Akutt Koronar Syndrom

Transkript

1 Akutt Koronar Syndrom Ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon Bjørn Bendz Kardiologisk avdeling OUS, Rikshospitalet

2

3 Konklusjon

4 PCI ved stabil AP vs STEMI/NSTEMI/UAP 100% 80% 20% %

5 Akutt Koronar Syndrom STEMI NSTEMI UAP

6 Symptomer ved AKS Brystsmerter±utstråling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst

7 Gjenta EKG V 7 -V 9 og V 3R /V 4R ESC Guidelines 2015

8 Infarkt klassifikasjon Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli, anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste Type 1 funn Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr Tilleggskrav:» Brystsmerter» EKG forandringer» Troponin med rise and fall > 99 percentilen, dvs Troponin T > 14 ng/l» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70)» Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140) ESC Guidelines 2015

9 ESC Guidelines 2015

10 Ekko Samsvar med EKG? VV? Klaffer? Annet? 20-30% med NSTEMI har okklusjon.finn de det gjelder!

11 CT Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom Brukes for å ekskludere koronar patologi Uegnet mtp koronar fysiologi

12 Differensialdiagnoser AKS Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere ) Peri + Myokarditt Lungeembolisme eller lungeinfarkt Aortaaneurysme eller disseksjon Pneumoni eller pleuritt Pneumothorax Hyperventilasjon Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon Myalgi Herpes Zoster mm +++

13

14

15 ±140?

16 Pasient 75 år, pneumoni: ±140? Brystsmerter Afebril CRP svakt pos Takykardi Hypotensiv Nyresvikt Troponin positiv Knatrelyder

17

18 11

19 Ischemi Død, infarkt, slag Revaskularisering ved NSTEMI/UAP Early 24t til angio Delayed 36t til angio Høy-risiko pasienter profiterer mest på tidlig angio, men 24t er ikke vist TIMACS Investigators, Mehta et al, NEJM 2009;360:

20 Organisering?

21 Organisering ved 24t regel Alle PCI sentere som behandler ACS må ha 24/7/365 service! Arendal/Rikshospitalet har NSTEMI dugnad på lør/søn/helligdager noen andre? Hvor mange sykehus har kardiologisk kompetanse (klinikk/ekko) 24/7/365? 24 timers regelen er mest egnet for at alle sykehus gjør PCI AHUS: Pasientene er i (A)hus Rikshospitalet: Pasientene må ringes inn kl 07 samme dag og ikke kl 17 dagen før

22 TIMI risk score ved NSTEMI/UAP Alder 65 3 koronare risikofaktorer (kjent familiær koronar sykdom, hypertensjon, kolesterol, DM, røyk) Kjent koronarsykdom (stenose 50%, PCI, ACB) Acetylsalisylsyre siste 7 dager Angina siste 24 timer Hjertemarkører ST-senkning 0,5mm Risk score Død / infarkt (%) Død / infarkt / revask (%) 0/ / Antman et al, JAMA 2000; 284:835-42

23 Prognose ved AKS % STEMI NSTEMI UAP Slag Nytt ACS Mort. 6 mnd GRACE registry, Heart 2004,90: Mort. 1 år Rikshospitalet 2012, inkl. stans/kardiogent sjokk, Medinsight Mort. 1 år Vestfold 2003 før invasiv strategi, Aune, Am J Cardiol 2010,105:36-42

24 Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI % Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år UpToDate september 2015

25 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999

26 Diagnostikk ved NSTEMI/UAP Sykehistorie/klinikk (I A) EKG (I A) Troponin (I A) Gjentatte vurderinger/observasjon (I B) Score systemer (I B) Stress test ved neg troponin (I A) Ekko (I C) CT (IIa A) ESC Guidelines 2015

27 NSTEMI/UAP behandlingsprinsipper Anti-ischemisk/plakk-stabilisering Platehemming Trombinhemming Revaskularisering Risikovurdering + logistikk

28 NSTEMI/UAP medisinsk behandling Nitrater (I C) Betablokker (I B) ved svikt (I A) Ca-blokker (IIa B) Statiner (I A) ACE/AII- hemmer ved svikt (EF<40%) (I A) Antitrombotisk behandling Platehemmere Trombinhemmere ESC Guidelines 2015

29 Plavix Efient Brilique (Tiklid ) ReoPro Aggrastat Integrilin Kollagen ADP Plate aktivering GPIIbIIIa Plate aggregering Metalyse Actilyse TXA 2 Albyl-E Trombin Fibrinogen Fibrin FII,VII,IX,X Vit-K Tissue Factor Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Ytre koag. system FXa AT Arixtra Protrombin AT AT Angiox Pradaxa Heparin Klexane Fragmin TROMBE Marevan

