Intensivbehandling av pasienter med alvorlige hodeskader. Annette Robertsen overlege Intensiv OUSU

Transkript

1 Intensivbehandling av pasienter med alvorlige hodeskader Annette Robertsen overlege Intensiv OUSU

2 Kjenne retningslinjer for behandling av alvorlige hodeskader Kontinuerlig diskusjon om effekt, nytte, skade Conventional treatments for severe head injury: are they effective, ineffective or even harmful? Grände 2007 Kjenne til iatrogene/behandlingsrelaterte problem med intensivmedisinske tiltak Multidisipinære team Gode samarbeidsformer

3

4 Behandlingforløp Prehospitalt Traumemottak Donasjon Død Tidligrehab Rehabilitering Kirurgi Nevrointensiv Ut av sykehus / tilbake så frisk som mulig

5 Hjerneskade Primær hjerneskade: Permanent skadet vev fra skadeøyeblikket Sekundær hjerneskade: Skade som tilkommer. Truet vev. Reversibilitet.

6 Nevrointensivfasen Mål: Hindre sekundær hjerneskade Vurdere skadens alvorlighetsgrad Sedasjon på respirator Monitorering av den skadede hjernen ICP kontroll Nevrokirurgiske intervensjoner Unngå overbehandling og behandlingsrelaterte komplikasjoner Pårørendearbeid

7 Evaluering av alvorlighetsgrad, kirurgibehov, etikk Basis standard nevrointensivbehandling Unngå sekundære insulter Tiltak ved episode med ICP > 20 Herniering Behandlingsalternativ ved vedvarende forhøyet ICP

8 Process of care what should we be doing differently? Sedativa, antibiotika, iv væske, inotropi/vasopressor, blodprodukter, respirator, ernæring TPN, ulcusprofylakse, intervensjoner vs unngå intervensjoner

9 Generelle retningslinjer Hetrogene pasienter

10 Skademekanisme Hvordan er forventet forløp?

11 ICP problem også etter hemikraniektomi Ulike områder samtidig: Normalt vev Kontusjoner Ischemisk skade BBB ulik

12 Multitraume Avvei hensynet til den skadede hjernen mot hensynet til annen truende organskade/svikt

13 Evaluering av alvorlighetsgrad, kirurgibehov, etikk Basis standard nevrointensivbehandling Unngå sekundære insulter Tiltak ved episode med ICP > 20 Herniering Behandlingsalternativ ved vedvarende forhøyet ICP

14 Optimal behandling av alvorlige hodeskader? Osmoterapi / Hypertone saltløsninger? Osmoterapi / Mannitol? CSF drenasje? Pento infusjon? Hemikraniektomi? Optimal temperatur, CPP osv?

15 HICP HICP kan inntreffe veldig tidlig, men oftest vil ICP stige etter noen dager og kan være vedvarende høyt over tid Stocchetti N. Time course of intracranial hypertension after TBI. Journal of Neurotrauma 2007; 24;

16 30 Number of patients Start of cooling ICP > 20 mmhg Time (days)

17 Hernieringstegn Tiltak

18 Herniering Forskyvning av hjernevev til en unormal posisjon Initialt en reversibel tilstand, men kan utvikle seg til hjernetamponade

19

20 Sekundære insulter ICP stigning Hypotensjon Hypoxi Hypocapni / hyperkapni Hyperglykemi Hyponatremi Feber Kramper Alvorlig insult Moderat insult Behandlingsmål nådd

21 Sedasjon Sedasjon for å redusere metabolske krav, tolerere respiratorbehandling, redusere sympatikus. Propofol / Remifentanyl eller Fentanyl ( om kortvarig sedasjon ) eller Midazolam / Fentanyl Daglig optimalisering av doser. Vurder behov for analgesi og sedasjon individuelt Intensivavdelingen sedasjonsprotokoll følges Kontinuerelig vs punktsedasjon ved suging / prosedyrer Skjelvinger? Betydning av ro, skjerming, behagelig leiring? Opiater er rapportert å kunne gi økt flow og økt ICP obs

22 The benifit of daily interruptions of sedation may not come without a price in neuroloical patients Higher MAP can result in highet CBF when atoregulation is impared and lead to deterioration due to increase in ICP. Impact of the stress respons on cerebral patophysiology. It may be better to slowly redusce sedation preventing excessive stress reaction Sedation is associated with need of cardiovascular support, prolonged weaning from the ventilator, ICU delirium, muscle weakness, increased risk of infections Klepstad 2010 Acta OUS: Vurder individuelt om daglige sedasjonspauser ansees som trygt

23 Leie Nøytral stilling i nakke Hevet overkropp Unngå hinder av venøs drenasje Gunstig mtp lunger, EE og unngå aspirasjon 30 grader

24 Respirasjon Respiratorbehandling volumkontrollert initialt når stabil pco2 er viktig, kan endres til trykkontroll i mer stabil fase Velg lav PEEP ( oksygenering prioriteres, PEEP økes på indikasjon, men husk høye intrathorakale trykk kan bidra til problem med ICP ) Oksygenering optimaliseres SaO % Ventilasjon med stabil pco2 4,5-5,5 kpa Kun hyperventilasjon ved hernieringstruet pasient CBF Alltid transportrespirator ved tur til rtg PaCO2

25 Sirkulasjon Cerebral blodflow Q = Δ P / R Måler CPP = cerebralt perfusjonstrykk ( surrogatemål ) CPP = MAP ICP ( måles i hodehøyde ) CPP > 60 mmhg. Unngå for høyt CPP. Hvorfor labil? Hypovolem, blødning, meduallaskade, kardiell årsak? Væske og vasopressor. Følger SvO2, laktat. PiCCO, EKKO el vurderes om hemodynamisk ustabil Hb > 9 ( unngå unødige transfusjoner )

