Samtykkeprosessen. Reidar Pedersen Senter for medisinsk etikk Universitetet i Oslo Helse Møre og Romsdal 8. nov. 2011

Transkript

1 Samtykkeprosessen Reidar Pedersen Senter for medisinsk etikk Universitetet i Oslo Helse Møre og Romsdal 8. nov. 2011

2 Samtykkeprosessen hva er det? Pasienten sier ja eller nei en beslutning Informasjon/Kommunikasjon Hva, hvordan, når, hvor mye? Implisitt vs. Eksplisitt/skriftlig Idealet om det informerte samtykket - kritikk Tillit og forventninger Vi kan få pasienten til å svare det vi vil Eksistensielle og emosjonelle utfordringer Asymmetri

3 Innramming av samtykket Faglige og økonomiske føringer Hva Hva pasienten pasienten kan si ja Faglige kan si ja eller nei eller nei til til

4 Et case 55 år gammel mann med lungekreft som i starten responderte på kjemoterapi, men han har nå fått tilbakefall. Pasienten har fortsatt håp om effekt av behandling, til tross for at legene har fortalt ham at effektiv behandling ikke er tilgjengelig, og at han kun har noen få uker igjen å leve. Som et resultat av kreftsykdommen er det sannsynlig at vitale organer, som nyre og hjerte, vil svikte. Legene er enige om at hvis pasienten får hjertestans på avdelingen, så bør HLR (hjerte-lunge-redning) ikke igangsettes. Begrunnelsen er at HLR sannsynligvis vil være nytteløs, at HLR vil kunne påføre skade (pga skjøre ribben som følge av metastaser) og at pasienten uansett trolig vil dø i løpet av kort tid som følge av kreftsykdommen. Pasienten ønsker at ingenting skal være uprøvd, inkludert HLR. Pasientens kone støtter pasientens syn.

5 Hvordan vite hva pasienten vil vite noe om? Hva blir lagt på tilbudsfatet?

6 Om hjelpekunsten

7

8

9 Pasienten -Subjektiv -Emosjonell -Irrasjonell -Forlatt Legen -Vitenskapel ig -Objektiv -Kognitiv -Kunnskap srik -Distansert

10 John Wennberg variasjoner i helsetjenester (kirurgi) Nødvendig/evidens basert Pasientstyrt

11 Moralsk opptreden/handling Persepsjon Dømmekraft Handling AJ Vetlesen 1994 Gjelder for alle!

12 Empati og kliniske forståelse Legen Kognisjon Emosjoner Moral Kunnskap Erfaring + - Persepsjon, fortolkning, kommunikasjon Pasienten (ulike aspekter) Utdannelse, språk, kultur, muligheter, insentiver

13 Noen etiske prinsipper Velgjørenhet paternalisme (sterk vs myk) Ikke-skade Rettferdighet Respekt for pasientens autonomi

14 Legerollen i møtet med den autonome pasient Informative Interpretive Deliberative Paternalistic Emanuel x2 JAMA, 1992

15 Selvbestemmelse i klinisk praksis Ideal om det informerte samtykke i jussen og etikken Hva skal til for å kunne handle selvstendig/ autonomt hva forutsetter et gyldig samtykke? Informasjon Samtykkekompetanse Frivillighet

16 Prinsippene igjen De fire prinsippene: Respekt for pasientens autonomi Informert samtykke Hvis manglende samtykkekompetanse: 1. Forhåndsønsker/representant 2. Pasientens beste subjektiv/objektiv standard Velgjørenhet paternalisme (sterk vs myk) Ikke-skade Rettferdighet

17 Hva sier jussen om pasienter som i varierende eller ingen grad er i stand til å samtykke/være autonom? Barn og unge Demente Psykisk friske, somatisk syke voksne Somatisk syke med samtidig psykisk lidelse Ikke norsk som morsmål

18 Hva skal til for å være autonom? Samtykkekompetanse Forståelse Anerkjenne Resonnere Uttrykke et valg 16 år

19 Noen misforståelser pasienter som ikke følger legens råd har redusert samtykkekompetanse når samtykkekompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger mangel på samtykkekompetanse er permanent

20 Hvem mangler samtykkekompetanse? Barn og unge? Demente? Psykisk friske, somatisk syke voksne? Somatisk syke med samtidig psykisk lidelse? Ikke norsk som morsmål?

21 Hva med pasienten som ikke ønsker informasjon eller å bestemme selv? Etikken: greitt Jussen sterke føringer om at alle må få informasjon Er informasjon alltid et gode?

22 Hvem skal bestemme når pasienten mangler samtykke- eller beslutningskompetanse? Nærmeste pårørende, evt. foreldre? Behandlingsansvarlig? Teamet? Annet kvalifisert helsepersonell Forhåndsønsker/livstestamente? Pasr Verge? Barnevernet? Helsetilsynet? Domstolene?

23 Forberedende samtaler Naturlige tidspunkter for å ta opp disse spørsmålene kan være: når pasienten ønsker det ved utskrivelse/reinnleggelse pga komplikasjoner/ forverring av kronisk sykdom når man kan svare nei på spørsmålet blir du overrasket om pasienten er død innen et år? når kurativ behandling går over i palliativ når pasienten har irreversibel organsvikt som krever teknisk understøttelse (for eksempel respirator, dialyse, hjertepumpe) når pasientens prognose er svært dårlig, vurdert ut fra klinisk skjønn eller anerkjente scoringssystem

24 Hva hvis pasienten ikke vil? Hva sier jussen? Barn og unge? Demente? Psykisk friske, somatisk syke voksne? Somatisk syke med samtidig psykisk lidelse?

25 Helselovgivning - samtykke Helsepersonelloven (plikter); faglig forsvarlighet ( 4) øyeblikkelig hjelp-plikten ( 7) Pasientrettighetsloven kap 3, 4 og nytt kap. 4A (fra ) (informasjon, medvirkning, samtykke) rett til nødvendig helsehjelp ( 2-1) hvem er nærmeste pårørende? ( 1-3) Psykisk helsevernloven* Tvungent psykisk helsevern ( 3-3)

26 Nyttige nettsider Helselover med forarbeider: Alle norske lover

27 Møte med flerkulturerelle Eksempel 1 Sofienbergparksaken Eksempel 2 - pårørende aksepterer ikke at behandlingen skal avsluttes Den individuelle tilnærmingen vs. den generelle Bruk av tolk

28 Tverrfaglig samarbeid Stadig viktigere pga spesialisering Spesielt viktig og fruktbart når pasientene eller pårørende er uenige seg i mellom eller med behandlerne Ofte få arenaer, liten tid, skylapper KEK som diskusjonsfora Second opinion Helsetilsynet i fylket Barnevernet Tverrfaglig samarbeid / samhandling Men de sa på sykehuset at han skulle ha PEG resten av livet

29 Konklusjon Samtykke og pasientmedvirkning er viktig Er krevende spesielt kommunikasjonen Behandlingsansvarlig skal fortsatt bestemme mye Pårørende får noen ganger for mye å si Ikke glem tillit og relasjoner Samtykket er en prosess som pakkes inn av mange aktører og rammer