Hjerte og kar og diabetes type I. Lars Gullestad Diabetesforum Oslo 22/8-2013

Transkript

1 Hjerte og kar og diabetes type I Lars Gullestad Diabetesforum Oslo 22/8-2013

2 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Diagnose Behandling

3 Definisjon: Hjerte og karsykdom hos diabetikere Atherosklerose Hjerte: Akutte koronarsyndrom, Angina pectoris Hjerne: Hjerneslag Perifere kar: Perifer atheroskleose Diabetisk kardiomyopati:

4 Reason for death, n=392, in T1DM, % n=966, New Zealand

5 Dødsårsak hos diabetikere etter debutalder og varighet Joslin Clinic Boston (Debutalder <20år) % Macrovasc Microvasc Coma Andre 0 <10 ' >30 Varighet (år) HH Marks Joslins Diabetes Mellitus 1971

6 Mortalitet hos pas med DM ved ACS (the OASIS registry) DM =1718 Non- DM=6295 K Malmberg Circulation 2000;102:1014

7 Koronar atherosklerose hos diabetikere: Rochester, Minnesota: Total koronarscore 11, ,5 % 10 N= 2056 rutineautopsier hos personer >30år Diabetes n= 293 (antall type I?) Ikke diabetes n=1763 9,5 9 Diabetes Ikke diabetres TY Goraya JACC 2002;40:946

8 Effect of Diabetes on Progression of Coronary Atherosclerosis and Arterial Remodeling A Pooled Analysis of 5. Intravascular Ultrasound Trials Stephen J. Nicholls MBBS, PhD,,,, E. Murat Tuzcu MD, Srinivasa Kalidindi MD, MPH, Kathy Wolski MPH, Keon-W. Moon MD, Ilke Sipahi MD, Paul Schoenhagen MD and Steven E. Nissen MD JACC 2008;52:255

9 Atheroma burden in diabetes A Percent atheroma volume Percent atheroma volume Lumen volume (mm 3 ) Non diabetics N=1821 Diabetics N= ± ± 9.9* 38.1 ± ± 9.9* 306 ± ± 104*

10 Change in percent atherom volume (pooled analysis of 5 IVUS studies) SJ Nicholls JACC 2008;52:255

11 Utvikling av hjertesvikt ved T1DM 157 T1DM, kardialt asympt Mean alder 26 år Diast dys: 27% Syst dys: 12% Syst dys: 83% også diast dys Diast dys: 30% også syst dys DC Raev Diabetes Care 1994;17:633

12 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Atherosklerose Diabetisk kardiomyopati Diagnose Behandling

13 Atherosklerose: Different types of vulnerable plaque as underlying cause of acute coronary events (ACS) and sudden cardiac death (SCD). Naghavi M et al. Circulation 2003;108:

14 Pathophysiological triggers in diabetic CMP B Maisch Herz 2011;36:102

15 Hyperglycemia as the initial trigger in diabetic CMP B Maisch Herz 2011;36:102

16 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Diagnose Behandling

17 Diagnostisk utredning Klinisk us EKG Blodprøver Standard, CRP, BNP/NT-proBNP, Troponin Koronarsykdom/karsykdom? Ischemi? AEKG, myokardscitigrafi, stress-ekko Kalkscore, CT angio, angiografi Doppler halskar, Diabetisk CMP? Ekkokardiografi: standard, vevsdoppler, strain MR Funksjon: VO 2maks, 6 min gangtest Autonom neuropati? Holter, AEKG

18 BNP values for the different subclasses of left ventricular dysfunction Victoria Epshteyn Diabetes Care 26: , 2003

19 ROC curves comparing the sensitivity and specificity of BNP and echocardiography diagnosis of left ventricular dysfunction for patients with CIE and with no-cie. Epshteyn V et al. Dia Care 2003;26:

20 Echocardiography in the diagnosis B Maisch Herz 2011;36:102

21 Diabetes og hjertesykdom Forekomst Mekanismer Diagnose Behandling Risikostratifisering Ikke farmakologisk Farmakologisk Kirurgisk/Invasiv behandling

22 Risikovurdering Tradisjonelle risikofaktorer Tradisjonelle (BT, Lipider, Vekt, Fysisk aktivitet) Mer spesifikt hos diab (Blodsukker, albuminuri) CRP, Troponin, BNP/NT-proBNP Maksimalt O2 opptak Billedteknikker Ekko CT MR Carotis ultralyd Autonom dysfunksjon

23 Relative risk of dying or development of HF according to HbA1c Relative risk of dying N=4662 Relative risk of HF 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 < ,4 5,5-6,9 >7 Diab mell K-T Khaw BMJ 2001;322:15 M Lind Lancet 2011;378:140

24 Interactive effects of cholesterol and CRP in risk of cardiac events (Men)

25 Overlevelse etter calcium score P Reggi JACC 2004;43:1663

26 Development of heart failure according to diastolic dysfunction 1760 pas med diab mell 23% tegn på diastolisk dysfunk -37% utvikler HF over 5år Mayo clinic, Rochester AM Faron JACC 2010; 55:300

27 Behandling Tradisjonell Ikke farmakologisk (røyk, trening, kost) Farmakologisk Hypertensjonsbehandling Lipidsenkende Tromboseprofylakse ß-blokade ACE-hemmere Metabolsk kontroll Kirurgisk/Invasiv Revaskularisering: By-pass/PCI

28 Unknown Anti atherosclerotic therapy

29 1441 pas med T1DM, 26±8 år (13-39) Frahver av hypertensjon, hyperkolesterolemi, DM komplikasjoner Randomisert til intensiv Ins beh (Insulinpumpe/3 daglige injeksjoner med hyppig blodsukkerkontroll) eller kontroll (1-2 daglige injeksjoner) Oppfølging 6.5 (3-9) år

30 Effect of treatment on HbA1c The Diabetes Control and Complication Trial 1993; 329: 977

31 Cumulative incidence of any predefined CV disease outcome Any CV outcome Nonfatal MI, Stroke or death from CV The Diabetes Control and Complication Trial 2005; 353: 2643

32 % of patients with an event Major CHD events in statins trials of secondary prevention of CHD No Dia-statin No Dia-placebo Dia-statin Dia-placebo 0 4S CARE LIPID

33 The risk of a vulnerable patient is affected by vulnerable plaque and/or vulnerable blood and/or vulnerable myocardium. Naghavi M et al. Circulation 2003;108:

34 Revaskularisering

35

36 A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease The BARI 2D Study Group New Engl J Med 2009;360: T2DM+CV sykdom randomisert til Revaskularisering eller medisinsk beh, deretter til insulin sensitivisering (Metformin/TZD) eller insulin provision (SU/Insulin)

37 The BARI 2D Study : Survival in the revascularization and medical group Revaskularisering vs medisinsk beh Blodsukkerkontroll The BARI 2D Study Group NEJM 2009;360:2503

38 The FREEDOM trial 1800 pas med DM og koronarsykdom randomisert til CABG eller PCI New Engl J Med 2012

39 Konklusjon Hjerte-karkomplikasjoner dominerende Høy forekomst Medfører øket sykelighet og dødelighet Årsaksfoholdene komplekse Metabolske faktorer,inflammasjon, ROS, AGE, mitochondrie dysfunksjon, genetiske og epigenetiske faktorer av betydning. Krever intensiv og aggresiv behandling Profylakse Tradisjonell behandling-statiner, ASA Kirurgi anbefalt revaskulariseringsprosedure Ny behandling underveis Behov for forskning: mekanismer, reversibel til irreversibel skade.