30 Acetylsalisylsyre ved ACS Død, reinfarkt og slag 10 8 % ASA Kontroll Pooled data: 287 studier, > pasienter Anti-thrombotic Trialists Colllaboration, BMJ 2002;324:71-86

31 NSTEMI/UAP + thienopyridiner CURE ASA Clopidogrel + ASA (1% mer blødning) N Engl J Med 2001;345:

32 Endepunkter (%) Prasugrel vs klopidogrel ved ACS Clopidogrel 300mg, deretter 75mg, N=6795 Død, infarkt, slag 12.1% 9.9 % P<0.001 Prasugrel 60mg, deretter 10mg, N= Store blødninger Prasugrel Clopidogrel Dager 2.4% 1.8% P=0.03 Prasugrel: PCI-pasienter <75år / >60 kg, diabetes, stenttrombose, STEMI TRITON-TIMI 38, N Engl J Med 2007;357: & Lancet 2009;373:723-31

33 Prasugrel vs clopidogrel (STEMI) 12.4% 10.0% N=3534 Likt mtp blødninger 30d 450 d TRITON-TIMI 38 STEMI-substudie, Lancet 2009;373:723-31

34 Død, infarkt, slag Ticagrelor vs klopidogrel ved ACS mg, deretter 75mg, N= % 9.8% P< mg, deretter 90mg x 2, N=9333 Mortalitet: Ticagrelor 4.5% og clopidogrel 5.9% (p<0.001) Blødning: Ticagrelor 11.6% (Flere intrakranielle) og clopidogrel 11.2% (ns) PLATO study, N Engl J Med 2009;361:

35 Ticagrelor vs clopidogrel (STEMI) HR 0.87 p=0.07 Likt mtp blødninger PLATO study, Circulation 2010;122:

36 Antitrombotisk behandling ved koronar sykdom 2016

37

38

39 NSTEMI/UAP + GPIIb/IIIa 15 Død og infarkt etter 30d 12,5 10 7,5 5 2,5 0 GPIIb/IIIa Kontroll Mest effekt hos høy-risiko pasienter (Troponin pos + PCI). Ikke effekt ved Troponin neg. Metaanalyse av GPIIb/IIIa studier ved ACS. Boersma et al, Lancet 2002;359:189-98

40 NSTEMI/UAP + thienopyridiner + GPIIb/IIIa MI, Stroke, Death Placebo Clopidogrel * 11.5% 8.5% CREDO MONTHS FROM RANDOMIZATION * Lik risk ratio med (n=826) eller uten (n=1289) GPIIb/IIIa JAMA 2002;288:

41

42 NSTEMI/UAP + Heparin Semin Thromb Hemost 1999;25:113-21

43 NSTEMI/UAP + Fondaparinux Oasis 5 1 mg/kg x mg x 1 Blødningskomplikasjoner årsak til forskjell i kliniske endepunkter Anbefales ved: blødningsfare, HIT og konservativ behandling Yusuf et al, NEJM 2006;354:

44 NSTEMI/UAP + Rivaroxaban p<0,007 p<0,01 p<0,05 ns ATLAS ACS 2-TIMI 51, Mega et al, NEJM 2012;366:9-19

45 NSTEMI/UAP + Bivalirudin UFH/Enox + GP IIb/IIIa Bivalirudin + GP IIb/IIIa Bivalirudin alone Observed Rate Rate P Endpoint Value Rate P Value Net clinical outcome Ischemic events Major bleeding 11.7% 11.8% <0.001 NI 10.1% Sup 7.3% 7.7% NI 7.8% NI 5.7% 5.3% NI 3.0% <0.001 Sup NI = non-inferiority; Sup = superiority Særlig nytte ved: Alder >75år, blødningsfare, diabetes, nyresvikt, HIT Stone et al, NEJM 2006;355:

46 Revaskularisering ved NSTEMI/UAP 20-35% ACB-opr i invasiv arm

47 NSTEMI/UAP - risikovurdering Høy ( urgent ) Klinisk ustabile: Pågående smerter, alvorlig svikt, hemodynamisk ustabil, maligne arytmier ± troponin ved maksimal medisinsk behandling: Invasiv utredning innen 2 timer Intermediær ( early ) Rise or fall i troponin, EKG-dynamikk eller GRACE score > 140: Invasiv utredning innen 24t GRACE score < 140, diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, nylig infarkt/pci/acb med tidlig postinfarkt angina/pci/acb: Invasiv utredning innen 72t Lav ( conservative ) Normal trop, normalt EKG, klinisk stabil: Elektiv henvisning etter ischemitest ESC Guidelines 2015

