Hjertesvikt. Hos eldre og yngre. Britt Undheim

Transkript

1 Hjertesvikt Hos eldre og yngre Britt Undheim

2 Disposisjon: Definisjon og diagnose Epidemiologi og prognose Etiologi Diagnostikk/utredning Behandling/oppfølging Spesielt hos eldre? Kommentarer, spørsmål og diskusjon Kilder: ESC; Version 2012: Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Journal of geriatric cardiology; june 2012: Heart failure in the elderly Up to date

3 Hjertesvikt: Syndrom med 1) Symptom på hjertesvikt 2) Tegn på hjertesvikt dyspné, fatigue, hevelse i ben takykardi, takypne, knatrelyder over lunger, ødem, pleuravæske, hepatomegali 3) Objektive funn på funksjonell eller strukturell abnormalitet av hjerte i hvile kardiomegali, 3. hjertetone, bilyd, funn ved ekkokardiografi, høy probnp Unormal hjertestruktur eller funksjon som fører til svikt i tilførsel av oksygen til vev i forhold til behov

4 Diagnose kan være vanskelig grunnet uspesifikke symptomer og funn Behandlede pasienter kan mangle symptomer og funn Søke etter underliggende kardiale problem er viktig : styrer behandlingen

5 Terminologi: Hjertesvikt med redusert venstre ventrikkel ejeksjons fraksjon (HF- REF) Normal EF > 50%. De fleste store studier gjort på pasienter med EF < 35% Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HF-PEF) Vanskeligere å stille diagnose Oftest tegn på diastolisk dysfunksjon Asymptomatisk-symptomatisk Kronisk nyoppstått - akutt Stabil dekompensert Kongestiv (tegn til væskeoverskudd) Basert på symptomer: NYHA klasse 1-4 -nyttig: vurdere effekt av behandling

6 Gradering: New York Heart Association funksjonsinndeling NYHA I: hjertesvikt uten symptomer NYHA II: symptomer ved større fysisk anstrengelse NYHA III: symptomer ved moderat fysisk anstrengelse NYHA IV: symptomer i hvile Nyttig for valg av behandling og oppfølging Sterkt knyttet til prognose Kilip I-IV, andre graderinger

7 Epidemiologi: Prevalens 2-3% av befolkningen år: 10-20% Prevalensen øker grunnet eldre befolkning og bedre behandling av bl annet koronar sykdom 5% av sykehusinnleggelser 10% av inneliggende pasienter Dårlig prognose: 50% døde innen 4 år? 40% av innlagte er døde eller reinnlagt innen 1 år Uten behandling gradvis progresjon

8 Etiologi: Koronarsykdom og hypertensjon Klaffefeil Kardiomyopatier (idiopatisk, familiær, infeksiøs, medikamenter, toksiner, endokrinologi, ernæringslidelser, avleiringstilstander, andre) Takyarytmier (atrieflimmer) Medfødte hjertefeil Koronar sykdom 70%, klaffesykdom 10%, kardiomyopatier 10%

9 table 3. Common causes of heart failure. Coronary artery disease: acute and chronic Hypertensive heart disease Valvular heart disease Cardiomyopathy Ischemic Non-ischemic: alcohol; chemotherapy; inflammatory myocarditis; idiopathic dilated cardiomyopathy Hypertrophic Obstructive Unobstructive Restrictive Pericardial disease Triggering factors Chronic anemia; thiamine deficiency; hyperthyroidism; arteriovenous fistula; fever; medications; diet high in salt and water; endocrine diseases; chronic obstructive pulmonary disease; non adherence to therapy; arrhythmias; renal failure; pulmonary embolism. Diastolic dysfunction related to age

10 Diagnostikk: Anamnese (symptom, tidl sykdom, risikoprofil) Klinisk undersøkelse EKG (rytme, infarktforandringer, hypertrofi osv) Rtg thorax Blodprøver (Hb, elektrolytter, nyre, stoffskifte, probnp)

11 probnp: peptid som frigjøres når myokard settes på strekk -normal hos ubehandlet pasient utelukker på det nærmeste hjertesvikt! Evidens for nytte i diagnostikk, gradering og angi risiko for hendelser Mindre evidens for bruk i medikament monitorering Stiger også ved hypertrofi, takykardi, iskemi, nyresvikt, lungeemboli, sepsis, høy alder osv Lavere ved adipositas Skille mellom akutt forverrelse og kronisk hjertesvikt (- kan normaliseres under behandling)

