Diagnostikk og akuttbehandling av hodeskader. Anne Vik Overlege og professor Nevrokirurgisk avdeling

Transkript

1 Diagnostikk og akuttbehandling av hodeskader Anne Vik Overlege og professor Nevrokirurgisk avdeling

2 Prehospitalt: På skadested Primær skade Sekundær skade

3 Kasuistikk: Kenneth 18 år Passasjer i bilulykke, bil mot tre i høy fart Bevisstløs, også ved ankomst luft-ambulanse etter 30 min GCS (Glasgow Coma Scale) skår: Ø(1) + V(1) + M(4) = 6 Pupiller u.a. Surklende, anstrengt respirasjon, delvis ufrie luftveier Ustabil sirkulatorisk (blødning fot) Sedert, intubert og stabilisert Fraktet med luftambulanse til St. Olavs Hospital

4 Kasuistikk: Kenneth 18 år Cerebral CT 3 timer etter skade Cerebral CT 24 timer etter skade

5 10B Kasuistikk Hvordan gikk det med Kenneth??

6 Disposisjon 1. Bevissthetsgradering (GCS) 2. Klinisk inndeling av hodeskader 3. Diagnostikk 4. Patologi 5. Behandlingsprinsipper 6. Prognostiske faktorer

7 1. Bevisshetsgradering Glasgow Coma Scale (GCS): Øyeåpning (1-4) Verbal respons (1-5) Motorisk respons (1-6) Sum GCS skår: 3 15 Teasdale G and Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974: 13:

8 Glasgow Coma Scale (GCS) Motorisk respons (1-6)

9 2. Klinisk inndeling av hodeskader Head Injury Severity Scale (HISS 1995): Hodeskader: Minimale hodeskader GCS skår 15 og intet bevissthetstap eller amnesi Lette Hodeskader GCS skår og bevissthetstap < 5 min, el. amnesi Moderate hodeskader GCS skår 9-13 el.bevissthetstap 5 min, el. fokalnevrol. utfall Alvorlige hodeskader GCS skår 8

10 Traumatic Brain Injury TBI

11 Hvorfor påvirket bevissthet?

12 18B Hvorfor påvirket bevissthet? Økt intrakranialt trykk (ICP) og påvirkning av hjernestamme og andre strukturer/nettverk Primær hjernestammeskade Diffus skade med påvirkning av flere strukturer (bl.a thalamus og basal ganglier) og nettverk

13

14 Skademekanisme Hva er viktige faktorer for skadeomfang

15 3. Diagnostikk Obs! Respirasjon og sirkulasjon alltid først! Anamnese (på skadested+) Klinisk undersøkelse: Bevissthetsgradering (GCS-skår) Otoskopi Vurdering av nevrologiske utfall Obs.Pupiller Andre skader Cerebral CT (evt. traume CT) MR ved alvorlig og moderat skade i løpet av de første 2-4 uker hvis mulig

16 Bildediagnostikk: CT Cerebral CT akutt: o Intrakraniale blødninger o Fraktur o Luft o Plassforhold Andre multitraume undersøkelser: o CT nakke o Andre Varierende indikasjoner

17 4. Patologi: Type skade Fokal skade Impresjonsfraktur Epiduralt hematom Subduralt hematom Traumatisk subaraknoidal/intraventrikulær blødning Kontusjoner og intracerebrale hematomer Penetrerende skade Diffus skade Diffus/traumatisk aksonal skade Traumatisk ødem

18 Viktig: I prinsipp kan alle bevissthetsnivå og alvorlighets-grader finnes ved de ulike typene av skade

19 Hvordan virker dette inn på prognose?

20 Patologi: Fokal skade

21 Patologi: Fraktur Skalletaksfraktur evt. med impresjon Kliniske funn: ved skallebasisfraktur o Brillehematom o Hematotympanon o Blod i øregang, evt. spinalvæskelekkasje o Battle s tegn

22 Kasuistikk: Lisa 14 år Falt 2m fra et stillas ned på isen i skolegården kl 11 Bevisstløs i <1 min, amnesi Lett hodepine og kvalme første timer: GCS-skår 14

23 Kasuistikk: Lisa 14 år Overflyttet fra lokalsykehus Ny CT kl 18 viste uendret hematom Kl 2 økende hodepine og kvalme Ny CT og fallende bevissthet: GCS-skår 7 Begynnende pupilledilatasjon på operasjonsstua

24 Patologi: Epiduralt hematom Fraktur i minst 70 % av tilfellene Evt. a. meningea media Linseformet på CT Oftest unge Evt. fritt interval Små hematom uten masseeffekt som ikke gir bevissthets-reduksjon, kan observeres

25 Subduralt hematom Ofte overrivning av brovene Halvmåneformet på CT Økt risiko: o Eldre pasienter o Alkoholikere o Antikoagulantia Evt. kirurgi raskt ved masseeffekt

26 Traumatisk subaraknoidal/ intraventrikulær blødning Subaraknoidalt blod o basalt o over cortex Intraventrikulært blod o assosiert med diffus aksonal skade

27 Intracerebrale kortikale kontusjoner /hematomer Vil ofte øke i størrelse i løpet av 1. døgn! Typisk lokalisasjon basalt temporalt og basalt frontalt Hjerneparenkymskade

28 Kortikale kontusjoner: skademekanisme

29 Intracerebrale hematomer (subkortikale) Punktformige blødninger i hvit substans eller overgang grå/hvit substans i hemisfærene gir mistanke om diffus aksonal skade Hjerneparenkymskade

