Rådsavgjørelse 22. juni 2015: Fornyet behandling - Klage på reklame for Xarelto <<Bayer>> A0115 og A1415

Transkript

1 Rådsavgjørelse 22. juni 2015: Fornyet behandling - Klage på reklame for Xarelto <<Bayer>> A0115 og A1415 Saken ble innklaget av Rådets sekretariat og av alliansen BMS/Pfizer i to separate saker. Sakene ble slått sammen til en slik at dobbeltbehandling unngås. Det ilegges ikke gebyr. Ankegebyr ilegges Pfizer/BMS kr ,-. Navn på firma som klager: Rådets sekretariat og alliansen BMS/Pfizer Navn på firma som klages inn: Bayer AS Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på reklame for Xarelto. Saken er innklaget av Rådets sekretariat og alliansen BMS/Pfizer. Kopi av et utdrag av materiellet:

2 Klagers anførsler: Saken er innklaget av Rådets sekretariat 17. februar 2015, som i det vesentlige har anført: Rådets sekretariat har merket seg vedlagte reklame for Xarelto fra Dagens Medsin nr. 2/2015 og 3/2015.

3 Rådets sekretariat har følgende innsigelser: 1. Ikke oppgitt fullstendig referanse. Hvor i referansen kan det gjenfinnes utsagnet Eneste NOAK studert i en randomisert Regler for legemiddelinformasjon punkt 3.01 og Reklamen skal være komplett og gjøre det mulig for mottageren å danne seg sin egen mening basert på reklamen og referansene. Klagers anførsler: Saken er innklaget av Pfizer 27. februar 2015 på vegne av alliansen BMS/Pfizer, som i det vesentlige har anført: Pfizer AS har mottatt materiell produsert av Bayer i forbindelse med markedsføringen av Xarelto (rivaroxaban) som etter vår oppfatning er i strid med Legemiddelforskriftens kapittel 13, samt regler for markedsføring av legemidler. Vi viser til vedlagte skriftlige informasjon som Bayer har sendt ut til norske leger i februar 2015 (vedlegg 1), annonsen i Dagens Medisin nr (vedlegg 2) og muntlig informasjon som gis av Bayer sine salgskonsulenter om Xarelto og konvertering. Vi klager herved inn to punkter ved reklamen. 1.punkt, påstanden: eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering Bayer kommuniserer i flere kanaler at Xarelto er «eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering», som også impliserer at Xarelto er den enste NOAK som kan brukes ved konvertering av nyoppdaget atrieflimmer. Vi mener dette er en villedende fremstilling, ettersom det er innenfor godkjent bruksområdet for Eliquis (apixaban Pfizer/BMS) og Pradaxa (dabigatran- Boehringer Ingelheim) at en pasient med nyoppdaget AF kan settes på Eliquis/Pradaxa i 3 uker og fortsette behandling under konvertering. Slik bruk vil kunne defineres som oppstart av behandling. Dette er i tråd med europeiske retningslinjer (EHRA guidelines kap.13 og ESC guidelines), omtalen av elektrokonvertering med Pradaxa ved atrieflimmer i IS-2050 s.17 (eldre versjon datert tidligere enn Eliquis fikk utvidet bruksområdet ved konvertering) og godkjente SPCer. Godkjent bruk ved konvertering for Xarelto skiller seg kun fra de andre NOAKene ved at man kan gjøre en tidlig konvertering (4 timer-3 uker), men da må det først utføres transøsofageal ekkokardiografi. Når det gjelder selve ordlyden i godkjent preparatomtale, er den for de 3 godkjente NOAKene som følger: Eliquis: Konvertering (NVAF): Pasienter kan fortsette behandling med apixaban i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Pradaxa: Konvertering av atrieflimmer: Pasienten kan behandles med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering Xarelto: Xarelto kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal Xareltobehandling igangsettes >4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Når godkjent peparatomtale beskriver «fortsettelse av behandling» eller «i forbindelse med» betyr det at pasientene ikke trenger å bytte til warfarin ved selve konverteringen, og sier

