K. Hallén Kasuistikk Antikoagulasjonsbehandling hos eldre med AF. Internundervisning Indremedisin 28.01.14. Katerina K. Hallén Kasuistikk 91 år gammel kvinne. Sprek. Bor alene i eget hus, datter og svigersønn i

Detaljer

ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM. Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM. Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM Svein Solheim Overlege Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål Aterosklerotisk hjertesykdom epidemiologi aterosklerotisk prosess angina pectoris akutt koronar

Detaljer

Atrieflimmer Philipp Oursin mars 2015

Atrieflimmer Philipp Oursin mars 2015 Atrieflimmer Philipp Oursin mars 2015 AF - aldersavhengig insidens AF-Morbiditet/mortalitet? Mortalitet: Slag : Ve. ventrikkel funksjon: Doblet Risiko økt x 5 Mer invalidiserende Uavhengig av permanent/paroxysmal

Detaljer

Tumor Nekrose Faktor Reseptor Assosiert Periodisk Syndrom (TRAPS) eller Familiær Hiberniansk Feber

Tumor Nekrose Faktor Reseptor Assosiert Periodisk Syndrom (TRAPS) eller Familiær Hiberniansk Feber www.printo.it/pediatric-rheumatology/no/intro Tumor Nekrose Faktor Reseptor Assosiert Periodisk Syndrom (TRAPS) eller Familiær Hiberniansk Feber Versjon av 2016 1. HVA ER TRAPS 1.1 Hva er det? TRAPS er

Detaljer

Hilde Bergum-Furuseth. Sykdomslære Basiskurs i hjerterehabilitering 26.09.2012 v/assistentlege Ellen Julsrud

Hilde Bergum-Furuseth. Sykdomslære Basiskurs i hjerterehabilitering 26.09.2012 v/assistentlege Ellen Julsrud Sykdomslære Basiskurs i hjerterehabilitering 26.09.2012 v/assistentlege Ellen Julsrud Disposisjon Normal anatomi/fysiologi Klaffesykdom, hjertesvikt Koronarsykdom Aterosklerose Symptomer Årsaker/risikofaktorer

Detaljer

Diabetes type II og hjerte- og karkomplikasjoner. Diabetes forum 23 og 24 april 2015

Diabetes type II og hjerte- og karkomplikasjoner. Diabetes forum 23 og 24 april 2015 Diabetes type II og hjerte- og karkomplikasjoner Diabetes forum 23 og 24 april 2015 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Diagnose Behandling Dødsårsaker hos type 2 DM (n=1694 dødsfall) 60 50 %

Detaljer

ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET 2010

ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET 2010 ANDERS THORSTENSEN ST.OLAVS HOSPITAL OG NTNU KASUISTIKK HØSTMØTET 2010 1 SYKEHISTORIE 48 år gammel mann. Tidligere hypertensjon og kroniske nakkesmerter. Ingen medikamenter Vekttap 18 kg. Kvalme og oppkast.

Detaljer