30 Kasuistikk: Petter 19 år Moped kollidert med bil I mottakelsen etter ca. 30 min, GCS - skår 9: Ø2, V2, M5 Sedert og intubert

31 Hvorfor er GCS-skår kun 9?

32 Kasuistikk: Petter 19 år MR 5.dag (FLAIR)

33 Diffus/traumatisk aksonal skade (DAI/TAI) Shearing injury (1956) - Diffuse axonal injury (1982) - Traumatisk axonal skade (2012? - ) o Primær aksotomi (sjelden) o Sekundær aksotomi o Oppsvulming av aksoner og påvirket celletransport Aksonal bulbs Wallersk degenerasjon

34 Diffus/traumatisk aksonal skade Økt risiko: trafikkulykker fall fra stor høyde skiulykker unge Akselerasjon/deselerasjon med rotasjon av hjernen Bevegelse rundt falx midtlinje-strukturene er spesielt utsatt for skade

35 Diffus/traumatisk aksonal skade Bildediagnostikk CT: Normal CT eller typiske funn som gir mistanke om diffus aksonal skade (sparsomme funn)

36 Diffus/traumatisk aksonal skade MR er beste bildemetode MR SWI: Mikroblødninger Grad 1: Signalendringer i hvit substans i hemisfærer Grad 2: Skade av corpus callosum Grad 3: Skade i hjernestamme

37 Artikkel 2010: J Neurosurgery

38 Traumatisk ødem Hyppigere hos barn

39 Disposisjon 1. Bevissthetsgradering (GCS) 2. Klinisk inndeling av hodeskader 3. Diagnostikk 4. Patologi 5. Behandling 6. Prognostiske faktorer

40 5. Behandling Hovedprisipp å unngå/redusere sekundær skade Ulike retningslinjer

41 Redusere sekundærskade: Unngå hypoksi Unngå hypotensjon Unngå økende hematom som kan føre til skade av hjernevev Unngå høyt intrakranialt trykk

42 Behandling: Minimale og lette hodeskader Skandinaviske retningslinjer (2000 og 2013, barn 2016): o Bruk av CT o Poliklinisk behandling/innleggelse o S100B (2013 retningslinjer) NB! Risikovurdering i forhold til akutt intrakranial skade

43 Eksempel fra media.

44 Behandling: Moderate hodeskader Vurder overflytting til nevrokirurgisk avdeling Overvåkning minimum 1. døgn Obs. synkende GCS-skår

45 Andreas 19 år: GCS-skår dag 3. dag Obs! Rask temporal herniering

46 Behandling: Alvorlige hodeskader Sederes, intuberes og transporteres til nevrokirurgisk avdeling!

47 Behandling: Alvorlige hodeskader God Intensivbehandling

48 Behandling: Alvorlige hodeskader Kirurgi: EDH, SDH og (kontusjonsblødninger) med masse-effekt og evt. impresjons-frakturer Ekstern drenasje/trykkmåler Dekompressiv kraniektomi

49 Kraniotomi

50 Monitorering av ICP (IntraCranial Pressure) Ekstern drenasje 2 1 Intraparenkymal trykkmåler

51 Dekompressiv kraniektomi

52 Behandling: Alvorlige hodeskader Intrakranial hypertensjon: ICP > 20 mmhg

53 Behandling: Alvorlige hodeskader Intrakranial hypertensjon («lukket boks») V total = V hjerne + V csf + V blodsirkulasjon Trinnbehandling 1-3

54 Intensivmedisinske tiltak ved forhøyet ICP Sedasjon, analgesi og kontrollert ventilasjon Væske, evt. pressor Hyperosmotika Hypertont NaCl Mannitol Annen ICP-behandling

55 Behandling: Alvorlige hodeskader Herniering: o Bevissthetsendring/reduksjon o Evt. hemiparese o Pupilledilatasjon o BT-stigning og fall o Bradikardi o Polyuri Tamponade

56 6. Prognostiske faktorer Hvordan gikk det med Kenneth?

57 Prognostiske faktorer: Kenneth Passasjer i bilulykke, bil mot tre i høy fart GCS-skår: Ø(1) + V(1) + M(4) = 6 (også etter 30 min) Pupiller u.a. Surklende, anstrengt respirasjon, delvis ufrie luftveier Ustabil sirkulatorisk (blødning fot)

58 Kort oppsummering Grunnleggende for klinisk inndeling av hodeskader o GCS-skåring Patologi: o Utenfor hjernevevet eller inne i selve hjernevevet (kombinasjoner!) Cerebral CT er god til å påvise: o Hematomer og tegn på forhøyet intrakranialt trykk samt frakturer Cerebral CT er IKKE god til å vise, men MR avslører: o TAI/DAI, og hjernestammeskade Viktig behandlingsprinsipp: o Begrense den sekundære skaden Alvorlige hodeskader behandles på: o Intensiv/nevrointensivavdeling på sykehus med nevrokirurgisk avdeling.

59 Ekstra slides

60 Posttraumatiske komplikasjoner Spinalvæskelekkasje/meningitt Posttraumatisk epilepsi Posttraumatisk hydrocephalus Sjelden: Traumatiske aneurismer Caroticocavernøs fistel

61 Behandling av forhøyet ICP God intensivbehandling (trinn 1): Sedasjon og intubasjon Hodeende hevet 15-20º ICP (Intrakranialt trykk) 20 mmhg CPP (Cerebral perfusion pressure) 60 mmhg Unngå hyponatremi Unngå hypoglycemi/hyperglycemi Unngå hypertermi