Iskemidiagnostikk og viabilitet. Iskemi/stabil AP. 1.Har pasienten koronarsykdom? 2.Behandling? stabil AP + betydelig iskemi. 1.

Transkript

1 Iskemidiagnostikk og viabilitet Espen Holte Seksjonsoverlege ekko St. Olavs Hospital Iskemi/stabil AP 1.Har pasienten koronarsykdom? 2.Behandling? 1. OMT 2. Revaskularisering 2 stabil AP + betydelig iskemi 1.Revaskularisering! Redusert risiko for død/infarkt? pas Cedars-Sinai Medical Center : SPECT à >10% iskemisk myokard à PCI > OMT (død) à <10% iskemsik myokard à PCI < OMT (død) Gibbons RJ,Eur Heart J

2 4 Iskemidiagnostikk EKG EKKO (Rtg.th) 5 Stabil angina Meget god prognose Årlig mortalitet 1-2% (død, MI) Stor pasientgruppe Varierende pretest sannsynlighet Lifetime prevalens NCCP 20-30% Lifetime prevalens AP 6-7% 6

3 Mann 68 år Exrøyker KOLS AF (forbigående Takykardiomyopati) Siste året Funksjonsdyspnoe Retrosternalt press/svie under anstrengelse Eliquis Triatec 2,5 mg x 2 Digoxin 0,25 mg x 1 Emconcor 5 mg x 1 Furix 20 mg x 1 Somac 40 mg x 1 Henvist til A-EKG spr om AP 7 Behandlingsstrategi Bedre symptomer Forebygge infarkt Forlenge overlevelse Hva har vi til rådighet 1. Livsstilintervensjon 2. Medikamentell behandling 3. PCI/ACB-opr Revaskularisering tonet ned i både AHA/ACCog ESC- guidelines 8 Strukturert utredning ESC-gudielines (2013) Amerikanske guidelines (2012)/Focused Update 2014 NICE (2010) Alle anbefaler strukturert utredning Pretest sannsynlighet (klinikk og risikoprofil) Videre utredning ut fra pretest sannsynlighet 2013 ESC Guideline stable CAD, EHJ 2013 ACC/AHA Guideline for IHD. JACC 2012/Circ

4 3-steg 1. Pretest sannsynlighet Ø Klinikk, EKG, Ekko (VV-funksjon) 2. Non-invasiv test -> etablere diagnosen Ø Stress imaging > A-EKG Ø Coronar-CT Ø Lokal ekspertise 3. Risikovurdering (mortalitet) 1) Pretest sannsynlighet > 85 % eller pos stress test -> OMT 2) ANGIO: høyrisiko pas (mortalitet) / symptom tross OMT ESC Guideline stable CAD, EHJ 2013 FAME-Study Ikke alle stenoser gir iskemi Funksjonelle stenoser (FFR 0,80): 1: DS 50-70%: 35 % 2: DS 71-90%: 80 % 3: DS 91-99%: 96 % n (DS 50%) = Målet = revaskularisere de iskemigivende stenoser Tonino PAL. JACC 2010;55: Diagnostisk test (stress-test) Ikke 100% nøyaktig => kan være farlig Testens verdi avhengig av pretest sannsynlighet Stress test: sensitivitet og spesifisitet 85 % 15 % av testene vil ikke være korrekte Ingen test bedre enn test hvis: Lav pretest sannsynlighet < 15 % => anta alle friske Høy pretest sannsynlighet >85 % => anta alle syke 12

5 Pretest sannsynlighet ESC guidlines Lav pretest sannsynlighet < 15% Intermediær pretest sannsynlighet 15-85% høy pretest sannsynlighet >85% 2013 ESC Guideline stable CAD, EHJ Utredning 1) Lav pretest sannsynlighet (< 15 %) Vurdere annen årsak? 2) Intermediær pretest sannsynlighet (15-85%) Lav-intermediær risiko(15-50%): koronar-ct/a-ekg Høy-intermediær risiko(50-85%): stressekko, Scintigrafi, stress-mr. 3) Høy pretest sannsynlighet (>85 %) OMT/Invasiv utredning (FFR) 14 Anatomiske tester 1. Angiografi 2. Koronar-CT (CCTA) 3. MR-angiografi 15

6 Funksjonelle tester 1. Arbeids-EKG 2. Stressekko 3. Myokard perfusjonsscintigrafi 4. Stress-MR 5. CT-perfusjon 6. Hybridscannere 1. kombinerer anatomiske og funksjonelle tester (CT-SPECT/PET, CT-FFR). 16 Hva skal vi velge Variere => lokal kompetanse og tilgjengelighet Må kjenne til testene som finnes Sette seg godt inn i de metodene som brukes der en jobber. God vurdering forutsetter 1. Kliniske ferdigheter 2. Kjenne testen stryker og svakheter 17 A-EKG = tradisjonelt primære iskemitesten Tonet ned i guidelines (CCTA/Stress-imaging) 2013 ESC Guideline stable CAD, EHJ

7 A-EKG Stor tilgjengelighet og lav kostnad A-EKG har vært og vil fremdeles være den mest brukte non-invasive iskemitesten. Erstattet av CT/Stress-imaging? preferred initial testing stratergy in patients - without prior revascularization - can adequately exercise - a normal or near-normal resting ECG Cardio Clin 32 (2014) Mayo Clinic 19 Koronar-CT Beste non-invasive anatomiske fremstilling lav-intermediær pretest sannsynlighet (15-50%) 20 Påvisning av iskemi Basert på to metoder 1. Redusert perfusjon 2. Fysiologisk eller farmakologisk stress To veletablerte metoder: Stressekkokardiografi Myokard perfusjonsscintigrafi Nyere metoder; Stress-MR og PET. 21