12 Ekkokardiografi Er obligatorisk i utredning av pasient mistenkt å ha hjertesvikt Vurderer: Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon EF (<45-50%) Kontraktilitet Veggtykkelse Størrelse av hjertekammere Hjerteklaffer Fylningsmønstre (diastolisk hjertesvikt) Perikard

13 TØE Stress ekkokardiografi MR cor Koronar angiografi CT cor SPECT/PET A-EKG/tredemølletest/O2-opptak 24 t EKG Genetisk testing Vurderes i forhold til mistanke om etiologi

14

15 Behandling: Egenbehandling etter opplæring/informasjon: -tobakk, fysisk aktivitet, vekt, alkohol, salt og væskeinntak, medikamenter (NB unngå NSAIDs, forsiktig med prednisolon, alfablokkere mot prostata) Kjenne symptomer/tegn på forverrelse: justere diuretika Vekt x 2-3 pr uke Måle væskeinntak

16 Medikamentell behandling: Redusere dødelighet Redusere sykelighet ( symptom og innleggelser) Forebygge (myokardskade, tilbakefall av symptom, reinnleggelser)

17 Behandling av HF-REF: Betablokkere + ACE-hemmere /A2-blokker + evt diuretika Starte behandling så fort diagnose er stilt

18 ACE-hemmere: alle med EF 40% uten kontraindikasjoner (angioødem, bilateral nyrearteriestenose, K>5, kreat>220, alvorlig aortastenose) Start lavt, doseøkning hver 2-4 uke, ktr av K/kreatinin 1-2 uker etter doseøkning, måldose om tolerert CONSENSUS : ACE/placebo : RRR i mortalitet 27%, ARR 14,6%, NNT 7 over 6mnd SOLVD-treatment : ACE/placebo: RRR i mortalitet 16%, 26% sykehusinnleggelser, ARR 4,5%, NNT 22 over 41mnd

19 Β-blokkere: Alle med EF<40% Startes hos klinisk stabile, vanligvis Kontraindikasjoner : astma (ikke KOLS), AVblokk/bradykardi <50. Start lavt, doseøkning hver 2-4uker Trygt å fortsette under dekompensering, evt dosereduksjon Kun nulle ut ved sjokk/uttalt hypoperfusjon CIBIS II + Merit-HF: ACE/A2-blokker + betablokker/placebo : RRR mortalitet 34%, RRR sykehusinnleggelse 28-36% innen 1 år ARR mortalitet 4,3% NNT 23

20 Aldosteron antagonister: Alle med redusert EF Moderate til alvorlige symptomer NYHA III-IV Optimal dose ACE/A2 blokker og betablokker Kontraindikasjoner: : før ny guideline 2012 K>5, kreat >220, K-sparende diuretika eller K-tilskudd, kombinasjonsbehandling med ACE/A2 blokker Kjenne utgangsverdier for K/kreatinin. Ktr etter 1 og 4 uker, vurdere doseøkning Ktr etter 1, 2,3 og 6 mnd, deretter hver 6mnd RALES: EF 35%, NYHA 3-4, + konvensjonell behandling RRR død 30%, RRR sykehusinnleggelse 35% 2 år ARR 11,4, NNT 9 2 år

21 A2-blokkere: EF 40% og enten -intoleranse for ACE-hemmer (hoste) -symptomer NYHA II-IV til tross for optimal ACE/betablokker: endret i nye guidelines: foretrekke aldosteronantagonister først NB K/kreatinin og ikke hos pasienter som bruker aldosteron antagonister

22 Digoxin/digitoksin: Symptombehandling Ikke effekt på overlevelse Reduserer innleggelser for dekompensering av hjertesvikt atrieflimmer frekvens >80 i hvile sinusrytme, EF 40% og symptomer NYHA II-IV til tross for ACE/A2/betablokker og evt aldosteron antagonist Kan gi arytmier spesielt ved hypokalemi: kontroll av nyrefunksjon, kalium og s-digoxin