4 ingenting om hvor lenge pasienten skal være behandlet før selve konverteringen så lenge det er i henhold til gjeldende retningslinjer. At Xarelto har ordlyden «kan initieres» i tillegg, henviser til tidlig konvertering som er mellom 4 timer og 3 uker etter initiering av behandling. Punkt 2: Annonsen er heller ikke tydelig nok på at konvertering ikke er en selvstendig indikasjon for Xarelto. Ettersom noen pasienter som skal konverteres ikke har tilstrekkelig antall risikofaktorer til å kunne behandles med Xarelto ved ikke-klaffeassosiert atrieflimmer oppfatter vi dette som omtale utenfor godkjent indikasjon. Innklagedes anførsler: Svar fra Bayer på klage fra Rådets sekretariat vedrørende klage på reklame for Xarelto, datert 27. februar 2015 Det etterspørres informasjon og varsles om eventuell oversendelse til Rådet. Med bakgrunn i krav til angivelse av referanse ber dere om forklaring på følgende: «Hvor i referansen kan det gjenfinnes utsagnet «Eneste NOAK studert i en randomisert..» I den forbindelse vises det til LMIs regler for legemiddelinformasjon punkt 3.01 og Reklamen for Xarelto har kun 1 referanse; Xarelto (rivaroksaban) Preparatomtale 12/2014- se vedlegg. Forståelsen av preparatomtalen og den valgte ordformuleringen i reklamen har også vært uformelt drøftet med Legemiddelverket. Det er Bayers oppfatning at denne referansen er komplett og overholder kravene i regelverket. Redegjørelse Dokumentasjon i referansen Teksten i aktuelle reklame er nærmest direkte hentet ut fra den aktuelle preparatomtalen. Studien X-Vert er beskrevet under punkt 5.1 side 49 og side 71: Pasienter som gjennomgår konvertering En prospektiv, randomisert, åpen, multisenter, eksplorativ studie med blindet endepunktsvurdering (X-VERT) ble utført med 1504 pasienter (ikke tidligere behandlet med orale antikoagulanter, og forhåndsbehandlet) med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer henvist til konvertering, for å sammenligne av rivaroksaban med dosejustert VKA (randomisert 2:1) for forebygging av kardiovaskulære hendelser. Transøsofageal ekkokardiografi-veiledet konvertering (1-5 dager med forhåndsbehandling) eller konvensjonell konvertering (minst 3 uker med forhåndsbehandling) ble anvendt. Det primære endepunktet for effekt (alle typer slag, forbigående iskemisk anfall, ikke-cns systemisk emboli, hjerteinfarkt og kardiovaskulær

5 død) oppsto hos 5 pasienter (0,5 %) i rivaroksabangruppen (n=978) og hos 5 pasienter (1,0 %) i VKA-gruppen (n=492, relativ risiko 0,50; 95 % KI 0,15-1,73, modifisert ITTpopulasjon). Det primære endepunktet for sikkerhet (kraftig blødning) oppsto hos 6 pasienter (0,6 %) og 4 pasienter (0,8 %) i henholdsvis rivaroksabangruppene (n=988) og VKAgruppene (n=499), (relativ risiko 0,76; 95 % KI 0,21-2,67, sikkerhetspopulasjon). Denne eksplorative studien viste tilsvarende effekt og sikkerhet for behandlingsgruppene med rivaroksaban og VKA med hensyn til konvertering. Dette er bakgrunnen for følgende tekst i reklamen: «studert i en randomisert, prospektiv studie (X-vert) hos pasienter med atrieflimmer som skal til konvertering. Resultatet fra den eksplorative studien X-vert viser sammenlignbar effekt og sikkerhet for Xarelto vs. VKA.» Den resterende teksten i annonsen er også hentet fra SPC: Under punkt 4.2 side 38 og side 60 står følgende: Pasienter som gjennomgår konvertering Behandling med Xarelto kan inititeres eller fortsettes hos pasienter som har behov for konvertering. Her finnes opphavet til teksten «godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering». Sikkerhetsinformasjonsteksten er hentet fra øvrig del av punkt 4 i preparatomtalen, blant annet fra 4.3 Kontraindikasjoner, 4.4 Advarsler og forsiktighet samt punkt 4.8 Bivirkninger. Indikasjoneteksten er hentet fra punkt 4.1 i den aktuelle preparatomtalen. Bruk av ordet eneste Begrepet NOAC (nye orale antikoagulatia) referer per i dag til tre godkjente legemidler på markedet i Norge, henholdsvis Eliquis, Pradaxa og Xarelto. Teksten i de to andre NOACs preparatomtaler vedrørende konvertering skiller seg fra Xareltos. Under punkt 4.2 i disse preparatomtalene finnes følgende tekst: Pradaxa (dabigatran): Konvertering av atrieflimmer Pasienter kan fortsette behandling med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Eliquis(apixaban): Konvertering (NVAF) Pasienter kan fortsette behandling med apixaban i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering.

