LVAD som varig behandling. Konsekvens av ny indikasjon. Gro Sørensen VAD koordinator/intensivsykepleier Rikshospitalet

Transkript

1 LVAD som varig behandling. Konsekvens av ny indikasjon Gro Sørensen VAD koordinator/intensivsykepleier Rikshospitalet

2 Teknisk utvikling LVAD Pulsatile LVAD Store Mye lyd Kirurgisk traume Infeksjon Fysisk begrensning Ikke-Pulsatile LVAD Små Stille Mindre kirurgisk traume Mindre antikoagulasjon Holdbare

3 MÅL med LVAD behandling Overlevelse QOL

4 .og ikke minst En pasient som føler seg trygg på behandling, på å håndtere det tekniske utstyret og stoler på at vi er der for han hvis han trenger oss. Omsorgspersoner: det samme Lokalt hjertesviktteam er forberedt på å følge opp pasienten sammen med LVAD team på Rikshospitalet.

5 LVAD i Norge Venteliste HjerteTx (brigde to transplant) Re-listet etter fysisk (og mental) recovery etter LVAD implantasjon Varig behandling (destination therapy, bridge to decision) Recovery

6 Oppfølging av LVAD pasienter I Norge pt 14 pasienter med LVAD, 6-12 implantasjoner pr år. -- mot 2500 implantasjoner 2014 i USA, 40 % med indikasjon destination. I USA bygges institusjoner for oppfølging, shared care sites for å ivareta det økende volumet med LVAD pasienter. I Norge har vi Hjertesviktpoliklinikker!

7 DT Growth

8 Stadier i behandling av hjertesvikt Livstilintervensjon Medikamentell behandling Resynkronisering Hjertestartere Tilbys de fleste pasienter og øker andel pasienter med hjertesvikt som tidligere ville vært døde. Mangel på donorer gjør at mange med hjertesvikt står uten videre behandlingstilbud. Assistert sirkulasjon/hjertepumper Hjertetransplantasjon Stages of Heart Failure (NEJM:2007) Remme, WJ, and Swedberg, K, et al. Task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart FailureEur Heart J, Vol. 22, issue 17, September 2001NIH Hernandez, AF, et al. Long-term Outcomes and Costs of Ventricular Assist Devices Among Medicare Beneficiaries. JAMA, November 26, 2008 Vol 300, No Davis, et al. Am J Hospice and Palliative Medicine May/June; 22 (3): Stages of Heart Failure (NEJM: 2007)

9 Pasient seleksjon

10 DT (Destinasjonspasient) Young < 60 years Old > 60 years Contra to HTx Exhausted all treatment options Multimorbidity Last way out H.Bushnaq, Halle

11

12

13

14 Varig behandling med LVAD- utfordringer Hvem egner seg? medisinsk mentalt sosialt Hva lønner seg? økonomi hvem setter grensene?

15 Varig behandling Preoperativ vurdering-diskusjon adherence komplikasjonsscenarioer autonomi pårørende/støttepersoner når skal pumpen slås av? hvem tar avgjørelse på vegne av pasienten hvis han ikke er i stand til det selv? hvis teknisk svikt: skal pumpen byttes (ny kirurgi) avgjørelser dokumenteres i medisinsk journal

16 Tre behandlingsalternativer - Velge varig behandling og erkjenne at palliativ behandling blir aktuelt på et senere tidspunkt - Fortsette optimal medikamentell behandling - Gå rett på palliativ behandling

17 Denise Dudzinski; "Ethics Guidelines for Destination Therapy" Ann Thoracic Surg 2006; 81: IC = informed consent PC= palliative care DCO= device change out

18 Informert samtykke Behandlingsalternativer Livskvalitet for en begrenset periode, hvor lenge avhengig av potensielle komplikasjoner Behandlingsplan inkludert hvem som er pasientens talsperson, hva skal til for å endre behandlingsmål

19 Når og hvordan endre fra aktiv behandling til palliativ behandling? Hvem bestemmer? Nevrologi? Ende-organ svikt? Kognitiv svikt? Alvorlige infeksjoner? Pasientens vilje?

20 Kriterier for skifte av pumpe ved komplikasjoner Guidelines for hvordan deaktivere LVAD Deaktivering Pumpesvikt Tilleggslidelser Forverring av hjertesvikt ETIKK?

21 Case behandlingsplan 60 år gammel mann 5 år siden cancer Bridge to decision Htx ikke aktuelt Diabetes 2, dårlig regulert. Insulin Polynevropati Overvekt Non-compliant (medikamentbruk etc) Kognitiv dysfunksjon Pt ingen livstruende situasjon

22 Case Palliativ behandling Møte med lokal kardiolog og hjertesviktsykepleier Ikke respiratorbehandling Ikke AHLR Ikke ICD Ikke bytte av pumpe hvis pumpesvikt Ikke ekstra personell på sykehuset for å passe på pumpen Ja til transfusjoner hvis fx GI blødning Ja til behandling av infeksjoner (vurderes i situasjonen) Diskutert og akseptert av pasienten og hans nærmeste familie.

23 Tilbake til (nesten) normal liv og arbeid

24 Langtidsbehandling med LVAD: et godt resultat er avhengig av God pasientseleksjon Timing Samarbeid mellom Pasient-omsorgspersonerforskjellige profesjoner både sentralt og lokalt Velfungerende program Guidelines

25 LVAD behandling er i endring Destination Bridge to Transplant Destination Bridge to Transplant Bridge to Transplant Destination Recovery Recovery Recovery

26 LVAD fremtid LVAD blir mindre

27 LVAD fremtid Wireless TET-System, total Controller implantable LVAD

28 Hvis pasienten din har noen av disse karakterstika, kan han eller hun være en kandidat for LVAD behandling (og HTx): End-stage hjertesvikt som ikke responderer på OMM inkl pacemaker, ICD eller CRT behandling NYHA klasse IIIb eller IV Økende diuretikabehov LVEF < 25% Symptomforverring med minst en hjertesviktrelatert sykehusinnleggelse siste seks måneder IV inotropiavhengig VO 2 max < 14 ml/min/kg Redusert fysisk/funksjonell kapasitet

29 Bro til samarbeid i LVAD behandling kardiolog thoraxkirurg

30 Den eldste LVAD pasienten idag 87 år 90 år

31