Pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF
|
|
- Søren Evensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF
2 Praktisk og teoretisk fundament for ledelse av pasientsikkerhet ved NLSH Lokal tilpasning av internasjonale Pasientsikkerhetsprogram Boards on board Leadership for Safety 19/Leadership%201.1_17Sept08.pdf
3 Inspirasjon/oppskrift for pasientsikkerhetsvisitten
4 Logistikk - prosedyre 1. Årsplan 2. Varsle aktuell enhet 3 mnd på forhånd 1. Invitasjon av 3-4 forskjellige yrkesgrupper 2. Ikke deltakelse av lokale ledere 3. Påminnelse til klinikksjef 1 uke før forberedelse 1 times visitt til introduksjon, klarering av vilkår 2. Identifisere 3 tema/utfordringer for dir. å ta med 4. Umiddelbart etterpå 30 referatskriving
5 Logistikk-prosedyre 5. Referat sendes til deltakere og berørte ledere samme dag uker etter visitt gjennomføres oppfølgingsmøte med berørte ledere (klinikksjef/avdelingsleder) Gjennomgang av utvalgte tema Identifisere hvor utfordringen/tiltaket best kan løses
6
7
8 Eksempler på tema som har vært tatt opp av ansatte Allergisk reaksjon på antibiotika uten kjent allergi Det forekommer fallulykker Svakt tverrfaglig engasjement rundt pas Anestesilegevikarer følger ikke lokale prosedyrer Innføring av stille rapport har svekket kvaliteten på kunnskapsoverføring i vaktskifte
9 Eksempler fortsatt Problematisk med likeverdig samarbeid mellom somatiske og psykiatriske avdelinger rundt psykisk syke pasienter Utilfredsstillende bemanning av spesialister Miljøpersonal må få bedre tilgang til EPJ opplysninger om pasienter Manuell kurveføring er sikkerhetsrisiko.
10 Eksempler fortsatt Vanskelig for gamle pasienter å se hvit snor til ringeapparatet Søkefunksjon i DocMap (prosedyrebibliotektet) er alt for dårlig Alt for mye dokumentasjonsarbeid stjeler tid fra direkte pasientkontakt. For lav legebemanning Utilstrekkelig merking/identifisering av korridorpasienter
11 Eksempler på tema som er tatt videre (inntil 3 etter hver visitt) Medisinsk sengepost Etablere rutiner for daglig oppdaterte behandlingsplaner Elektronisk kurve Status Oppdraget ikke løst! Elektronisk kurve under regional anskaffelse!
12 Eksempler på tema som er tatt videre Vikarierende anestesileger følger ikke lokale prosedyrer Status: Avholdt møte med Narco Polo med innskjerping av lokale prosedyrer. Resultat: Vesentlig forbedring i praksis
13 Eksempler på tema som er tatt videre Beholde muntlig overlevering i vaktskifte på post Status Forsøk med både muntlig og skriftlig overlevering gjennomført gjennom hele døgnet Resultat: Opplevd tryggere situasjon for pasientene
14 Eksempler på tema som er tatt videre Minst 10% av pasientene manger ID bånd: Status: Innskjerping av regelverk Resultat: Opplevd bedring ved Rtg og lab
15 Eksempler på tema som er tatt videre Miljøpersonalet i psykiatrien trenger bedre tilgang til EPJ opplysninger Status: Prosess med evaluering av tilgangsmatrise i PHR klinikk fullført Resultat: Miljøpersonalet har fått EPJ tilgang
16 Evaluering Ikke lyktes med å gjennomføre det antall visitter som var planlagt (1 per mnd) 6 uker mellom hver visitt Mer enn 80% av innmeldte forhold er ordnet eller under løsning. Kun ca 50% har vært rene faglige tiltak Tiltak som ikke er tatt tak i er i hovedsak forhold som involverer flere klinikker
17 Evaluering Vi ser lite igjen av kampanjens fokus for eksempel infeksjoner Men dette finner vi til gjengjeld i GTT arbeidet Vi er rimelig trygge på at det er skapt en tillitsfull atmosfære rundt visittene. Lærerikt for adm.dir.