8 Stressekko/myokardscintigrafi Forandringer tidligere i den iskemiske kaskaden 22 Stressekko Regional myokardial dysfunksjon = iskemi Lualdi and Pamela JASE Stressekko Informasjon om: - Terskel for iskemi - Lokalisering - Utbredelse av iskemisk myokardial Sensitivitet på 75-90% Spesifisitet på % ~myokard perfusjonsscintigrafi Erfarings avhenging => Uerfaren sensitivitet 65% (= A-EKG) Negativ stressekko = Glimrende prognose: eventrate < 1% pr/5 år. 24

9 Iskemisk hjertesykdom Globalt IHD => 7.2 millioner dødsfall Behandling 1. Medikamentelt (OMT + livsstil) 2. Invasiv utredning: rutine????? Miller T et al Cardio Clin 32 (2014) 25 Randomiserte studier COURAGE (SPECT) BARI 2D (SPECT) STICH (SPECT, stressekko) Randomisert ETTER angio Imaging substudier ikke randomisert Revaskularisering + OMT reduserte IKKE død/mi sammenliknet med OMT alene COURAGE Circulation 2008 BARI 2D NEJM 2009 STICH NEJM Cardiovascular imaging at the crossroad Må bort fra sensitivitet/spesifisitet/accuracy for en imaging test målt mot en gullstandard 27

10 PROMISE Regardless of the cause, the event rate observed in our study probably reflects an excellent prognosis for patients with similar, newonset, stable chest pain in real-world settings in which contemporary testing methods are used. Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372: ISCHEMIA trail Indusert iskemi på stressundersøkelse Randomiserer før angio Primært endepunkt: CV død eller MI n = 8000 Resultat 2017? Revaskularisering + OMT vrs OMT alene 29 Oppsummering Iskemidiagnostikk Strukturert utredning 1) Pretest sannsynlighet + EKG, EKKO 2) Non-invasiv utredning 3) OMT el invasiv utredning 1. Stille diagnosen 2. Ta stilling til behandling 3. Samarbeid med de invasive 30

11 Viabilitet Regional VV-dysfunksjon ved koronarsykdom Irreversibelt ved arr Mulig reversibelt ved stunning/hibernering 31 Mann 60 år Innlagt med lungeødem Hypertensjon ellers frisk Påvist 3-karsykdom Ekko Dilatert generelt svekket venstre ventrikkel EF % Henvist til stressekko for viabilitetsvurdering Lavdose stressekko (20 mikrog/kg/min) 32 Viabilitet Stunning/hibernering Prognostisk etter infarkt? Potensiale for bedret funksjon (svikt)? Effekt av revaskularisering? Metoder Stressekko/Scintigrafi/MR 33

12 Viabilitet Flere studier har vist bedret VV-ventrikkelfunksjon og prognose ved påvist viabilitet og revaskularisering Så kom STICH 34 STICH Hjelper CABG ved CAD og svikt? 1212 pas med EF < 35% => Medisinsk behandling alene eller med CABG Konklusjon Ingen signifikant effekt i forhold til død (any cause). STICH; NEJM STICH Svakheter Få pasienter uten viabilitet Vanskelig å finne pasienter (lang inklusjontid) Viabilitet ikke gradert: ja eller nei Viabilitet etter STICH? 36

13 Viabilittet Viabilitet Prognose: relatert til VV-dysfunksjon EF<40% => kan profitere signifikant på bedring R.Sicari EHJCI Viabilitet-stunning Viabelt myokard > PCI => bedret EF/fallende VV-volum R.Sicari EHJCI Ekkokardiografi Akinesi/dyskinesi + veggtykkelse > 5 mm Viabelt? => lavdose dobu stressekko Akinesi/dyskinesi + veggtykkelse < 5 mm Ikke viabelt Ekko i hvile Veggtykkelse > 7 mm (>90% sen, 50% spes) Restriktiv fylning (DecT < 140 ms): lite å hente Yong Y, Circulation 2001;103:

14 Stress ekko/scintigrafi Stress ekko Mindre sensitiv, mer spesifik enn scintigrafi 50% viabelt myokard => kontraktil respons Scintigrafi Kan påvise mindre mengde viabelt myokard Ø Stress ekko beste prediktor for bedring av VVfunksjon ved påvist viabilitet Ø Bifasisk respons: opptil 70% bedring 40 Viabilitet/MR Infarktstørrelse prediktor for kontraktil reserve Kim NEJM Nagel, JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING

15 Viabilitet og prognose Iskemisk kardiomyopati > 20% viabelt myokad => Prognostisk effekt av revaskularisering Flere studier: stress ekko/scintigrafi R.Sicari EHJCI Viabilitet Hvor mye hibernerende myokard trenger vi får å bedre VV etter revaskularisering? 8-53% i følge studier (Mean 22%) Hvor mye må VV bedre seg for å gi en klinisk gevinst? Fleste studier sier 5 % (30%->35% i EF) 44 Oppsummering viabilitet Indikasjon: VV-dysfunksjon ved Angina/Svikt Metoder Stress ekko Scintigrafi Alternativ MR Fortsatt nyttig å vurdere viabilitet, selv etter STICH MEN vurder pasienten, klinikken og nytte/risiko 45