Arteriovenøs fistel for hemodialyse

Transkript

1 Arteriovenøs fistel for hemodialyse Undersøkelse med ultralyd Del September 2013 Jan Edenberg Bildediagn. avd. Sykehuset Innlandet Lillehammer

2 Den native AV-fistelen: ultralyd

3 Bakgrunn Indikasjoner Doppler Mapping Modning Overvåking Problemer Stenoser Retningslinjer AVF - ultralyd

4 Hemodialyse Access Access Kateter Nativ AVF AV graft Krav på permanent access: 1. adekvat flow 2. lang levetid 3. få komplikasjoner 4. lett å kanylere

5 Type access Retingslinjer anbefaler nativ AVF som førstevalg Valg av access: 1. Nativ AVF 2. Graft 3. Kateter (KDOQI guidelines 2006) (VAS guidelines 2007) Målsetning: minimalt kateterbruk «Centralt dialysekateter ska endast i undantagsfall användas som primär, permanent access, ex. hos patienter med mycket begränsad livslängd eller svår hjärtsvikt» (Hedin U 2011)

6 Nativ AVF - førstevalget Generelt akseptert som vascular access of choice grunnet 1. få komplikasjoner 2. høy patency 3. lang levetid 4. lavere kostnader (Gibson K -01)

7 Nativ AVF eller graft Fordeler nativ fistel foran graft: - lavere morbiditet / mortalitet - lengre levetid - færre komplikasjoner (trombose og infeksjon) - krever færre intervensjoner - medfører færre sykehusinnleggelser - lavere kostnad (Beathard G 2011)

8 Begynnelsen - AVF Første kirurgisk anlagte AVF for hemodialyse: 19. februar 1965 Brescia MJ Cimino JE: Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula (N Engl J Med 1966)

9 Access overekstremitet Vanligste alternativer

10 Graft Sjeldnere prim. failure Kort tid til bruk

11 Graft Komplikasjoner AVF Graft Infeksjon 0,9 % 9,5 % Trombose 9 % 24,7 % (Schild AF 2008) «There is no place for grafts, except in very, very few patients» (Konner K 1999)

12 (Lacson E 2009) Mortalitet Det er registrert betydelig høyere mortalitet hos dialysepasienter med kateter, i første hånd grunnet infeksjoner (Xue JL 2003) (DOPS I og II : pas.) «Minimering av kateterbruk reduserer mortaliteten»

13 Accessteam- samarbeide Multidisciplinært team: - nefrolog - dialysesykepleier - karkirurg - radiolog «Access team the key to success» (Nguyen V -12) Accesskoordinator Kommunikasjon innenfor teamet!

14 Accessteam - basen «Multidiscipl. samarbeid kan øke antallet velfungerende AVF, og redusere tilfeller av ikkemodning, komplikasjoner, innleggelser og kostnader» (Allon M -98) «Accessteam kan ge längre accessöverlevnad och färre patienter i dialys via kateter» (Hedin U 2009) «Multidiscipl. team bør finnes ved hvert hemodialysesenter» (KDOQI guidelines 2006)

15 Kunnskap - oppdatering Tidsskrifter Kongresser (Vascular access society) Praha 2013 Møten Interne diskusjoner

16 Retningslinjer - evidens KDOQI guidelines: Clinical Practice Guidelines for Vascular Access (1997 Update 2006) EBPG on Vascular Access : Evidence-based practical guidelines (Tordoir J et al 2007) VAS Guidelines (Vascular Access Society 2008)

17 Nøye planlegging Utredning / preservere vener Timing Preop. mapping med ultralyd Nøyaktig kirurgisk teknikk /erfaring Tid for modning Postop. oppfølging klinisk + ultralyd Tidlig diagn. og behandling ved dårlig modning

18 Preservere vener Vener i underarm /overarm Venepunksjon arr turbulent flow predispon. for stenose «Veins of both arms, not only the dominant arm, should reamin untouched» (Konner K 2003)

19 Start hemodialyse med AVF Det optimale: Dialysestart med en moden AVF som lar seg kanylere uten problemer Forutsetninger: - henvisning til nefrolog (i god tid) - henvisning til mapping ( «) - henvisning til karkirurg ( «) - fistelmodning overvåking (evt. intervensjon) - adekvat kanylering

20 Mål: en velfungerende AVF Resultat avhengig av flere faktorer: 1. Multidisciplinært teamarbeide 2. Enighet om målsetning 3. Preop. mapping med ultralyd som rutine 4. Henvisning til AVF kirurgi i god tid 5. AVF konstruksjon kun av kirurger med interesse og erfaring 6. Kontinuerlig overvåking og kvalitetssikring 7. God kommunikasjon i teamet (Allon M -02)

21 Start hemodialyse «Hinderløpet» Feil på et (av flere) trinn i planleggingen: En pasient som starter dialyse på kateter (Allon M 2007)