26 Væske / elektrolytt / nyre Unngå hyponatremi Stabil ICP : S Na mmol/ l Ustabil ICP : S Na ( < 160 ) mmol/l Mål Mg. Substitusjon om for lav! Differential diagnostikk ved store diureser Vurder U/S Na, K, osmol: Mannitol / iatrogen hypernatremi / diabetes insipidus / cerebralt salttapssyndrom

27 Infeksjon Hvorfor feber? Alltid diagnostikk og kausal behandling om mulig Temperatur < 38 grader Infeksjoner behandles etter standard retningslinjer VAP hyppig ( forebygging egen prosedyre ) Obs drensrelatert meningitt ved EVD ( egen prosedyre )

28 Metoder for temperaturregulering Paracet Kle av Kaldt saltvann intravenøst Kick starting the cooling process Kalde våte kluter / isposer i lyske Coolgard Arctic Sun

29 Ernæring/ ulcusprofylakse / B glu Unngå hyperglykemi / hypoglykemi B glu 5 8 Enteralt ernæring om mulig Vurder kcal behov ( økt metabolisme ) Økt buktrykk negative effekter på ICP Opioidindusert tarmparalyse problem Barbituratkoma: Velg TPN Ulcusprofylakse etter standard retningslinjer

30 Tromboseprofylakse TED strømper Fragmin 2500 IE x 1 sc 5000 IE x 1 sc Oppstart individuelt vurdert av nevrokirurg Vurder koagulasjonsstatus Trombocytter, INR, temperatur, medikamenter? Behandlingskrevende koagulasjonsforstyrrelse?

31 Tiltak ved episode med ICP > 20 Reevaluer sekundære insulter / om optimalisering av basisbehandling mulig? CSF drenasje Hyperhaes 125 ml iv Pentothal 1 mg / kg iv Behov for kontroll CT caput?

32 Osmoterapi / Hyperhaes Mål euvolemisk hyperosmolær terapi Reduserer hjernens vanninnhold Bedrer mikrosirkulasjon Stabil hemodynamikk Svært rask innsettende effekt Kan gi hypernatremi. Følg S Na. Hold S Na < 160 mmol/l S osmo < 320 mosmol Rebound effekter? Ved stort HH behov - diskuter pasienten med legen!

33

34 Comparison of effect of equiosmolar doses of Mannitol and Hypertonic saline J of Neurotrauma 2011 : No support to definitive advantage of HTS over MTL for ICP controll. HTSs effect appair to be more robust in diffuse brain injury Hypertonic saline and mannitol in Critical Care Neurology J Intensive Care Med 2011: The disease state as well as the type of oedema encountered ( vasogenic vs cytotoxic ) will likely guide agent selection as clinical practice evolves

35 Osmoterapi / Mannitol Reduserer hjernenes vanninnhold Bedrer mikrosirkulasjon Osmotisk diurese - obs hypovolemi / hypotensjon må unngås Rebound effekt Dose: 0,25 1g / kg

36 CSF drenasje Vurder CSF drenasje som ICP kontrollerende tiltak tidlig Eksternt ventrikkel dren Lumbal drenasje senere OUS prosedyre for forebygging av infeksjon Ved lav cerebral compliance kan ml CSF gi dramatisk ICP forandringer Clearence av ødem gjennom drenasje / trykkgradient?

37 Hypotermi Ikke dokumentert positiv effekt nevroptotektivt, men virker ICP senkende Kun på indiksjon Velg en stabil metode Kjøl til målnivå ( 34 ) grader Titrer ned til man får stabil ICP / ikke lavere temperatur enn nødvendig Kjøling krever at pasienten er sedert. Må unngå shivering! Daglig diskusjon om indikasjon for vedvarende kjøling Infeksjonsfare trolig økt ved kjøling. Elektolyttforstyrrelse.

38 Metoder for temperaturregulering Paracet Kle av Kaldt saltvann intravenøst Kick starting the cooling process Kalde våte kluter / isposer i lyske Coolgard Arctic Sun

39 Pågående: Europeisk multisenterstudie om ICP senkende effekt ved termoregulering: Standard behandling vs titrert hypotermi grader

40 Hemikraniektomi Vurderes ( UUS ) når Vedvarende ICP > 20 mmhg på tross av alle andre nevrointensivmedisinske tiltak Når evakuering av ekspensive lesjoner ikke alene gir ICP kontroll Der CT og det kliniske bilde er forenelig med et selvstendig liv Alder < 65 år

41 Decra studien Rescue ICP studien Erfaringer fra OUS: Bedring til en pris av ikke uvesentlige komplikasjoner CSF dynamikk problematikk når benlapp ikke er reimplantert Les : Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Stiver Neurosurg Focus 2009

42 Pentonarkose Bolus etterfulgt av infusjon Reduserer metabolisme i hjernecellene og derved redusert oksygenbehov Kardiodepressivt Hemmer GI motilitet Svekker immunsystemet / alvorlige infeksjoner Svært lang oppvåkningstid The possible survival benefit for DC Binyrebarksvikt?? over pentocoma should be seriously evaluated Marshall J Trauma 2010

43

44

45 Når behandling er nytteløst

46 Prehospitalt Traumemottak Donasjon Død Tidligrehab Rehabilitering Kirurgi Nevrointensiv