6 Det finnes ingen beskrivelse av noen konverteringsstudie i noen av disse preparatomtalene. Det er kun Xarelto som har ferdigstillede data fra en randomisert, prospektiv studie på atrieflimmer pasienter som skal til konvertering. Det foreligger altså i dag tilstrekkelige data på Xarelto som gjenspeiles i preparatomtalen, der det er dokumentert og godkjent at pasienter med nyoppdaget atrieflimmer som skal til konvertering kan initieres på Xarelto. Dette har resultert i at preparatomtaleteksten for Xarelto inkluderer ordet oppstart eller initiering samt en beskrivelse av vår studie, hvilket per i dag ikke er tilfelle for de andre godkjente NOACs. Tilsvarende tekst som den som finnes i Xareltos preparatomtale eksisterer altså ikke i våre konkurrenters preparatomtale. På denne bakgrunn anser vi det dokumentert ved bruk av den angitte referanse at ordet «eneste» kan anvendes i denne sammenheng. Regelverket Vår reklame inneholder således en beskrivelse av et godkjent bruksområde for Xarelto som er omfattet av teksten i preparatomtalen. Vi finner dermed at reklamen samsvarer med bestemmelsene i både myndighetenes regelverk «Legemiddelforskriften» 13-3 og 13-7 samt LMIs regelverk 3.01 og Ettersom mottager av budskapet er helsepersonell og alt helsepersonell som arbeider med konvertering vil ha en bakgrunn som setter informasjonene i en tydelig kontekst, vil referansen og reklameteksten slik den står i dag, være gjengitt på en slik måte at mottageren kan danne seg et sin egen mening ut fra materialet. Punkt 3.02 i LMIs regler for legemiddelinformasjon lyder som følger; Krav til dokumentasjon Alle opplysninger som tas med i markedsføringsmaterialet må kunne dokumenteres, og dokumentasjonen må kunne fremskaffes på forespørsel. Slik dokumentasjon trenger imidlertid ikke fremskaffes når det gjelder opplysninger som er godkjent i forbindelse med utstedelse av markedsføringstillatelse. Bayer kan ut fra dette ikke se at det skulle være nødvendig med ytterligere spesifisert referanse til opplysninger som er omfattet av preparatomtalen ved henvisning til enkelte punkter, sidetall etc. Dette er samtidig en forståelse av regelverk og praksis som vi mener at flertallet i bransjen deler med oss. Dersom Rådet mener det er behov for å vise til spesifikke punkter i preparatomtaler som brukes som referanse i en reklametekst, mener vi det hadde vært nyttig med en generell presisering fra Rådet/LMI på dette. Konklusjon Det er på denne bakgrunn Bayers klare oppfatning at annonsen for Xarelto i Dagens Medisin 2/2015 og 3/2015 inneholder fullstendig referanse. Dette er derfor ikke en reklame som bør oversendes til Rådet. Dersom Rådets sekretariat likevel skulle finne grunnlag for en slik oversendelse, ber vi om å bli orientert og gitt mulighet til å gi våre merknader til oversendelsen. Innklagedes anførsler: Svar fra Bayer på klage fra alliansen BMS/Pfizer vedrørende klage på reklame for Xarelto, datert 26. mars 2015.