22 Tidspunkt kirurgi «En nativ AVF bør anlegges minst 6 mndr før antatt start av hemodialyse, med målsetning at det foreligger en velfungerende fistel ved dialysestart. Da finnes fortsatt nok tid for modning, og fortsatt tid til å redde en ikke-moden fistel med problemer som stenose og sidegrener (PTA/kirurgi).» «Et AV graft bør anlegges minst 3-6 uker før antatt start av hemodialyse». (KDOQI guidelines 2006)

23 Timing When is access creation too late? «Access creation is too late when hemodialysis has to be started with a central venous catheter!» (Malovrh 2013)

24 AVF: Problembarn /achilleshæl (Hedin U 2011) «Achilleshælen» for hemodialyse»

25 Utilstrekkelig modning Mange AVF modner ikke (tilstrekkelig): i litteraturen % (Rocco MV -96, Allon M -01, Oliver MJ -01, Dixon BS -02, Huijbregts HJ -08) 3 vanligste årsaker: - stenose - store venøse sidegrener - dyp vene (Allon M -07)

26 Problem AVF - modning Riskfaktorer: - underarmsfistel - eldre pas. - kvinner - diabetes - karsykdom Eldre studier lav komorbiditet: ikke-modning ca 10 % (Kinnaert P -77, Reilly DT -82)

27 Failure - faktorer Sen henvisning til kirurg, og start av dialyse på kateter, reduserer sjansen for å anlegge en velfungerende AVF (EBPGuidelines -02) Ultralyd mapping er viktig for å velge ut mest egnede blodkar (VAS guidelines 2008) Kirurgens erfaring er den viktigste faktor for en velfungerende fistel (Prischl -95)

28 AVF eldre pasienter Dårligere resultat for nativ AVF hos eldre? Modning? Funksjon? Studie: 422 pas år (diabetes 35 %) - radiocephalic 7 % - brachiocephalic 66 % - transposisjon fistel 27 % - ingen graft Tid til access bruk: gj.snitt 1,5 mndr (0,5-6 mndr)

29 AVF eldre (2) Resultat: - primary patency 55 % - kumulert patency 12 mndr 96,6 % Sammenligning med yngre pas. (21-64 år): ingen forskjell «Ultralyd mapping før AVF kirurgi er nøkkel til et vellykket resultat for både eldre og yngre pas.» (Jennings W 2010)

30 majority of cases» (Konner K, Kidney Int 2002) Nativ AVF ved diabetes /eldre? Økning: eldre pas., diabetikere, karsyke Materiale: 748 pas.: alle fikk nativ AVF (ingen graft) Alder gj.snitt 59,6 år. Diabetes 24 %. Ultralyd mapping obligatorisk. Kumul. AVF survival etter 1 år: - menn, < 65 år, ikke DM 98 % - menn, > 65 år, ikke DM 95 % - kvinner, > 65 år, DM 88 % «Creation of a native AVF is possible in the vast

31 AVF - bildediagnostikk Hvilken metode? Fistulografi Ultralyd - doppler MR angiografi CT angiografi

32 Ultralyd, fistulografi, CTA eller MRA? Fordeler ultralyd: - morfolgi + funksjon (hemodynamikk) - god oppløslighet for små detaljer - ikke-invasiv - skånsom - ingen stråling - ingen kontrastmidler - lavere kostnad

33 Ultralyd - AVF Ultralyddoppler er «method of choice» sammenlignet med fistulografi og MR angio (Dumars MC -02, Doelman C -05) 1992: «Colour doppler ultrasound assessment of arteriovenous hemodialysis fistulas» (Nonnast-Daniel B, Lancet 1992)

34 Tegning - ultralydfunn «Kart» for dialysepersonell

35 Ultralyds rolle ved AVF Indikasjoner: 1. Mapping: preoperativ undersøkelse av arterier og vener før henvisning til kirurg 2. Modning: vurdering av fistelens modningsgrad og evt. problemer 3. Kliniske problemer og dysfunksjon 4. Overvåking av velfungerende fistel 5. Tyst fistel

36 Ultralyd D / 4-D Høy frekvens Kontrastmiddel Fusjon Elastografi Intravaskulær

37 Ultralyd B-mode (uten doppler) Start av undersøkelsen Høyfrekvent lydhode - diameter - forløp - vegg - stenose - grener - dybde

38 Ultralyd - doppler Undersøkelse av blodstrømmen: Farge doppler Spektraldoppler (duplex) Power doppler

39 Doppler - blodkar Okklusjon? Stenose? Retning av blodstrøm? Aneurisme? Type av blodstrøm?

40 Fargedoppler Koding av blodstrøm i farger (retning)

41 Fargedoppler Åpent kar? Retning av blodstrøm? Type flow? Patol. hastighet? Stenose?

42 Spektraldoppler Dopplerkurve blodstrømmens hastighet og profil

43 Duplex Dopplerkurve Farge Kurve

44 Power doppler

45 Power doppler Høy sensitivitet Små blodkar Langsom flow

46 Volumflow Blodstrøm per tidsenhet Hvor stor blodmengde som går gjennom fistelen hvert minutt (ml/min) Måles i art. brachialis (standard)

