Atrieflimmer: politiske bølger

Transkript

1 Atrieflimmer: politiske bølger Mai 1991 under joggetur: Kortpustet Trykk i brystet Helikopter til Bethesda Naval Hospital EKG: AF 150/min. Tx: digitalis, procainamide og warfarin. Elektrokonvertering planlagt Medial happening: Dan Quayle, vispresidenten, kunne komme til å lede landet mens Bush var i narkose

2 Atrieflimmer

3

4 Årsaker til AF AMI DCM Lungeemboli Thyreotoksikose Pneumoni Alkohol Thoraxtraume Hjertekirurgi Klaffefeil Genetisk Sjansen for at en type behandling er effektiv?

5 Risikofaktorer for tromboemboli ved AF Alder Tidligere TE Hjertesvikt Hypertensjon DM Karsykdom Kvinne

6 Klinisk problem Palpitasjoner Dyspnoe, redusert fysisk yteevne Tromboembolisme Takykardi relatert kardiomyopati

7 Strukturelle konsekvenser av AF AF induserer betydelige forandringer i atriale myocytter: Elektrisk remodellering Forkortet aksjonspotensial på atrienivå Strukturell remodellering Fibrose, strekk av fibre (dilatasjon), hypertrofi Endokardial remodellering NO, PAI-1 Cellulære og subcellulære forandringer

8

9 Hvor fort skjer skaden? Timer til dager elektrisk remodellering 1 uke endokardial remodellering 1-2 uker anatomisk remodellering 3-4 uker fibrose i atriemyocytter

10 Et kasus med atrieflimmer EF (%) Bedret EF hos 55 årig kvinne med både frekvenskontroll og SR 0 Start AF months 51 months 56 months AF 75 AF 140 SR 80 Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69: PS 2012

11 Behandlingsmål Gjenopprette og bevare SR Redusere symptomer Forebygge tromboembolisme Forebygge kardiomyopati Kupere eller bremse anfall Modulere kronisk flimmer

12 BEHANDLINGSALTERNATIVER VED AF FOREBYGGE HJERNESLAG FREKVENSKONTROLL BEVARE SINUSRYTME MEDIKAMENTELL Vitamin K antagonist (warfarin) NOAK ASA? MEDIKAMENTELL -blokker Kalsium kanal blokker (non-dhp) Digoxin MEDIKAMENTELL Anti-arytmika Klasse IA Klasse IC Klasse III IKKE MEDIKAMENTELL IKKE MEDIKAMENTELL IKKE MEDIKAMENTELL Fjerne/isolere appendiks venstre atrium Ablasjon/permanent pacing Ablasjon Kirurgi (ablasjon) DHP = dihydropyridine Adapted from Prystowsky EN. Am J Cardiol 2000;85:3D 11D 12

13 Konvertering av AF Elektrokonvertering Digitoxin, verapamil: Ingen effekt Betablokkere: Tvilsom effekt Klasse 1 A: Mest effektive, flekainid best

14 Permanent atrieflimmer Modulerende behandling Hvilefrekvens < 80 Gangtest < 110 Betablokker (Digitalis)

15 Behandlingsstrategier revurdert Mer individualisert Bedre AAD? Strekk-aktiverte kanal blokkere (Tarantula) Pill in the pocket

16

17 Non-farmakologisk Lungevene (eliminerer trigger substrat) MAZE AV nodal ablasjon (Implanterbar defibrillator) Pacemaker

18

19 1. Atrial fibrillation and thrombus formation (echocardiography) 2 to 5 percent of people more than 60 years of age suffer from chronic atrial fibrillation. Without anticoagulation therapy their annual stroke risk is 4 to 5 percent. As many as 1 in 5 stroke patients have this type of arrhythmia. Echocardiography reveals an almost complete lack of contractility of the auricle in this patient with chronic atrial fibrillation and a stagnation in blood flow has resulted in the formation of a thrombotic mass (red arrow).

20 Risiko for hjerneslag; CHA 2 DS 2 -VASc CHA 2 DS 2 -VASc criteria Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Score Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/te Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age yrs 1 Sex category (i.e. female gender) Left table reproduced with permission: 2010 American College of Chest Physicians Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: ; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:

21 ESC-retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling av AF Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* *Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:

22

23

24

25

26

27

28

29 Nøkkelpunkter i utredning av ny AF-pasient Atrieflimmer? paroxysmal, persisterende: > 7 dager permanent Underliggende sykdom? EKG eller EKG under anfall timers EKG, tommelfinger EKG (Zenicor) finger EKG Blodprøver (inkl. thyroidea, Hb, nyre-og leverfunksjon, blodsukker, probnp) Ekkokardiografi Risiko for tromboemboli? CHA 2 DS 2 VASc score =1: oral antikoagulasjon eller ASA 2: oral antikoagulasjon Frekvensregulering eller rytmekontroll? Antiarytmika (betablokker, ca+blokker, digitalis, flecainid, amiodaron, dronedaron) Ablasjon ± pacemaker

30

31

32