7 Av vurderingen fremkommer at det fremlagte reklamemateriell ikke er i strid med Legemiddelforskriften 13 eller LMIs regler for markedsføring av legemidler. Klagen inneholder to deler og disse drøftes nedenfor under punktene 1 og Klagepunkt 1 Klagepunkt 1 gjelder anvendelse av følgende formulering i reklamen for Xarelto: «Eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering» BMS/Pfizer mener dette er en villedende fremstilling ut fra at Eliquis (apixaban-bms/pfizer) og Pradaxa (dabigatran- Boehringer Ingelheim) har som godkjent bruksområde sitat; «at en pasient med nyoppdaget AF kan settes på Eliquis/Pradaxa i 3 uker og deretter fortsette behandling under konvertering». Videre henvises det til guidelines, IS-2050 og godkjente SPCer. BMS/Pfizer hevder at det eneste godkjente bruksområdet der Xarelto skiller seg fra Eliquis/Pradaxa er at man har mulighet til å gjøre en tidlig konvertering ved minimum 4 timers behandling med Xarelto etter at det er utført en transøsofagal ekkokardiografi uten funn av trombe Vurdering Preparatomtalen og konvertering I henhold til legemiddelforskriften 13-3, samt LMIs Regler for markedsføring av legemidler punkt 1.02, skal all markedsføring samsvare med preparatomtalen som er godkjent av Statens legemiddelverk. Xareltos reklametekst samsvarer med ordlyden i den myndighetsgodkjente preparatomtalen. Innholdet i preparatomtalen og teksten i Xareltoannonsen har også vært drøftet i uformell samtale med Statens legemiddelverk. Statens legemiddelverk, og også den Europeiske legemiddelmyndigheten EMA, har i og med godkjennelsen av den seneste oppdatering av preparatomtalen til Xarelto, i desember 2014, tydelig anerkjent skillet mellom tilfeller der eksistens av potensielle randomiserte data fra en separat konverteringsstudie foreligger og der slike opplysninger ikke foreligger. I denne oppdateringen av preparatomtalen for Xarelto (vedlegg 1) er følgende tekst lagt til under punkt 4.2 side 38 og side 60: Pasienter som gjennomgår konvertering Behandling med Xarelto kan inititeres eller fortsettes hos pasienter som har behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografi-veiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal behandling med Xarelto igangsettes minst 4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Xarelto er den eneste av de tre NOACs som til dags dato har utført og publisert data fra en eksplorativ, prospektiv og randomisert studie som undersøkte muligheten for ulike komplikasjoner i forbindelse med konvertering med Xarelto sammenlignet med Marevan (warfarin). I studien kalt X-VERT (vedlegg 4), ble både muligheten for tidlig konvertering som beskrevet ovenfor og konvertering etter 21 dagers behandling testet. Disse data

