Pre-operativ kardiologisk vurdering ved ikke-kardial kirurgi

Transkript

1 Pre-operativ kardiologisk vurdering ved ikke-kardial kirurgi

2 .Anmodning om kardiologisk tilsyn..pre operativ kardiologisk vurdering..ønsker en kardiologisk gjennomgang før. Vakt Poliklinikk Sengepost

3 Disposisjon 1. Rask gjennomgang av pre-operativ vurdering Hva skal man tenke på? Hvilke undersøkelser skal evt utføres? Guidelines Flytskjemaer, Nyttig redskap eller forvirrende? 2. Tilsyn satt i system. Fører det til færre henvisninger?

4 These guideline recommendations reflect a consensus of expert opinion after a thorough review of the available, current scientific evidence and are intended to improve patient care.

5

6 2.1 Role of the Consultant...This ideally would include direct communication with the surgeon, anesthesiologist, and other physicians, as well as frank discussion directly with the patient and, if appropriate, the family. The consultant should not use phrases such as "clear for surgery.

7

8

9 Active cardiac conditions Alle skal vurderes og behandles før op Ustabilt koronart syndrom Ustabil angina Hjerteinfarkt siste 4 uker Dekompensert hjertesvikt NYHA IV, eller forverring uavhengig av NYHA-klasse Alvorlige arrytmier AV-blokk II/III VT, SVT, symptomgivende bradycardi Alvorlig klaffelidelse Aortastenose, middelgradient >40mm hg el AVA < 1.0 (Ikke ESC) Mitral stenose, symptomgivende

10 Clinical risk factors Ischemisk hjertesykdom Q-bølger i EKG Tidligere suspekte brystsmerter Kompensert hjertesvikt Cerebrovaskulær sykdom Diabetes mellitus Nyresvikt (ESC defienert som krea>170 el. GFR<60)

11 MET-skala 1 MET basalt stell. 4 MET Kort spasertur. Trappegang. Lett husarbeid. 10 MET Tungt fysisk arbeid. Svømming. Løping. Fotball etc

12

13 Kirurgisk risikovurdering

14 Lee Risk Index 1 poeng per risikofaktor kir. Inngrep Ischemisk hjertesykdom Hjertesvikt Cerebrovasculær sykdom Diabetes mellitus Nyresvikt Høy-risiko kirurgi 1p = mortalitet 0,3% 2p = mortalitet 0,7% 3p = mortalitet 1,7% 4p = mortalitet 3,6%

15 Anamnese Møte med pasienten Symptomer på hjertesykdom? IHD, hjertesvikt, arytmi Symptomer på annen relevant sykdom? Diabetes, nyresvikt, kronisk lungesykdommer Funksjonsnivå? Godt samsvar mellom daglige gjøremål og VO2max Medikamenter? Røykeanamnese

16 Møte med pasienten Klinisk undersøkelse Auskultasjon av hjerte, lunger og halskar Abdominal undersøkelse Underekstremiter Halsvenestase? Ernæringsstatus? BT måles på begge armer

17 Supplerende pre-operativ evaluering Vurdering av coronarsykdom Hvile-EKG

18 Supplerende pre-operativ evaluering Belastningstest

19 Valg av belastningstest AEKG Myocardscintegrafi LBBB Digitalis-effekt på EKG VVH Redusert bevegelighet Stress-EKKO Som ovenfor ved mistanke om klaffelidelse i tillegg til coronarsykdom

20 Belastningstest Risiko Høy I.med Lav Ischemisk respons Ischemi ved < 4 MET, puls<100 el <75% av maxpuls ST-senkning > 1mm ST-elevasjon > 1mm Persisterende ischemi i 3min etter avsluttet test BT-fall > 10mm Hg Patologiske forandringer i > 5 EKG-avledninger Ischemi ved <6 MET, puls <130 el < 85% av maxpuls Ingen ischemi el ischemi utløst ved høy belastning

21 Pre-operativ angiografi

22 Pre-operativ revaskularisering CABG el PCI

23 Pre-operativ revaskularisering ESC har samme standpunkt, men sier det ikke like tydelig

24

25 Systematic Strategy of Prophylactic Coronary Angiography Improves Long-Term Outcome After Major Vascular Surgery in Medium- to High- Risk Patients Mario Monaco et al, JACC pts med RCRI >2 Gruppe A: Stresstest. Angiografert dersom pos. test. 40% revaskularisert Gruppe B: Alle angiografert. 58% revaskularisert (1 eller fleire kar med sign. st.)

26 Supplerende pre-operativ evaluering Vurdering av venstre ventrikkel

27 3 Faktorer er betydningsfulle Pasientens fysiske form Pasientens risikofaktorer Størrelsen på det kirurgiske inngrepet Kirurgisk stress Hemodynamiske endringer Blodtap Økt oksygenbehov i perifert vev Endringer i hemostasen

28 Oppsummering/konklusjon Anamnese, klinisk undersøkelse og EKG er som regel tilstrekkelig for å kunne gi en god preoperativ vurdering Ytterligere undersøkelser skal bare utføres hvis resultatene endrer behandlingsplanen De samme kardiologiske vurderingene gjelder egentlig uavhengig av det kirurgiske inngrepet

29

30

31 Pre-operativ vurdering satt i system. Færre henvisninger?

32 Samarbeid med karkirugisk seksjon På kar-kirugisk poliklinikk tar man stilling til: 1. Operasjon? 2. Behov for tilsyn?

33 Samarbeid med karkirugisk seksjon Hva kan hjerteseksjonen tilby? Et ønske om formalisert samarbeid En grundig pre-op vurdering Tilsyn til fast tid hver uke

34 Samarbeid med karkirugisk seksjon Pre-op vurdering gjøres på pasientens utredningsdag Kirurgisk journalopptak Blodprøver EKG Spirometri Tilsyn av anestesilege Evt tilsyn av lege tilknyttet hjerteseksjonen Mitt forslag er tirsdag kl Ass.lege/overlege poliklinikk. Evt PMF. Ubenyttet time strykes med 1 ukes varsel

35