EKG i allmennpraksis. JANUARSEMINARET 2016 Bjørn Gjelsvik Knut Gjesdal (en del foiler og innspill)

Transkript

1 EKG i allmennpraksis JANUARSEMINARET 2016 Bjørn Gjelsvik Knut Gjesdal (en del foiler og innspill)

2 HVA TRENGER VI EKG TIL (i allmennpraksis)? Utredning av høyt blodtrykk/økt risiko for hjerte-kar sykdom Tidligere infarkt? VVH? Mistanke om hjertesykdom Utredning av brystsmerter/dyspne Utredning av besvimelse Blokk? Arytmier? Utredning av hjertebank/uregelmessig puls 11. april 2011 Ny Powerpoint mal

3 2011: spørreskjema til 415 leger/145 legekontor i Akershus Svar fra 83/145 76/83 hadde EKG-apparat Ca 3 EKG/uke/lege 93% tolket selv. Hvis hjelp: 1/3 tolkningsprogrammet 1/3 kollega 1/3 spesialist 12 kontorer sendte inn EKG for 2 uker 11% av EKG hadde store avvik mellom allmennleges og kardiologs tolkning 6% (7 EKG) hadde avvik som trolig ville påvirket utredning/behandling atrieflimmer gammelt infarkt uttalt AV-blokk Normale EKG stort sett tolket rett

4 Indikasjoner for EKG 5

5 Hvilke diagnoser er særlig viktige? Atrieflimmer Blokk (inkludert venstre grenblokk) Gammelt (tidligere) infarkt Venstre ventrikkel hypertrofi Akutt infarkt/iskemi? Ved alle disse tilstandene er behandling og forebygging viktig, og vil ofte starte hos allmennlegen. 11. april 2011 Ny Powerpoint mal

6

7 ELEKTRODER og HUD Mesteparten av motstanden ligger i hud og ev. dårlig kontakt Evt. barbere for å få bort støy FILTERE BH armbånd armbåndsur

8 10 elektroder MÅ PLASSERES RIKTIG wikipedia Under clavicula: «0. intercostalrom» 2. intercostalrom nedad for Ludvigs vinkel (angulus Ludovici) Obs ved hengebryst: riktig plassering NÅR EKG TAS

9 BØLGER OG TAKKER «waves» PQRST P og T- bølger Takker: Q R S R

10 Cabrera s kunstgrep ordner standardavledningene («snur» avr) I avl II I avr avl III avr avl avf -avr II avf III III avf II I -avr

11 Feilkopling: Forbyttede armelektroder sees i I

12 Korrekt tatt Ett icr for lavt v

13 Er det patologisk Q? (legen vurderer det) 50 mm/s 1 mm = 20 ms Sikker patologi: > 40 ms Mulig patologi: > 30 ms, verre hvis også dyp Infarktdiagnose krever patologisk Q i minst to nabo-avledninger

14 Bred, dyp q (arr) ST-hevning (transmural skade pågår) ST-senkning (ischemi nå) T-bølge inversjon (noe galt med repolariseringen)

15 BLOKK Årsaker Fysisk skade Autonome nervesystem (vagus) Kjemisk: (toksisk, medikamentelt) Ischemi Komplette eller inkomplette blokk (1.grads, 2.grads) Rammer sinusknuten, AVknuten, His bunt, grensystemet (høyre, venstre, hemiblokk), intraventrikulært ledningshinder (oppfliset breddeforøkt QRS)

16 Hjerteblokk Synkoper hos eldre Cheyne-Stokes anfall. EKG gir diagnosen. AV blokk grad 1 (forlenget PQ tid): Skal normalt ikke behandles AV-blokk grad 2-3 (enkelte p-bølger overledes ikke) med bradykardisymptomer eller synkope skal behandles. AV blokk grad 3 (total dissosiasjon med nodal erstatningsrytme) skal henvises, men kan lett oversees pga normal rytme ved us. Rask henvisning, evt innleggelse ved synkope. Seponer evt betablokker eller verapamil. Vær obs på digitalisbehandling og bradykardi ved atrieflimmer (for mye blokkering) Lett å overse nærsynkoper hos eldre, som kanskje selv opplever symptomene som svimmelhet. Behandling: Pacemaker, av og til også ablasjon. Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og samfunn