8 dannet grunnlaget for teksten som omtaler konvertering i Xareltos gjeldende preparatomtale. X-VERT studien er beskrevet i Xareltos preparatomtale under punkt 5.1 side 49 og side 71: Pasienter som gjennomgår konvertering En prospektiv, randomisert, åpen, multisenter, eksplorativ studie med blindet endepunktsvurdering (X-VERT) ble utført med 1504 pasienter (ikke tidligere behandlet med orale antikoagulanter, og forhåndsbehandlet) med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer henvist til konvertering, for å sammenligne av rivaroksaban med dosejustert VKA (randomisert 2:1) for forebygging av kardiovaskulære hendelser. Transøsofageal ekkokardiografi-veiledet konvertering (1-5 dager med forhåndsbehandling) eller konvensjonell konvertering (minst 3 uker med forhåndsbehandling) ble anvendt. Det primære endepunktet for effekt (alle typer slag, forbigående iskemisk anfall, ikke-cns systemisk emboli, hjerteinfarkt og kardiovaskulær død) oppsto hos 5 pasienter (0,5 %) i rivaroksabangruppen (n=978) og hos 5 pasienter (1,0 %) i VKA-gruppen (n=492, relativ risiko 0,50; 95 % KI 0,15-1,73, modifisert ITT-populasjon). Det primære endepunktet for sikkerhet (kraftig blødning) oppsto hos 6 pasienter (0,6 %) og 4 pasienter (0,8 %) i henholdsvis rivaroksabangruppene (n=988) og VKA-gruppene (n=499), (relativ risiko 0,76; 95 % KI 0,21-2,67, sikkerhetspopulasjon). Denne eksplorative studien viste tilsvarende effekt og sikkerhet for behandlingsgruppene med rivaroksaban og VKA med hensyn til konvertering. Omtalen av konvertering i Eliquis` og Pradaxas preparatomtaler stammer fra post-hoc analyser av data fra deres pivotalstudier for indikasjonen «Forebyggelse av slag og systemisk emboli ved atrieflimmer». I løpet av disse studiene var det noen av de inkluderte atrieflimmerpasientene som fikk behov for konvertering, og disse pasientene kunne under studiet fortsette sin behandling med henholdsvis Eliquis eller Pradaxa. Dette resulterte i følgende tekster om konvertering i Eliquis og Pradaxas preparatomtaler (vedlegg 2 og 3): Pradaxa (dabigatran): Konvertering av atrieflimmer Pasienter kan fortsette behandling med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Eliquis(apixaban): Konvertering (NVAF) Pasienter kan fortsette behandling med apixaban i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Reklameteksten for Xarelto samsvarer med den myndighetsgodkjente preparatomtalen der det som beskrevet ovenfor fremgår at Xarelto kan initieres eller fortsettes hos pasienter som har behov for konvertering. I teksten i preparatomtalene til Eliquis og

9 Pradaxa fremgår det at pasienter kan fortsette behandling med Eliquis/Pradaxa i forbindelse med konvertering. Denne forskjellen differensierer dermed de tre preparatomtalene også (i tillegg til muligheten for tidlig konvertering for Xarelto) på det punkt at Eliquis/Pradaxa i henhold til preparatomtale bare kan brukes til pasienter som allerede er satt i behandling med Eliquis/Pradaxa der det i løpet av denne behandlingen oppstår et behov for konvertering. Preparatomtalene for Eliquis/Pradaxa åpner ikke for bruk av pasienter som har behov for konvertering og som ikke allerede er i satt på antikoagulasjonsbehandling med Eliquis/Pradaxa. Med ordet initieres henvises det i Xareltos preparatomtale til muligheten for behandling med Xarelto hos atrieflimmerpasienter som faller inn under atrieflimmerindikasjonen, og som ikke allerede er i behandling med noen NOAC eller VKA. Behandlingen kan initieres i den hensikt å gjennomføre en planlagt konvertering uansett når det planlegges at denne konverteringen skal finne sted (etter 4 timer eller etter 21 dagers antikoagulasjons behandling). Det er på denne bakgrunn ikke misvisende, men rimelig, saklig og i samsvar med preparatomtalen når reklamematerialet for Xarelto anvender teksten: «Eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering» I tillegg gjør vi i denne forbindelse Rådet oppmerksom på at det i Danmark har forekommet en lignende klage på markedsføring av Xarelto, fremsatt av Boehringer Ingelheim. Denne klagen er blitt behandlet av den danske Etisk Nævn for Lægemiddelindustrien (ENLI), se vedlegg 5. Det fremgår av denne avgjørelsen at Bayer gis medhold på samtlige av de punkter som tilsvarer anførsler fra BMS/Pfizer i Klagen her. Se i denna forbindelse blant annet Granskningsmandspanelets vurdering, av utsagnet i punkt 4 i klagen der det uttales at: «eneste NOAK godkendt til initiering og fortsat behandling ved kardiovertering ikke fremstår vildledende eller ukorrekt. Udsagnet støttes af det revide-rede SPC for Xarelto, hvorfor det må tillægges en værdi, at EMA som godkendende myndighed nuancerer ordlyden i SPCet for Xarelto i forhold til fx Pradaxa, hvor det alene fremgår, at patienter kan vedblive på behandling i forbindelse kardiovertering. Det skal endvidere i denne forbindelse bemærkes, at der må differentieres mellem informationer udgående fra lægefaglige selskaber målrettet læger, og informatio-ner udgående fra lægemiddelvirksomheder rettet mod læger. Således kan en udtalelse fra et lægevidenskabeligt selskab ikke nødvendigvis bruges i reklame for lægemidler, såfremt udtalelsen er stridig med, eller kan forstås bredere end, gældende SPC, jf. Reklamekodeksets 4, stk. 2 samt vejledningen til be-stemmelsen. Klager gives ikke medhold, idet udsagnet ikke vurderes vildledende eller ukorrekt. «1.2.2 Sitater fra «godkjent preparatomtale» i klagen fra BMS/Pfizer Under sitt første klagepunkt fremlegger BMS/Pfizer «selve ordlyden i godkjent preparatomtale» for de tre NOACs. Imidlertid viser det seg at teksten BMS/Pfizer hevder å gjengi fra ordlyden i preparatomtalen vedrørende Pradxas konverteringstekst ikke stemmer med referansen til godkjente preparatomtale.