23 Diuretika: Loop-diuretika Ingen studier på mortalitet/morbiditet Hos pasienter med symptomer på væskeretensjon symptombehandling Viktig med dosejustering avhengig av vekt/symptomer -pasientopplæring. OBS elektrolytter, urinsyregikt, hypovolemi

24 Ikke dokumentert effekt eller negativ effekt: Statiner ( om ikke annen indikasjon) Antikoagulasjon ( om ikke atrieflimmer) Glitazoner Ca-blokkere NSAIDs + COX 2

25 Medikamentell behandling av HF-PEF Ingen behandling har vist dokumentert effekt på dødelighet/sykelighet hos disse pasienter Diuretika for væskeretensjon. Optimal behandling av blodtrykk og iskemi

26 Halvparten av alle hjertesviktpasienter dør plutselig og uventet Også de med lite symptomer - Ventrikkelarytmier Viktig mål for behandlingen er å forhindre arytmidød Antiarytmika ingen effekt eller økt risiko ICD: Vurderes hos pasienter med symptomer i NYHA 2-3, EF 35% etter 3 mnd optimal behandling som har god livskvalitet og forventet levetid > 1 år Hjertesvikt på iskemisk/non-iskemisk bakgrunn NYHA 4 til tross for optimal behandling og som ikke er kandidat for CRT eller hjertetransplantasjon: ikke aktuelt med ICD Pasienter med ICD og progresjon av svikt til NYHA 4 : deaktivering? Tilfelle i Norge/Bergen?

27 CRT-P/CRT-D Cardiac resynchronization therapy med pacemaker eller defibrillator Sikker indikasjon: NYHA 2-4 God funksjon status med levetid > 1 år EF 30% Sinusrytme Venstre grenblokk eller QRS > 150 ms Bedrer symptom, livskvalitet og EF Mer usikkert: Høyre grenblokk Atrieflimmer Pacemaker: standard indikasjoner

28 Koronar revaskularisering: PCI eller ACB etter gjeldende retningslinjer Må ha tegn eller symptomer på koronarsykdom Klaffekirurgi Hjertetransplantasjon

29 De fleste pasienter følges av fastlege -ktr 3-4 ggr pr år om stabil tilstand - obs BT/puls, rytme, vekt, kreatinin/kalium Når henvise: Mistanke om nyoppstått hjertesvikt Forverrelse av kronisk svikt som ikke responderer på intensivert medikamentell behandling Vansker knyttet til gjennomføring av behandling

30 Hjertesviktpoliklinikken Sykepleierdrevet Tett samarbeid med en av kardiologene Kontinuitet (2-3 sykepleiere) Supplement til oppfølging hos fastlege Forhindre innleggelser Medikamentjusteringer, blodprøver, undervisning av pasient og pårørende - Etter utskrivelse, henvisninger fra poliklinikk og eksternt

31 Spesielt hos eldre? Geriatrisk tilstand Økt hyppighet hos eldre Større populasjon av eldre Nye retningslinjer skiller ikke mellom yngre og eldre Må foreligge gode grunner til ikke å gi likebehandling til de eldste behandlingen bedrer livskvalitet!!! Fleste studier har ikke inkludert i de øvre aldersklasser Mer diffuse symptom: Fatigue Mindre hyppig dyspné: mindre aktivitet Forvirring Trøtthet Delir Synkope Anorexi Kvalme Obstipasjon/diare

32 Vanskeligere å stille diagnose grunnet komorbiditet Ødemer i uex av andre årsaker! Normalfunn med knatrelyder basalt pulm Råd om aktivitet: La symptomene styre aktiviteten Det er ikke farlig å presse seg Immobilisering er kontraindisert! Medikamenter: Start lav dose og øk forsiktig: likevel prøve å oppnå høyeste tolerable dose Eldre opplever oftere bivirkninger. Hypotensjon symptom? Nyrepåvirkning? Ikke seponere ACE/betablokker!!! Valg av medikament? Bisprolol oftere bradykardi Carvedilol oftere lungebivirkninger

33 Kronisk og progredierende tilstand Viktig å erkjenne og ta stilling til når pasienten har nådd: End-stage hjertesvikt Palliasjon HLR og evt deaktivering av defibrillator Kommentarer og diskusjon!!!!!