18 Pasientsikkerhetsvisitter Konklusjon så langt Meget vellykket møte med organisasjonen forutsatt at administrerende direktør kan formidle tillit og trygghet under visitten Rimelig vellykket utvalg av identifiserte pasientsikkerhetsområder for oppfølging Kurant relasjon med klinikk/enhetsledelse etterpå En utfordring å følge opp innsatsområdene konkretisering av problemstillingene hjelper Meget stor utfordring å formilde resultat av tiltakene
19 Kursendring Utfordrende å holde smalt nok fokus i forhold til en snever forståelse av hva pasientsikkerhet er. Pasientsikkerhet i forhold til uheldige hendelser omfatter antakelig ikke: Ustabile og trege IT løsninger med sviktende skrivere Skriverestanser hos kontortjenesten Organisatoriske løsninger for omhentetaking av palliative kreftpasienter Praktiske løsninger for mottak av nye pasienter for innleggelse Samarbeidsrelasjoner mellom forskjellige kliniske avdelinger?
20 Kursendring Bedre kommunikasjon/formidling Eget område på hjemmesiden Publisere både omtalte tema, utvalgte tiltak og gjennomførte resultater
21 Kursendring Involvere flere ledere (klinikksjefer) Forankrer metoden hos andre enn dir. Kan bidra til lettere håndtering av tiltak Forenkle prosedyrer Mindre forberedelse, Enklere etterarbeid Raskere oppfølging Etterspørre realisering av tiltak
22 Takk for oppmerksomheten!
23
24 Pasientsikkerhetsvisitter Konklusjon så langt Krever fortsatt utvikling for å finne en kostnadseffektiv metode men vi tror dette tiltaket har et betydelig potensial
25
26
27 Sak 42/ sept Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2. Følgende tiltak skal gjennomføres: Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres Det innføres pasientsikkerhetsvisitter Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH
Erfaringer med pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF
Erfaringer med pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF Inspirasjon/oppskrift for pasientsikkerhetsvisitten Informasjonsbrosjyre Tre viktige erfaringer 1. Det er krevende å definere/avgrense
DetaljerLedelse av pasientsikkerhet ved bruk av Pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Ass. adm. direktør/ medisinsk direktør NLSH
Ledelse av pasientsikkerhet ved bruk av Pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Ass. adm. direktør/ medisinsk direktør NLSH Sak 42/2010 16. sept 2010 1. Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med
DetaljerMin forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord. Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF
Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF Starten.. for meg Knut Schrøder sa: Vår 1988 yngste ass lege i kirurgi opplæring
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerI denne saken orienteres styret om oppfølgingen av denne saken og inviteres til å slutte seg til innholdet i dette arbeidet.
Direktøren Styresak 42/10 Pasientsikkerhet og kvalitet Saksbehandler: Barthold Vonen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 09.09.2010 Dokumenter i saken : Trykt vedlegg: Utrykt vedlegg: Styresak 35/2010, 36/2010 og
DetaljerHandlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013
Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter
Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger
DetaljerStyresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial
Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerTypiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset
Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset Disposisjon 1. Bakgrunn 2. Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset
DetaljerStyresak 79-2012 Ekstern revisjon av internkontrollsystem og kvalitetssikring - oppfølgingsrevisjon
Direktøren Styresak 79-2012 Ekstern revisjon av internkontrollsystem og kvalitetssikring - oppfølgingsrevisjon Saksbehandler: Håvar Jørgensen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.12.2012 Dokumenter i saken: Trykte
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter. Adm. dir. Einar Magnus Strand
Pasientsikkerhetsvisitter 1 Adm. dir. Einar Magnus Strand Organisasjonskart Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Forskningsavdelingen Klinikk Samhandlingsavdelingen 2 Innhold
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerLæringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH Bodø og Bodø kommune
Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Bedre samhandling mellom NLSH Bodø og Bodø kommune Bakgrunn Læringsnettverk i regi av KS og Folkehelseinstituttet Nasjonal satsing Gode
DetaljerTiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt
Tiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt Hege Huseklepp, Prosjektleder og sykepleiefagligkonsulent Løvåsen sykehjem, Bergen kommune Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Læringsnettverk
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerStyresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017
Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerStyret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset
Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og
DetaljerKvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.
Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerStyret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset
Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker pr NLSH HF
Direktøren Styresak 58-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.5.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 4.6.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012
Administrasjonen Styremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012 Møtedato: 28. mars 2012 Saksbehandler: Foretakscontroller Ole Martin Olsen Sak nr: 24/2012 Navn på sak: Overordnet risikostyring 2012
DetaljerLæringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene
Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Bedre samhandling mellom NLSH HF og kommunene Bakgrunn Læringsnettverk i regi av KS og Folkehelseinstituttet Nasjonal satsing basert på
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter
Pasientsikkerhetsvisitter 1 Fagdirektør Kirsti Bjune Sarpsborg 28. januar 2016 2 Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Forskningsavdelingen Klinikk Samhandlingsavdelingen 3 4 Sunnaas
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015
DetaljerStyresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3
Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.
