Noe nytt innen hjertesvikt

Transkript

1 Noe nytt innen hjertesvikt Marit Aarønæs OUS RH, UiO Norsk Hjertesviktforum

2 Basert på Kliniske forsøk rapportert ved 1. ACC kongress mars ESC Heart Failure kongress juni ESC kongress august/september Nye retningslinjer publisert 2010

3 DOSE: diuretic optimization strategies evaluation in acute heart failure 1. Høy mot lav dose 2. Bolus mot intravenøs infusjon n=308 Akutt eksaserbasjon av kronisk hjertesvikt 1 mnd med stabil dose p.o.diuretika hjemme 2x2, iv. som hjemme eller 2,5 x hjemmedose Deretter dosen som bolus hver 12. time eller kontinuerlig infusjon

4 Primære endepunkt: Symptomer og kreatinin etter 72 timer Sekundært endepunkt: Klinikk etter 60 dager Baseline: 66 år, 75% menn, EF 35%, Gj.snitt daglig furosemid dose 131 mg

5 Resultater Ingen forskjeller mellom gruppene Noe mer vekttap, mindre dyspnoe og negativ væskebalanse hos de som fikk høydose, men ikke forskjell mellom adm. måte. Konklusjon: i.v. bolus enklest å administrere, pas som kvitterer lite må kanskje ha tillegg av thiazid evt. ultrafiltrasjon.

6 ASPIRE: aliskiren study in post myocardial infarction patients to reduce remodelling Direkte renin hemmer som teoretisk, hindrer RAAS escape Tillegg til standard behandling etter infarkt Effekt på venstre ventrikkels remodellering

7 Illustration of the renin angiotensin aldosterone system showing pathways affected by renin inhibitors and by angiotensin-converting enzyme inhibitors. Cleland J G et al. Eur J Heart Fail 2010;12: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org.

8 n=820, 1 6 uker etter infarkt EF<45%, > 20% infarkt av ventrikkelens masse 300 mg vs.placebo opptitrert over 14d 1 endepunkt: ΔLVESV (ml) etter 36 uker

9 Resultater Alder 60 år, EF 37.5%, flest menn Ingen forskjell på ΔLVESV mellom gruppene Økt renal dysfunksjon(gfr og kreat ), hyperkalemi og hypotensjon i aliskirengruppen

10 EVEREST II: endovascular valve edge toedge repair study Mitralinsuffisiens gir dårlig prognose for hjertesviktpasienter. Stor kirurgi Undersøke kateterbasert mitralklaffeoperasjon vs. konvensjonell kirurgi (MVP eller MVP) Device Prosedyretid >90 min

11 Illustration showing catheter-based mitral valve repair using the MitraClip system. Cleland J G et al. Eur J Heart Fail 2010;12: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oxfordjournals.org.

12 Studien 279 pasienter Grad MI (moderat til alvorlig) 2:1, 184 fikk MitraClip 95 fikk konvensjonell kirurgi 1 safety endepunkt: alvorlige kliniske komplikasjoner (MACE) innen 30 dager 1 efficacy endepunkt definert som klinisk suksess dvs fravær av : Død, kirurgi for MI, MI>2+

13 Gj.snitts alder 68 år 86% hadde hjertesvikt 50% i NYHA klasse III/IV 74% suksess med MitraClip MACE etter 30 dager Clip vs kir.: 9.6% vs 57% (p<0.0001) Klinisk suksess Clip vs. kir: 72.4% vs % (p for non inferiority =0.0012):

14 TRIDENT 1: treatment with intravenous BG9928 for patients with acutely decompensated heart failure and renal insufficiency trial Tonapofyllin: Adenosin A₁ reseptor antagonist som gir økt renal flow og mindre Na+reabsorbsjon i proximale tubulus Pasienter med akutt hjertesvikt og nyresvikt 1.Placebo mg/kg mg/kg mg/kg Hver 12. time i inntil 5 døgn Endepunkt: Vekt, grad av dyspnoe over 24 timer

15 N=420 Gj. snitts alder 72 år Ingen forskjell på vektreduksjon Ingen forskjell på dyspnoe MEN! 4 pas. som fikk tonapofyllin fikk epileptiske anfall mot 0 placebogruppen

16 CUPID: calcium up regulation by percutaneous administration of gene therapy in cardiac disease Ca 2+ mangel i sarkoplasmatisk retikulum gir redusert kontraktilitet( systole) og endret relaksasjon( diastole) Nedregulering av SERCA2a? Enzym bytte terapi med SERCA2a gen levert av adenoassosiert viral vektor

