SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET?

Transkript

1 SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET? Seksjonsoverlege Eirik Søfteland, dr.med. Kirurgisk Serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Helse Bergen

2 Det er de enkle tingene som blir feil Feil Leie Side: Fot, bein, hofte, lyske, bryst, øye Pasient! Manglende Bilder Utstyr Blod: typing og screening Allergi Medikamenter Antibiotika- og tromboseprofylakse

3

4 ENKLE SJEKKLISTER FOR DE ENKLE PROBLEMENE?

5 SJEKKLISTER I FLYGING Prototype Boeing B 17 M299 Boeing B 17 Flying Fortress

6 SJEKKLISTE-PROSJEKTER Spørreundersøkelse TIME OUT Sjekkliste før anestesi-innledning Trygg kirurgi sjekkliste

7 TIMEOUT Operasjonsteamet bekrefter muntlig at de har identifisert: Rett pasient, Rett operasjonsside og at det er blitt klar gjort for Rett operasjonsprosedyre like før operasjon starter

8 SPØRRESKJEMA TIL 438 PERSONELL i SOP SVAR (63%) Shamini Murugesh, Operasjonssykepleier Kirurgisk Serviceklinikk HAR DU ERFART AT: Det har vært usikkerhet om pasient identitet? Pasienten er blitt leiret på feil side? Det har blitt forberedt til en annen operasjonsprosedyre enn den som var beregnet? Mener du at TIME OUT protokoll kan forebygge feil-kirurgi? Kan du tenke deg å bruke TIME OUT protokoll på din arbeidsplass? 38% 43% 60% 95% 91%

9 Øivind Thomassen, Ass.lege Kirurgisk Serviceklinikk Utviklet i 2 trinn Brukt ved 502 anestesier Mangler: 17,9% av tilfellene Tar 88 ( ) sek Nyttig: (1-10): Median 8,2 Nå etablert Seksjon Hode Hals KSK Seksjon KKB/Øye KSK Seksjon OT KSK Resultater: Funn og mangler Kultur: Fokusgruppe-intervju

10

11

12 Safe Surgery Saves Lives Sjekkliste - Studie January 14th sykehus in 8 byer over hele verden 3733 pasienter før sjekklister 3955 pasienter etter sjekklister 30 dagers mortalitet: 1,5% vs. 0,8% p= dagers morbiditet: 11,0% vs. 7,0% p< 0.001

13 Land Høykostnad Komplikasjoner 10.3% -> 7.1%* Dødelighet 0.9% -> 0.6% Lavkostnad 11.7% -> 6.8%* 2.1% -> 1.0%* * p<0.05 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009)

14 Kunnskapssenteret, Helse Bergen, Helse Førde

15 2.RESULTATER Morbiditet Mortalitet NYTTE? 1. KULTUR Standard Sikkerhet 3. PROSESSER Prosedyrer Kommunikasjon

16 INNFØRING SJEKKLISTE UTVALGTE AVDELINGER Arvid Haugen Fagutviklingsykepleier KSK Ortopedisk, Thorax, Nevrokirurgi Støtte fra ledelsen Informasjon - Møter med profesjonsgrupper - Fellesmøter - E-post, oppslag og intranett - E-læringskurs (fra Helse Førde) Evaluering

17 1. KULTUR Standard Sikkerhet Pasientsikkerhets kultur HSOPSC Hospital Survey On Patient Safety Culture Før og etter Kontrollgrupper: ikke brukt sjekkliste Samarbeid Universitetet i Stavanger Populasjon (N=575) Kirurger Anestesileger Anestesi- og operasjonssykepleiere, Støtte personale

18 HSOPSC UTFALLSVARIABLER 1 = Generell oppfatning av pasientsikkerhet 2 = Rapportering av hendelser ENHETSNIVÅ 3 = Nærmeste leders vektlegging av pasientsikkerhet = Lærende organisasjon, kontinuerlig forbedring = Teamarbeid innenfor avdelingen = Kommunikasjon og åpenhet 7 = Tilbakemelding og kommunikasjon ved hendelser = Ikke straffende kultur ved feil 9 = Adekvat bemanning 8 6 SYKEHUSNIVÅ 10 = Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet 7 11 = Team arbeid mellom sykehus avdelingene HUS 12 = Avlevering og erfaringsoverføring USA preliminary benchmark

19 2.RESULTATER Morbiditet Mortalitet Morbiditet Mortalitet Randomisert stegvis innføring (Brown & Lilford, 2006) Datainnsamling: manuell uthenting fra journal kvalitetsregister Infeksjonsregistrering elektronisk lagrede data (ICD- 10, Nomesco) Utvalg: 3500 pasienter 450 pasienter Helse Førde

