Arytmier. Jian Chen Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus

Transkript

1 Arytmier Jian Chen Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus

2 Sinusrytme Papirhastighet 25 mm/sek Rytme eksemplene Sinusrytme P-takkene kommer regelmessig og blir etterfulgt av et QRS-kompleks. PQ-tid mellom 0, 12-0,22 sekunder Frekvens mellom 60 og 100 pr. min. QRS varighet < 0,12 sekunder Regelmessig rytme Sinusrytme som øker i frekvens ved inspirasjon og reduserer frekvens ved ekspirasjon kalles sinusarytmi eller varierende sinusrytme

3 Arytmier Hjerterytmeforstyrrelser - en rekke problem som alle har det til felles at hjertet ikke slår som det skal. Rask Langsom Uregelmessig

4 Arytmier Tachyarytmi Sinus tachykardi Atrietachykardi AV nodal tachykardi Preeksitasjon (WPW) Atrieflutter og atrieflimmer Ventrikkeltachykardi Ventrikkelflutter og flimmer Ekstrasystoler Bradyarytmi Sinus bradykardi Syk sinus syndrom og sinoatrialt blokk (Sinus arrest og brady-taky syndrom) AV blokk 1. grad 2. grad (Mobitz I og II) 3. grad Grenblokk og fasikelblokk

5 Arrhythmias and diseases Cardiac causes Coronary artery disease: VT, VF, Afib, AFL. Hypertension: VT, Afib, AFL. Valvular disease: Afib, VT. Cardiomyopathy: VT, VF, Afib. Cor pulmonale: Afib, AT, AFL. Congestive heart failure: various types. Congenital heart disease: various types. Postcardiac surgery Non-cardiac causes: hyperthyroidism, electrolyte disorder Arrhythmias in patients without heart disease: WPW, AV nodal tachycardia, atrial flutter, atrial fibrillation, ventricular tachycardia

6 Symptoms Palpitation Shortness of breath/dyspnea Dizziness/Pre-syncope/Syncope Chest pain Fatigue Polyuria Decrease of working capacity/exercise intolerance Sudden death Complications: heart failure, peripheral embolism, cerebral attack

7 Diagnosis and evaluation History and physical examination 12-lead electrocardiogram (ECG) Echocardiography/Transoesophageal echocardiography Exercise test Blood tests Chest radiograph/ct/mri Holter (24-hour ECG) R-test (7-day ECG) Telemetry Loop-recording monitor (invasive) Electrophysiological study (invasive)

8 Treatments of arrhythmias Bradyarrhythmias Medications Device therapy (pacemaker) Tachyarrhythmias Medications Cardioversion Overdrive pacing Device therapy (ICD) Ablation therapy Surgical therapy

9 Arytmier -behandlinger Tachyarytmi Ekstrasystoler Sinus tachykardi Atrietachykardi AV nodal tachykardi Preeksitasjon (WPW) Atrieflutter Atrieflimmer Ventrikkeltachykardi Ventrikkelflutter og flimmer Bradyarytmi Grenblokk og fasikelblokk Sinus bradykardi Syk sinus syndrom og sinoatrialt blokk (Sinus arrest og brady-taky syndrom) AV blokk 1. grad 2. grad Mobitz I 2. grads Morbitz II 3. grad

10 Antiarrhythmic drugs Vaughn-Williams Classification Class I: Sodium channel blockade Ia: Quinidine, Disopyramide Ib: Lidocaine, Phenytoin, Mexiletine Ic: Flecainide, Ibutilide, Propafenone Class II: beta-blockers - block the effects of catecholamine at the β1-adrenergic receptors Class III: potassium channel blockade Amiodaron (Cordarone) Dronedaron (Multaq) (Sotalol) Class IV: Calcium-channel blockers Others: Digitalis, Adenosine, Magnesium, etc.

