Kasuistikk for august 2012 NFIR. Håkon Lund-Hanssen Overlege Ålesund Sykehus

Transkript

1 Kasuistikk for august 2012 NFIR Håkon Lund-Hanssen Overlege Ålesund Sykehus

2 Kasuistikk 45 år gammel svært aktiv friluftsmann som driver med alt som er høyt, bratt, vått og kaldt som seg hør og bør på Sunnmøre Pådro seg komminutt claviculafraktur på høyre side under skikjøring.

3 Røntgenavdelingen, Ålesund sykehus!

4 TEN-naglet dagen etter skaden. TEN = Titanium Elastisk Nagle Satt inn gjennom et lite hull laget med syl i mediale ende av clavicula og skjøvet gjennom marghulen, gjennom frakturen og inn i marghulen på laterale del.

5 Kommer tilbake til sykehuset 4 dager etter skaden da han relativt kort etter operasjonen føler at høyre overekstremitet er kaldere og full av melkesyre. Har da vanskelig palpabel puls og det utføres CTA grunnet mistanke om karskade.

6

7 Okklusjon av a. subclavia og deler av a. axillaris. Etter diskusjon regionalt velger karkirurg å observere tilstanden. Kontroll ca 1 uke etter skade: Parestesier i 1-3 finger ved elevasjon over 40. BT høyre overarm 97 mmhg og venstre 125 mmhg. Svakt palpabel puls i a. radialis.

8 6 uker CTA kontroll ca 6 uker etter skade viser tilkommet trombose av a. brachialis samt fortsatt okkludert subclavia og til dels axillaris. Han har mer ischemiske problemer ved bruk av hånden og det planlegges forsøk på rekanalisering, stenting og eventuelt trombolyse ved Ålesund sykehus.

9 Ca 7 uker etter skade Røntgenavdelingen, Ålesund sykehus!

10 Rekanalisering med PTA, kombinert antegrad og retrograd prosedyre (punksjon i lyske samt retrograd, ultralydveiledet punksjon i a. brachialis) SMART! 7mm ballong!

11 Får reetablert flow i a. subclavia, men det er trombemasser i stenten og vi får ikke varig åpning i a. axillaris / a. brachialis. Starter trombolyse med Actilyse 1mg/t samt Heparin 1200 ie/t i.v. Trombolysekontroll etter 1 døgn: Avsmalning av stent under clavicula. Ufullstendig åpning av a. brachialis, men får etablert et visst lumen etter aspirasjon. Fortsetter trombolyse.

12 Trombolysekontroll etter 1 døgn! Røntgenavdelingen, Ålesund sykehus!

13 Senere samme dag ( ca 27 timer etter oppstart av trombolyse) får pasienten hevelse i overarm og uttalte smerter. Oppfattet som truende og det blir derfor gjort fasciotomi i overarm og embolektomi gjennom arteriotomi på a. brachialis. Får ut rikelig med eldre trombemasser. Utskrevet 3 dager senere med god puls i a. radialis og a. ulnaris.

14 CTA kontroll 10 uker etter skade, og vel 2 uker etter kirurgi

15 CT kontroll viser en fold av stenten (hesteskoform i tverrsnitt) under clavicula. Usikkert om grunnet for stor stent eller ekstern kompresjon. Ellers pene forhold. Engstelig for retrombosering samtidig som pasienten får symptomer under større fysiske belastninger. Etter regional diskusjon planlagt supplerende stent for å få bedre radial styrke.

16 Når pasienten noe senere kommer til angiografi er det upåfallende forhold på angiografi og CT i området viser at stenten nå er pent foldet ut. Røntgenavdelingen, Ålesund sykehus!

17 Også ultralydkontroll etter ytterligere 2 mnd viste persisterende pene forhold. Men.

18 Ca 11 mnd etter skade og 8 mnd etter at det var bildediagnostisk pene forhold er han på til dels fysisk og værmessig tøff tur. Merker etter dette at han fort blir stiv i armen og klarer ikke bruke denne som før. Hadde autoseponert Albyl E. Knapt palpabel puls i a. radialis ved u.s. på sykehuset. Mistenkt ny okklusjon og utført CTA

19

20 Okkludert stent samt 3 cm lang okklusjon i a. brachialis. Overflyttet til regionalt sykehus (St. Olav).

21 Ved St. Olav utført trombolyse i ca 2 døgn. Da delvis åpen stent, men okklusjon av det meste av a. brachialis, og også embolisering lenger distalt til albue og underarm. Utført PTA med umiddelbar reokklusjon og deretter aspirasjon med etablert blodstrøm på over og underarm, men okklusjoner i håndleddsnivå. Avsluttet prosedyre og behandlet med Klexane 80 mg x 2, senere marevanisert.

22 Oppstart trombolyse St Olavs Hospital!

23 Oppstart trombolyse St Olavs Hospital!

24 Etter trombolyse PTA og aspirasjon Håndledd! Albue! Overarm! St Olavs Hospital!

25 CTA ca 15 mnd etter skade

26 Uttalt avsmalning rett distalt for stenten. Okkludert a. brachialis, men kollateralutvikling. Nokså normal a. ulnaris. Ytterst gracil, men åpen a. radialis.

27 Nå.. Trener jevnt, aner gradvis en viss bedring, men det er begrenset hva han klarer med armen og er således ikke helt fornøyd med tilstanden. Henvist RH for second opinion.