10 Fra klagen BMS/Pfizer har sendt til Rådet gjengis: Pradaxa: Konvertering av atrieflimmer: Pasienten kan behandles med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Fra godkjente preparatomtale: Konvertering av atrieflimmer (Forebyggelse av slag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer, DVT/LE): Pasienter kan fortsette behandling med dabigatraneteksilat i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. (vår understreking) Det fremgår at BMS/Pfizer i sitt «sitat» utelater ordet fortsette. Denne uriktige sitatgjengivelsen fra Pradaxas godkjente preparatomtale undergraver nettopp den differensiering som legemiddelmyndighetene har gjort på bakgrunn av de data som foreligger for NOACs på dette området. Den uriktige sitatbruken kan derfor bidra til å villede saksbehandlingen av Klagen. Ettersom all markedsføringen må samsvare med de opplysningene som er angitt i godkjent preparatomtale, jf. legemiddelforskriften 13-3 og LMIs Regler for markedsføring av legemidler punkt 1.02, kan det på dette grunnlag være grunn til å se nærmere på tekst anvendt i markedsføringen av Pradaxa Henvisning til ulike guidelines og IS-2050 BMS/Pfizer viser i Klagen til ulike legefaglige guidelines og helsedirektoratets råd for klinisk praksis/guidelines og IS Disse anførslene synes mer egnet til å støtte at preparatomtaler for Eliquis/Pradaxa bør endres enn å antyde at reklamen for Xarelto er uriktig. BMS/Pfizers utvidede tolkning av Eliquis preparatomtale har ikke støtte i preparatomtaleteksten. Det er ikke der nevnt at «Pasienter kan fortsette behandling med apixaban i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering» og at dette også omfatter initiering av antikoagulasjons regime hos naive pasienter ved planlagt konvertering. I denne forbindelse bemerkes at i henhold til regelverket for legemiddelreklame er det forskjell på informasjon som kan gis av legefaglige virksomheter og myndigheter som kliniske råd rettet mot leger, og informasjon som gis av legemiddelfirma rettet mot leger. Reklame for legemidler skal være i overensstemmelse med legemiddelforskriften 13-3 første og annet ledd som lyder: 13-3 Alminnelige bestemmelser Reklame for legemidler skal være nøktern og saklig. Den skal fremme rasjonell bruk i henhold til gjeldende forskrivningsregler. Reklamen må ikke gi et misvisende eller overdrevet bilde av et legemiddels egenskaper og medisinske verdi. Reklamen må ikke føre til bruk av legemidlet som ikke er medisinsk begrunnet.