11 Sinusbradykardi: Som sinusrytme, men frekvens under 60 pr.min. Sinustakykardi: Som sinusrytme, men frekvens over 100 pr.min. Sinusarytmi: Som sinusrytme, men uregelmessig.

12 Ventrikulær pacing Ventikulære foci er begge ventriklene. 12

13 Sinusknuten problemer Sinoatrialt blokk (SA blokk) Sinusarrest Tachy-brady syndrom

14 Andre arytmier i sinusknuten: Sinoatrialt blokk (SA blokk) Sinusarrest

15 AV-blokk (Atrioventrikulært blokk) Førstegrads AV- blokk Andregrads AV- blokk Mobitz type 1 Mobitz type 2 Tredjegrads AV blokk AV- blokk vil si hemmet eller opphevet ledningsevne i AV- knuten

16 Førstegrads AV - blokk En regelmessig rytme. Normal P-takk og normalt ORS-kompleks. En fast, forlenget PQ-tid som er over 0,22 sek.

17 Andregrads AV - blokk Mobitz type l (Wenekebachs periode) En gradvis forlengelse av PQ-tid inntil utfall av ORS-kompleks. En uregelmessig rytme hvor intervallene med utfall av ORS-kompleks kan gjenta seg mer og mindre regelmessig. Normal utseende P-takk og normalt QRSkompleks.

18 Andregrads AV - blokk Mobitz type 2 PQ-tid konstant inntil plutselig utfall av ORSkompleks. Normal utseende P-takk og normalt QRSkompleks. Utfallene av ORS-kompleks kan opptre uregelmessig, eller vi kan se regelmessig Mobitz type 2 er mer alvorlig enn Mobitz type 1

19 Tredjegrads AV - blokk Ingen overledning gjennom AV - knuten En rytme i atriene og en regelmessig rytme i ventriklene (uavhengig av hverandre) En regelmessig ventrikkelfrekvens, som vanligvis er langsom og da ofte med brede ORS-kompleks Pasientene har erstatningsrytme (Eskapade rytme) Disse pasientene trenger vanligvis pacemaker

20 Tredjegrads AV - blokk(med ventrikulær erstatningsrytme) Atriefrekvens 80/ min, Ventrikkelfrekvens 37/min Tredjegrads AV - blokk(med nodal erstatningsrytme) Atriefrekvens 86/min, Ventdkkelfrekvens 42/min. Tredjegrads AV - blokk med to ORS-kompleks og mange P-takker

21 Årsaker til AV blokk Primært Koronarsykdom Klaffefeil Degenerasjon/Kalsifisering Kardiomyopati Hjertekirurg Kollagen sykdom Medfødt Medikament

22 Pacemaker treatment for bradycardias Anode Katode

23 Pacemaker Pulse generator

24 Høyre grenblokk 1. QRS-kompleks > 0,12 sek 2. M-formet mønster i V1 og/eller V2 3. En bred S takk i V5, V6 og eller avl I 4. ST forandring og invertert T-takk i V1 og V2

25 Høyre grenblokk 25

26 Venstre grenblokk 1. QRS-kompleks > 0,12 sek 2. Bredt oppsplittet positivt (M-formet) QRS kompleks i I og V6 3. Bredt negativt QRS kompleks i V1 4. ST forandring og invertert T-takk i avl I og V6

27 Venstre grenblokk 27

28 Ekstrasystoler En ekstrasystole er et ekstraslag (Ektopisk slag) d.v.s. et slag som kommer tidligere enn det ventede normalslag. Disse kan inndeles i følgende typer: Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) atriale nodale. Ventrikulære ekstrasystoler (VES)

29 Ekstrasystoli (X) Normal = normalt intervall Kobl. = koblingsintervall Komp.pause = kompensatorisk pause

30 Supraventrikulær ekstrasystole (SVES) De utgår enten fra atriene eller AV-knuten (nodale). Definisjon SVES: 1. P-takk ulik sinus-p! 2. Ikke full kompensatorisk pause. 3. ORS-komplekset (dersom det finnes!)