48 Hva med eldre da?

49 Freedom of composite endpoints Results Rate Ratio, 0.48 (95% CI, ); p< Tegn et al, Lancet 2016

50 Results Endpoint Primary Endpoint Invasive (N=229) Conservative (N=228) Rate Ratio P value* Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 ( ) < Components of the Primary EP Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 ( ) Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 ( ) Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 ( ) 0.26 Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 ( ) 0.53 Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 ( ) < Median follow-up of 1.51 years * P-values are two-tailed Tegn et al, Lancet 2016

51 Bleeding complications Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) Major 4 4 Gastro intestinal 2 2 Percardial tamponade 1 0 Traumatic epidural hematoma 1 0 Traumatic subdural hematoma 0 1 Subarachnoid hemorrhage 0 1 Minor Gastro intestinal Other 9 5 P values are ns Tegn et al, Lancet 2016

52 HR Hazard ratio (HR) of efficacy versus age. Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine Age in years at randomisation bandwidth =.8 Tegn et al, Lancet 2016

53 ? Dobbel platehemming > 12 mnd? PCI og behov for antikoagulasjon?

54 Lancet 2015;385:792-98

55 Bonaca MP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa PEGASUS-TIMI 54. ASA ± ticagrelor mer enn ett år etter infarkt. Død, infarkt, slag TIMI major/minor (%): 2.6/1.3, 2.3/1.2, 1.1/0.4

56 Warfarin Warfarin mindre effekt >75år, DM, tidligere infarkt og etter PCI Warfarin er i praksis forbeholdt pasienter med tilleggsindikasjoner (Atrieflimmer, mekanisk hjerteventil, VV trombe, alvorlig svikt, VTE etc), eller pasienter som ikke tåler platehemmere.

57 ASA + clopidogrel + warfarin ASA har vært basis i alle PCI-studier Seponering av både ASA og/eller clopidogrel gir økt risiko for stent-trombose Seponering av warfarin øker risikoen for slag (x3)* 6-10% alvorlig blødning per år ved trippelbehandling Radialis tilgang er tryggest mtp blødning Tredoblet blødningsfare ved INR>3.0 vs <3.0 etter PCI** INR 2.3 ( ) og ASA gir liten risiko***, spesielt ved korttidsbehandling (4 uker) Liten erfaring med ASA + ticagrelor/prasugrel + warfarin Liten erfaring med dabigatran/rivaroksaban/apixaban (ved annet enn nonvalvulær AF) Karjalainen, Eur Heart J. 2007;28:726-32*, Popmal, Chest 2004; 126:576S-99S**, ASPECT-2, Lancet 2002; 360:109-13***, Holmes, JACC 2009; 54:95-109

58 N= 284 N= 279 Blødning WOEST Trial, Dewilde et al, Lancet 2013; 381:

59 Motforestillinger Flere ischemiske hendelser ved trippelbehandling (ns) 25% radialis-tilgang og 75% femoralis Mer GI-blødning ved trippelbehandling Ikke mer blødning ved bruk av TIMI / GUSTO kriterier Antikoag + ASA + 12 mnd Plavix er ikke anbefalt i Guidelines Ikke power til å vurdere stent-tromboser Nye platehemmere eller antikoagulasjonsmidler er ikke vurdert WOEST Trial, Dewilde et al, Lancet 2013; 381:

60 ? ESC Guidelines 2015

61

62

63 Trippelbehandling PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 ( ). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2 Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + 5 mg?, unntatt mekaniske hjerteventiler ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-6 mnd ved DES) PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over evt bare gi warfarin + clopidogrel Tilbakeholden og selektiv i valg av DES vurdere kirurgi Syrepumpehemmer eller H2-blokker Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming ESC Guidelines 2014/15, OUS 2016

64 Venstre aurikkel okkludere

65 NSTEMI/UAP - Oppsummering Dårligere prognose enn folk tror Vurder risiko ut fra klinikk og funn (bruk evt score systemer) Ekko cor Basisbehandling ASA 300mg, deretter 75mg på ubestemt tid Ticagrelor (Brilique ) 180mg, deretter 90mg x 2, evt prasugrel (Efient ) ved PCI eller clopidogrel (Plavix ) i 12 mnd Enoxaparin 1 mg/kg x 2 eller Fondaparinux 2,5 mg x 1 (konservativ) Marevan /NOAK (DOAK) ved behov for antikoagulasjon, INR 2,3 (2,0-2,5), mekanisk mitralventil; INR 2,7 (2,5-3,0) UFH/GPIIbIIIa/bivalirudin bestemmes på PCI senter Betablokker (evt Ca-blokker), nitrater, statiner, ACE-hemmer Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet

66