47 Volumflow Gjennomsnitlig midtre hastighet x karets areal

48 Volumflow The most significant predictor of access failure (Lok C -03) Seriemålinger: - uforandret? - synkende? < 500 ml/min: Careful ultrasound screening for treatable causes of access dysfunction (Wiese P -04)

49 Mapping med ultralyd Pre-operativ undersøkelse Ikke dominant arm (bilat.): subclavia til håndledd Arterier og vener Stenose/okklusjon Kaliber av blodkar Veggfortykkelse/kalk Forløp og dybde Grener Blodstrøm

50 Mapping klinisk nytte Pre-operativ mapping har vist effekt på: 1. økt antall native AVF (i steden for graft) 2. bedre tidlig patency /redusert ikke-modning Unngå suboptimale kar Beste lokalisasjon / side Identifisere egnet vene Lite synlig vene ved inspeksjon

51 Klinisk u.s. eller mapping? Sammenlign. med kun klin.u.s. preop.: Klin.u.s. Neg. kirurgi 18 % 0 % Mapping Vellykket AVF 75 % 97 % Patency 6 mndr 80 % 93 % Modifik. kir. 35 % «Preop. mapping med ultralyd bør brukes rutinemessig» (Ilhan G 2013)

52 Mapping - standard Preoperativ undersøkelse med ultralyddoppler er nå innført i alle guidelines «Preoperativ mapping er obligatorisk for alle pasienter» (Nguyen VD 2003) «Ultrasound mapping before fistula creation is a key element in sucess, for both elderly and younger patients» (Jennings W 2010)

53 Mapping internasjonale retningslinjer «Clinical evaluation and ultrasonography of arteries and veins should be performed before vascular access creation» (European guidelines 2007) «Vascular mapping of arteries and veins should be performed in all patients before placement of an access» (KDOQI guidelines 2006) «Ultrasound of arteries and veins should be performed before access surgery» (VAS guidelines 2008)

54 Mapping - arterier Art. brachialis, radialis og ulnaris: - åpen arterie - diameter - forløp /grener - dopplerkurve - stenose - veggtykkelse - veggkalk - flow ved reaktiv hyperemi

55 Mapping - diameter Anbefalt min. diameter (mm) studie arterie vene Wong -96 1,6 1,6 Malovrh -98 1,5 1,6 Silva -98 2,0 2,5 Mendes R -02 2,0 Sykehuset Innlandet: arterie 1,6 mm / vene 2,0 mm

56 Diameter Art. radialis: Trombose eller ikke-modning hos alle fistler med diameter < 1,6 mm (Wong -96) Modning av fistler med diam. 1,6 mm: 83 % Modning av fistler med diam. < 1,6 mm: 36 % (Malovrh -98) Vena cephalica underarm: 2-2,5 mm Overarmsvener: 3 mm (Guidelines Vasc. Access Society 2009)

57 Art. brachialis Diameter Forløp Vegg Kalk Dopplerkurve

58 Overarm - arterie Dobbel art. brachialis Høy bifurkatur

59 Fra albue til håndledd Art. radialis

60 Art. radialis Distalt på underarm: tverrsnitt

61 Duplex Arteria radialis - flow

62 Kalk i arterievegg Gradering: - minimal - moderat - uttalt - «kalkrør»

63 Kalk i arterievegg sparsom uttalt

64 Patologisk arterie Okklusjon Fortykket vegg

65 Problem arteriell inflow Ikke kun venen, uten også arterien må kunne dilateres. En forkalket arterie med liten lumen og fortykket vegg vil aldri kunne gi adekvat AVF funksjon. (Konner K -99) Problem: økende antall eldre, diabetikere og hypertonikere med dårlige arterier

66 Reaktiv hyperemi Art. radialis «Hyperemisk respons er en viktig prediktor for ikke-modning og trombose» (Wall LP 2004)

67 Vene - underarm Vena cephalica: - åpen - forløp - grener - diameter (min. 2,0 mm) - veggtykkelse - tromber - dybde

68 Vener - overarm Overarm (min. 3 mm): V. cephalica V. basilica (transpon.) V. brachialis (transpon.)

69 Alternativ: Vv. commitantes Brachio-brachial fistel Albue: Art. brachialis dyp v. brachialis Krever transponering

70 Vena subclavia

71 Vena subclavia Patente sentrale vener? (Passman MA -98, Patel MC -99 )

72 Takk for oppmerksomheten! Del 1 av 2