31 Atrial ekstrasystole.

32 Nodal ekstrasystole I dette eksemplet er p-takken skjult inni ORS-komplekset, men husk p-takken kan og ligge rett foran eller rett bak QRS-komplekset

33 Blokkert atrial ekstrasystole Det kommer ikke noe QRS-kompleks pga. AV- knuten er refraktær og kan derfor ikke overlede impulsen.

34 Ventrikulær ekstrasystole (VES) Definisjon VES QRS-komplekset er ulikt QRS-kompleksene ved sinusslag. De er breddeforøket til 0,12 sekunder eller ofte mer. ST-stykket og T-takken avviker fra det normale. Sinusknuten arbeider uavhengig av ekstrasystolen, men p-takken er ofte skjult i ekstrasystolen. Full kompensatorisk pause.

35 Sinusrytme med ventrikulær ekstrasystole (R på T) Sinusrytme med VES i bigemini (Hvert annet slag er ekstrasystole).

36 Sinusrytme med multifokale VES (VES fra forskjellig fokus) Sinusrytme med VES i par (To VES etter hverandre) Er det tre eller flere ekstrasystoler etter hverandre kalles det en takykardi. R on T - Farlig!

37 Behandlinger av ekstrasystole Type: atrial eller ventrikulær Symptomer Hjertesykdom og hjertesvikt Vanligvis trenger ikke behandling Antiarytmika ablasjonsbehandling

38 Takykardi Betyr hurtig hjerteaksjon d.v.s over 100 pr.minutt. Supraventrikulære takykardier (SVT) Atrietakykardi Atrieflutter Atrieflimmer AV Nodal reentrytakykardi AV reentrytakykardi (WPW syndrom mm.) Ventrikulære takykardier Ventrikkel takykardi (VT) Ventrikkelflimmer (VF) AV-knuten er bare i stand til å overlede ca. 200 impulser pr.min Supraventrikulære takykardier vil si at det er atriene som slår hurtig, men det er ikke alltid at hver atriekontraksjon forårsaker en ventrikkelkontraksjon.

39 Mechanisms of cardiac arrhythmias (tachycardia) Automaticity Enhanced normal automaticity Abnormal automaticity Trigger activity Early afterdepolarizations Delay afterdepolarizations Reentry

40 Tachycardia Reentrant mechanism

41 Atrietakykardi Det er et fokus i som atriet sender ut impulser Frekvens på mellom (atriene) Antall QRS-kompleks kan variere 41

42 Atrieflutter Atrieflutter er forårsaket av re-entry bane I ekg viser det seg med sagtakkede p-takker Frekvens på pr. minutt Rytmen angis med forhold mellom P-takker og QRS- kompleks 2:1, 3:1 osv. 42

43 Atrieflutter med 4:1 blokk, en p-takk skjult QRS-komplekset. Atrieflutter med 2:1 blokk, vanskelig rytme å se, men med en ventrikkel frekvens på ca. 150 med smale ORS-kompleks skal en alltid tenke på denne rytme. 43

44 Atrieflimmer Atrieaktivitet mellom 350 og 600 Ingen tydelige p-takker, men en urolig grunnlinje. AV-knuten blir bombardert med impulser. Mange fokus i atriet som sender ut impulser og Det er bare tilfeldig hvilke som blir overledet Ingen kontraksjon av atriene 44

45 Atrieflimmer Atrieflimmer SVT som slår om til sinusrytme 45

46 Atrial Fibrillation Common and age-dependent 2-4% over age 60 Significant risk of stroke 4% per year (Framingham Study) High risk of embolism with cardioversion