11 Reklamen skal samsvare med den spesielle preparatomtale som er godkjent av Statens legemiddelverk. Henvisningen til den type informasjon utenfor preparatomtale som BMS/Pfizer viser til er derfor ikke avgjørende for den infomasjon som samsvarer med godkjente preparatomtaler. Gir Rådet BMS/Pfizer medhold i sin klage, vil det indirekte kunne innebære at BMS/Pfizer får Rådets tillatelse til å reklamere for en bruk av sitt produkt Eliquis som ikke er innenfor godkjente preparatomtale. 2. Klagepunkt 2 BMS/Pfizer hevder at Xareltos reklame gir et inntrykk av at Xarelto har fått en ny indikasjon ved konvertering, og at reklamen derfor fremstår som omtale utenfor godkjent indikasjon. Dette er som redegjørelsen nedenfor viser, ikke riktig. 2.1 Vurdering Bayer AS har ikke i noe materiale benyttet ordet indikasjon i forbindelse med omtale av konvertering og Xarelto. Vi har tvert i mot vært særlig nøye med alltid å ta med den fulle atrieflimmerindikasjonsteksten for Xarelto i alt konverteringsmateriale, inkludert i selve reklameteksten og ikke bare i pliktopplysningene. Vi har heller ikke anvendt ordet nyhet da dette i følge regelverket kun skal benyttes ved nytt produkt eller ny indikasjon, noe dette ikke er. Videre er teksten i reklamen for Xarelto nærmest direkte hentet ut fra teksten i den godkjente preparatomtalen. Ettersom mottaker av budskapet er helsepersonell og alt helsepersonell som arbeider med konvertering vil ha en bakgrunn som setter informasjonen i en relevant kontekst, vil budskapet som fremkommer ikke virke misvisende, men bidra til korrekt bruk av Xarelto. Reklamen for Xarelto kan dermed ikke forstås som omtale utenfor godkjent indikasjon. 3.0 Konklusjon Bayer AS sin fremstilling av bruk av Xarelto ved konvertering er i samsvar med den myndighetsgodkjente preparatomtalen, og er dermed hverken villedende eller utenfor godkjent indikasjon. På bakgrunn av denne redegjørelsen er markedsføringen av Xarelto i forbindelse med konvertering både i samsvar med legemiddelforskriften og LMIs regler for markedsføring av legemidler. Klagen fra alliansen BMS/Pfizer kan derfor ikke gis medhold. Vedlegg:

12 1) Xarelto preparatomtale: _Product_Information/human/000944/WC pdf 2) Eliquis preparatomtale: _Product_Information/human/002148/WC pdf 3) Pradaxa preparatomtale: pdf 4) Cappato et al.european Heart Journal (2014) 35, , Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation 5) ENLIs avgørelse (klagepunkt 1 og 4) Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M april 2015: Rådet har behandlet klagen slik: Påstanden «eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering» Rådet har vurdert saken og er kommet til at reklamen på dette punkt er i overensstemmelse med FK-teksten. Xarelto gis 4+ timer før konvertering, mens konkurrentene må ha vært gitt i minst to uker før konvertering. Således vil det for konkurrentenes del ikke være naturlig å omtale at disse produktene er godkjent for oppstart før konvertering. Klager gis ikke medhold. Konvertering fremstår som en selvstendig indikasjon. I indikasjonene fremgår det at Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofaktorer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder 75 år, Selv om ikke dette med konvertering fremgår direkte av indikasjonen, mener Rådet at utformingen av teksten totalt sett ikke er i strid med indikasjonen. Det legges til at konverteringen er nevnt som eget avsnitt under dosering. Klager gis ikke medhold. Bayer ilegges ikke gebyr. I Sekretariatets klage bemerkes det at man i den første påstanden skulle ha henvist til SPC til både eget produkt og til de øvrige NOAK på det norske marked. Rådet viser til veiledningen for dette punkt. Bayer AS ilegges ikke gebyr.