17 Grenblokk gir brede QRS v1 v6 H V Wellens. JACC 2004;44:1155

18 «Brede QRS er ventrikulære» Unntatt hvis det kommer en P foran alle da er det grenblokk eller intraventrikulært ledningshinder. Sykt myokard (eks gammelt infarkt) Elektrolyttforstyrrelser (hyper-kalemi) Antiarytmika (Flekainid, Sotalol, Amiodaron) Ventrikkelpacet rytme

19 Takyarytmier med smale QRS Arytmi P-frekvens Forholdet P/R Annet Sinustakykardi : 1 Sjelden over 150 per minutt Atrietakykardi :1-2:1 Atrieflutter 300 1:1-4:1 Regelmessig QRS frekvens Atrieflimmer Uregelmessig Uregelmessig QRS frekvens Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og samfunn

20 ATRIEFLIMMER Mangler tydelige P-bølger Kaotisk atrieaktivitet Uregelmessig ventrikkelrytme

21 Atrieflimmer/flutter Sjelden før 60 år. Prevalens ca 6-8 % i 70 års alderen og 10 % i 80 års alderen. Økt risiko for TIA og slag. Inndeling: Paroksysmal (varighet < 2-7 døgn) Persisterende (varighet 2-7 døgn eller mer) Permanent. Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og samfunn

22 Mann, 78 år Sprek og veltrent eldre mann, tidligere toppmosjonist, sluttet med Birken for 3 år siden etter at kona døde. Litt vannlatingsplager, ellers frisk. Nå har han truffet en ny dame, som fant ut at han hadde høyt blodtrykk. Målte rundt 160 flere ganger, opptil 190. Ved us: BT 164/84, p ca 48 rm. Cor: Ingen fremmedlyder. Ictus ikke palpabel. Hb 13,4. Kol 5,2 HDL 1,9. Kreatinin 115, GFR 52. EKG Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og samfunn

23 EKG Frekvens ca 45. Atrieflimmer? Sokolav indeks (SV1+RV5 eller V6) = 6,1 mv VVH? Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og samfunn

24 Hvor måles QRS-utslagene ved? om venstre ventrikkelhypertrofi? Sokolow-Lyon S i v1 + R i v5-v6 >38 mm Cornells volt-varighetsprodukt (R i avl + S i v3) x QRS-bredde (legge til 6 mm hos kvinner)

25 Sammenfatning Sjekk elektrodene før du kjører EKG Riktig plassering? God kontakt? Sjekk at filtere ikke er på Sjekk at P og QRS er positive i I og avf Hvis nei, sjekk på ny og skriv det på rekvisisjonen Sjekk r-progresjon i v1-v6 ved rart funn, sjekk elektrodeplasseringen Vurdere behov for 2nd opinion tolkning

26 Korrekt taking av ekg De viktigste diagnostiske utfordringene Grenblokk Da gjelder ikke de vanlige tolkereglene Gjennomgått hjerteinfarkt Skal ha sekundærprofylakse Venstre ventrikkelhypertrofi Skal ha intensivert blodtrykksbehandling A-V-blokk Vurderes mht medikasjon og pacemaker Ekstrasystoler Gir ofte bekymret pasient Atrieflimmer Skal ev. antikoaguleres må ikke være for rask ved anstrengelse Atrieflutter Skal ev. antikoaguleres, kan lett abladeres Når skal man be om tolkehjelp?

27 Kvittingen EV, Gjelsvik B, Gjesdal K. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135:746