17 NYHA klasse III og IV Redusert Vo2 ICD EF 35% Design 4 grupper, lav middels høydose enzym vs placebo Singel dose intracoronart

18 N=39 Gj.snitts alder 61 år 33% DM, 64% HT Ikke doseavhengig effekt Redusert risiko for Død, Tx, device implantasjon, MI, HF forverrelse ved genterapi

19 SHIFT: systolic heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine trial Bakgrunn: Høy hvilefrekvens er assosiert med dårligere prognose Ivabradin forsinker depolariseringen i sinusknuten lavere puls Frekvensavhengig, best effekt ved puls >80 bpm med > 10 bpm langsommere puls Lav risiko for bracycardi

20 6505 pas, lvabradin =3241/placebo 3264 LVEF 35% Puls 70 bpm Sykehusinnleggelse for HF siste 12 mnd Dose 5 mg x 2, opptitrert Maks annen medikamentell behandling Endepunkt: cardiovaskulær mortalitet og HF hosp.

21 Resultater Alder 60 år CAD 50% Puls gj. snitt 80 bpm Iva. Puls 67/ plac. Puls 75 23mnd: Ivabradin reduserte endepunkt med 18%, 26% reduksjon i innleggelse for HF Konklusjon: Viktig med betablokkade og hvis man ukke når hvilefrekvens under 70 bpm kan ivabradin vurderes

22 Tid til første hospitalisering for hjertesvikt innen 1. år Heart failure (HF) relatedness of hospitalizations was adjudicated by the Adverse Events Advisory Committee. The number at risk at 12 months represents the number of patients who had a randomized follow up after 365 days and had not experienced an HF hospitalization. The number decreases at 12 months mainly because U.S. subjects finished randomized follow up at 12 months.

23 Konklusjon Lengre tid til 1. innleggelse pga hjertesvikt (53% relativ risikoreduksjon) Ingen bedring i QoL, funksjonell kapasitet Reduksjon i venstre ventrikkels volumer og dermed økt EF

24 MADIT CRT, MOSS A, NEJM 2009;361. NYHA I og II, EF 30%, QRS 130ms, OMT, SR ICD vs CRT D 1820 pasienter Randomisert 3:2, CRT D+ OMT:ICD+OMT 2,4 års oppfølging Primært endepunkt: All cause mortality eller heart failure event 34% reduksjon i primært endepunkt

25 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac pacing and resynchronization therapy Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association (EHRA) Authors/Task Force Members, Kenneth Dickstein, (Chairperson) (Norway)*, Panos E. Vardas, (Chairperson) (Greece)*, Angelo Auricchio, (Switzerland), Jean-Claude Daubert, (France), Cecilia Linde, (Sweden), John McMurray, (UK), Piotr Ponikowski, (Poland), Silvia Giuliana Priori, (Italy), Richard Sutton, (UK) and Dirk J. van Veldhuisen, (Netherlands

26 2010 Focused Update of ESC gudelines on device therapy in heart failure Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) med (CRT-D) eller uten (CRT-P) defibrillator til pasienter med hjertesvikt i New York Heart Association (NYHA)-klasse III/IV, gis anbefaling klasse 1, evidensnivå A. Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) med (CRT-D) eller uten (CRT-P) defibrillator til pasienter med hjertesvikt i New York Heart Association NYHA)-klasse II, gis anbefaling klasse 1, evidensnivå A, men det understrekes at QRS- bredden må være 150ms. Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) med (CRT-D) eller uten (CRT-P) defibrillator til pasienter med hjertesvikt og permanent atrieflimmer, gis anbefaling klasse IIa evidensnivå B hos de som er AV- knute abladert, ellers evidensnivå C ved 95% pacing. Kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) med (CRT-D) eller uten (CRT-P) defibrillator til pasienter med hjertesvikt og konvensjonell pacemakeindikasjon. Denne indikasjonen for CRT- P/CRT-D får anbefaling 1, evidensnivå B hos pas. i NYHA- klasse III/IV, LVEF 35% og QRSbredde 120ms, mens de som har NYHA- klasse III/IV, LVEF 35% og QRS -bredde <120ms gis anbefaling klasse IIA, bevisnivå C og pasienter i NYHA -klasse II, LVEF 35% og QRSbredde <120ms gis anbefaling klasse IIb, evidensnivå C. Left ventricular assisst device (LVAD) som målterapi for pasienter med alvorlig hjertesvikt uegnet for hjertetransplantasjon (Tx) gis anbefaling klasse IIb, evidensnivå B.