13 Kort sammendrag av Anken: Saken er anket av alliansen Pfizer/BMS, 2. juni 2015, som i det vesentlige har anført: Vi viser til rådsavgjørelse av 20.april, mottatt 12.mai der Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon ikke gir Pfizer/BMS medhold i sin klage. Pfizer/BMS ønsker å anke denne avgjørelsen på vurderingen av punktet: eneste NOAK godkjent for oppstart av antikoagulasjon før konvertering Vi er uenig i at en nydiagnosert pasient med atrieflimmer (NVAF) som settes på antikoagulasjonsbehandling før planlagt elektrokonvertering, ikke kan omtales som «oppstart» av behandling. Pfizer/BMS har fått mange henvendelser fra leger som etter informasjon fra Bayer muntlig og skriftlig via slike reklamer tror at de ikke lengre kan starte behandling med Eliquis i 3 uker før planlagt elektrokonvertering. Denne annonsen begrenser Eliquis sin godkjente bruk og strider mot gjeldende retningslinjer, og skaper således usikkerhet blant leger om hva som er korrekt bruk av NOAKs. Rådet har vært veldig strenge med bruken av ordet «eneste» i tidligere saker, og vi kan ikke se at denne annonsen skiller seg fra de tidligere sakene. Ordet «eneste» ekskluderer Eliquis fra et godkjent bruksområde og skaper usikkerhet rundt riktig legemiddelbruk. Tilleggsinformasjon Det har aldri vært Pfizer/BMS sin hensikt å «villede» rådet med å bruke sitat fra Pradaxa sin SPC. Vårt utdrag er fra forrige versjon av Pradaxa sin SPC, som har blitt oppdatert. Dette bør heller ikke veie tungt da klagen gjelder riktig bruk av Eliquis og Xarelto. Vi ber om at annonsetekst endres slik at den ikke gir feilaktig inntrykk av at Xarelto som eneste NOAK kan benyttes som antikoagulantisk behandling i anledning elektrokonvertering. Innklagedes anførsler: Svar fra Bayer på anke fra Pfizer/BMS vedrørende klage på reklame for Xarelto, mottatt 17. juni 2015 I rådsavgjørelsen konkluderte Rådet at Bayers markedsføring av Xarelto samsvarer med regelverket og at klagen ikke førte frem. Vi viser til vårt tidligere svar i denne saken. Bayers markedsføring er i samsvar med preparatomtaler (SPCer) for Xarelto og Eliquis. Dette er ikke bestridt av BMS/Pfizer. Det følger av legemiddelforskriften 13-3, samt LMIs Regler for markedsføring av legemidler punkt 1.02, at all markedsføring skal samsvare med preparatomtale godkjent av Statens legemiddelverk. Preparatomtale for Eliquis omtaler at pasienter kan fortsette sin behandling med Eliquis i forbindelse med elektrisk eller medikamentell konvertering. Man behøver altså ikke endre eller avslutte en allerede påbegynt antikoagulasjon med Eliquis når det oppstår behov for konvertering. Imidlertid omtaler ikke denne preparatomtalen oppstart eller initiering av

14 antikoagulasjonsbehandling hos nydiagnostiserte atrieflimmerpasienter (NVAF) der det planlegges konvertering. Av de NOAKs som er godkjent for det norske markedet i dag, er det kun Xarelto som har oppstart /initiering av antikoagulasjon hos pasienter som har behov for konvertering omtalt i sin SPC. Denne forskjellen i utforming av SPCer er vurdert av fagmyndighetene som har kommet til at det er et skille mellom de publiserte data som i dag foreligger om emnet på de ulike NOAKs. Regelverket stadfester at det er SPC som skal være basis for reklame for legemidler. Innhold i guidelines og retningslinjer utover SPC kan gi rom for fortolkninger og endog utvidet anvendelse. Reglene for reklame er imidlertid knyttet til preparatomtalen og er bundet av det denne teksten gir rom for. Eliquis bruksområde begrenses av legemidlets preparatomtale og de krav til forsvarlighet som til enhver tid gjelder, ikke av reklame for Xarelto som samsvarer med preparatomtaler. Reklamen for Xarelto er derfor i samsvar med gjeldende regelverk. Rådets avgjørelse er korrekt og anken kan ikke gis medhold. Anken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M juni 2015: Rådet har vurdert anken. Rådet opprettholder sitt syn. Anken tas ikke til følge. I henhold til Rådets vedtekter tilfaller ankegebyr på kr ,-. Pfizer/BMS ilegges ankegebyr kr ,-. Dette vedtaket blir offentliggjort på LMIs nettsider