20 The stepped wedge trial design Brown CA, Lilford RJ BMC Med Res Methodol Nov 8;6:54

21 3. PROSESSER Prosedyrer Kommunikasjon Sikker arbeidspraksis innen kirurgi Karina Aase, Sindre Høyland & Jan Gustav Hollund Institutt for Helsefag UiS Identifisere faktorer som gjør at et kirurgisk team lykkes i å skape en sikker arbeidspraksis Kunnskapsfaktorer synlige forhold kommunikasjon, beslutningstaking, planlegging osv mindre synlige forhold trening, skolelærdom kombinert med erfaring, intuisjon Systemfaktorer lokale forhold som omgir teamet utstyr, materiell, operasjonsrom osv globale forhold tid, ressurser, prioritering osv

22 3. PROSESSER Prosedyrer Kommunikasjon Hvordan innføre og introdusere Personellets oppfatninger Fokusgruppe-intervju Dybde-intervju Særoppgave Oversikt Revisjon av sjekklister Avdelingsvis Innhold og utforming Samarbeid Helse Førde/Helse Vest Universitetet i Stavanger

23 Helse Førde OT, ØNH, Generell Helse Bergen Voss sykehus! Haukeland Universitetssykehus OT, inklusive Hagavik, Thorax, Nevrokirurgi Dagkirurgi utvalgte pasienter Kirurgisk klinikk Vil avvente til etter innføring ny EPJ (DIPS) Starte med endokrine pasienter i SOP Helse Stavanger Helse Fonna

24 Sjekkliste for Trygg Kirurgi KSK, Thorax seksjon Haukeland Universitetssykehus Anestesipersonalet: Forberedelse før innledning av anestesi Har pasienten bekreftet? Identitet Type inngrep Operasjonsfelt (merket?) Anestesisjekk utført? Medikamenter dobbelt kontrollert? Kjent allergi? Vanskelig luftvei / risiko for aspirasjon? Utstyr / assistanse tilgjengelig? Antistoff screening aktuelt? Risiko for hypotermi? Tiltak planlagt eller iverksatt? Pasient med diabetes? Blodsukker innenfor normalområdet? Time-out før operasjonsstart Er alle i teamet kjent for hverandre? (navn og funksjon) Kirurg Pasientens navn? Planlagt prosedyre, operasjonsfelt og -side? Forventet varighet av operasjonen? Behov for spesielt utstyr eller ekstra prosedyrer? Risikofaktorer/kritiske momenter teamet bør kjenne til? Anestesi Risikofaktorer/kritiske momenter? Operasjon Steriliteten på instrumentene bekreftet? Utfordringer med instrumenter/utstyr? Perfusjonist (når aktuelt) Kritiske momenter? Antibiotikaprofylakse aktuelt? Fullført i løpet av de siste 60 minuttene? Er tromboseprofylakse aktuelt? Er alt klart? Teamet: Avslutning før hovedoperatør forlater operasjonsfeltet Hvilke inngrep er gjennomført? (Spesifiser) Stemmer antall instrumenter, kompresser, duker og nåler? Prøvetaking, når aktuelt: Korrekt antall, merking, pasient identitet? Har det vært problemer med utstyr eller hendelser som det skal varsles om? Spesielle postoperative hensyn?

25 LINKER E-læringskurs Læringsportalen HUS goback=&userpro_edit=no&screenh=1020

26

27

28

29 ARBEIDSGRUPPE Arvid Haugen, Fagutviklingssykepleier i anestesi ved KSK Shamini Murugesh, Operasjonssykepleier ved KSK Merete Holst, Fagutviklingssykepleier i operasjon ved KSK Stian Almeland, Ass. lege ved Helse Førde Frode Kristensen, Ass. lege ved KSK Øyvind Thomassen, Ass. lege ved KSK Eirik Søfteland, Seksjonsoverlege ved KSK VEILEDERE Stig Harthug, Prof., Kvalitetssjef, Forskn- og utviklingsavd HUS Monica Nortvedt, Prof., Leder for Senter for Kunnskapsbasert Praksis, Høyskolen i Bergen KIRURGISKE SPESIALITETER Haldor Slettebø, Klinikkdirektør Nevroklinikken, Rune Haaverstad, Seksjonsleder thoraxkirurgi, Hjerteavdelingen Jonas Fevang, Overlege, Ortopedisk avdeling STATISTIKER Geir Egil Eide, biostatistiker, Kompetansesenteret for klinisk forskning, Helse Bergen