47 Atrial Fibrillation: Causes Cardiac Non-cardiac Lone atrial fibrillation

48 Atrial Fibrillation: Cardiac Causes Hypertensive heart disease Ischemic heart disease Valvular heart disease Rheumatic: mitral stenosis Non-rheumatic: aortic stenosis, mitral regurgitation Pericarditis Cardiac tumors: atrial myxoma Sick sinus syndrome Cardiomyopathy Hypertrophic Idiopathic dilated (? cause vs. effect) Post-coronary bypass surgery

49 Atrial Fibrillation: Non-Cardiac Causes Pulmonary COPD Pneumonia Pulmonary embolism Metabolic Thyroid disease: hyperthyroidism Electrolyte disorder Toxic: alcohol ( holiday heart syndrome)

50

51

52 Lone Atrial Fibrillation Absence of identifiable cardiovascular, pulmonary, or associated systemic disease Approximately % of patients with atrial fibrillation (Framingham Study) 1 In one series of patients undergoing electrical cardioversion, 10% had lone AF. 2 1 Brand FN. JAMA. 1985;254(24): Van Gelder IC. Am J Cardiol. 1991;68:41-46.

53 Atrial Fibrillation: Clinical Problems Embolism and stroke (presumably due to LA clot) Acute hospitalization with onset of symptoms Anticoagulation, especially in older patients (> 75 yr.) Congestive heart failure Loss of AV synchrony Loss of atrial kick Rate-related cardiomyopathy due to rapid ventricular response Rate-related atrial myopathy and dilatation Chronic symptoms and reduced sense of well-being

54 Classification Paroxysmal <7 days, spontanous termination Persistent 7 days, need cardioversion Longstanding persistent 12 months Permanent

55 Treatments of atrial fibrillation Reduce clinical symptoms Rate contol Rhythm control Cardioversion DC, medications Catheter ablation Prevention of thomboembolic risk Anticoagulation

56 Predictors of Thromboembolic Risk in Atrial Fibrillation CHADS2 score C - Congestive heart failure H - History of hypertension A - Age 75 years D Diabetes mellitus S2 - Prior stroke or TIA CHA2DS2-VASc score C - Congestive heart failure H - History of hypertension A2 - Age 75 years D Diabetes mellitus S2 - Prior stroke or TIA V Vascular disease A - Age Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154: Sc - Sex category

57 Ventrikkel takykardi Takykardi som utgår fra ventrikkelen QRS-komplekset er av ventrikulær type De er breddeforøket ST-stykket og T-takken er unormale Frekvensen ligger oftest mellom 140 og 250. Ved ventrikkel takykardi har vi som regel AV dissosiasjon, som vil si at atriene blir stimulert fra sinusknuten og ventriklene fra det ventrikulære fokus

58 Ventrikkeltakykardi Sinusrytme med kort ventrikkeltakykardi Tosade de pointes ventrikkeltakykardi

59 Ventrikkelflimmer Svært rask ventrikkelfrekvens Ingen pumpefunksjon Sinusrytme som slår om til ventrikkelflimmer

60 Rhythm Strip During Episode of Sudden Death 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Source: After Josephson, ME

61 Sudden Death Incidence 300, ,000/year in U.S. Only 2% - 15% reach the hospital Half of these die before discharge High recurrence rate

62 Underlying Arrhythmia of Sudden Death Primary VF 8% Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradycardia 17% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

63 Clinical Substrates Associated with VF Arrest Coronary artery disease Idiopathic cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy Long QT syndrome RV dysplasia Rarely: WPW syndrome

64 Risk Factors for Sudden Death in Post-MI Patients LVEF < 40% Frequent ventricular ectopy

65 Annnen etiologi Kongenitte hjertesykdom Sarkoidose / infiltrativ sykdom Myokarditt

66 Definisjon av VT > 3 ventrikulære ekstrasystoler frekvens - > 120 /min nonsustained - < 30 sekunder sustained incessant - > 30 sekunder % av tiden

67 Monomorf VT

68 Polymorf VT

69 Implantable Cardioverter Defibrillators Treatment for severe ventricular arrhythmias

70