DetaljerEndringsoppgave. Reetablering av ledergruppe. Nasjonalt topplederprogram. Rachel Berg. Mosjøen,
Endringsoppgave Reetablering av ledergruppe Nasjonalt topplederprogram Rachel Berg Mosjøen, 08.03.17 1. Bakgrunn Helgelandssykehuset består av 3 sykehus i henholdsvis Mo I Rana, Mosjøen og i Sandnessjøen
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerFristbrudd orientering om status
Saksframstilling Arkivsak Saksbehandler Else Kristin Reitan/Anne Grethe Vhile/Anne Wenche Emblem Fristbrudd orientering om status Sak nr. Styre Møtedato 09/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerGode overganger mellom sykehus og kommune
Gode overganger mellom sykehus og kommune 4. samling i læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Samhandlingskoordinator Else Ørstavik Hollund Hvem er vi? Representanter fra fagavdelingen,
DetaljerStyresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Trude Grønlund Saksnr.: 2010/1702 Dato: 08.09.2011 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Styresak
DetaljerRevisjon Sørlandet sykehus HF
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når
DetaljerOppfølging av styresak 42/2010 pkt. i Tverrfaglige møter
Direktøren Styresak 109-2013 Orienteringssak - Tverrfaglige møter for kreftpasienter Saksbehandler: Ellinor Haukland, seksjon for pasientsikkerhet Saksnr.: 2013/2421 Dato: 05.12.2013 Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerGode overganger mellom sykehus og kommunene
Gode overganger mellom sykehus og kommunene..så langt og veien videre. Erfaringskonferanse 9. januar 2019 Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Else Ørstavik Hollund Fagsjef
DetaljerBør sykehus ha observasjonsposter? Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital
Bør sykehus ha observasjonsposter? 130907 Hans Ole Siljehaug Klinikksjef klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital 1 Bør sykehus ha observasjonsposter? Skal vi få ned liggetiden og antall
DetaljerPasientsikkerhet ved bruk av Modified Early Warning Score
Pasientsikkerhet ved bruk av Modified Early Warning Score Ortopedisk fagkongress Fredrikstad 19. april 2013 Anne Kristin Ihle Melby, Sykehuset Østfold 1. Hva er ALERT & MEWS? 2. Hvorfor ulik praksis i
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerAntibiotikabruk i Helse Nord
Gjennomført internrevisjon om Antibiotikabruk i Helse Nord Fagrådet infeksjon, smittevern og mikrobiologi 22. mai 2018 Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Revisjonens formål Bekrefte at foretakene
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 3.3.17 Sak nr: /17 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering ruar 17 Hensikten med saken: Helse SørØsts oppdrag og bestilling til
DetaljerFRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder
FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre
DetaljerSTYREMØTE 17. november 2014 Side 1 av 5. Aktivitets og økonomirapport per oktober 2014
STYREMØTE 17. november 2014 Side 1 av 5 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 14/07077 Aktivitets og økonomirapport per oktober 2014 Sammendrag: Sykehuset Østfold HF (SØ) har per oktober et positivt
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland
Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport februar 2012 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 4/2012 Saksbehandler: Administrasjonssjef Ole Martin Olsen Møtedato: 12. februar 2013 Overordnet risikostyring oppdragsdokument 2013 Administrerende direktørs forslag
DetaljerResultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold
Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerOversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerRisikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk
Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden
DetaljerSYKEPLEIEKUNNSKAPER MELLOM REFLEKSON, INTERAKSJON OG DRG Sykepleieres erfaringer i situasjoner med forverring hos pasienter innlagt på sengepost
SYKEPLEIEKUNNSKAPER MELLOM REFLEKSON, INTERAKSJON OG DRG Sykepleieres erfaringer i situasjoner med forverring hos pasienter innlagt på sengepost Noen grunner for min interesse for dette temaet Snart 30
DetaljerAvviksmeldinger og avvikshåndtering i Finnmarkssykehuset HF 2014
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Renate Jakobsson tlf. 78 42 11 18 Hammerfest, 25. November 2014 Saksnummer 102/2014 Saksansvarlig: Harald G. Sunde, medisinsk fagsjef
DetaljerAnsvar Frist 2015 Referatet ble godkjent.
Til: Møtedeltakerne Fra: Borghild Hammer REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU), TIRSDAG 01.09.. Referat fra: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU) Dato: 01.09.
DetaljerSak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den
DetaljerProtokoll fra Styremøte 6. oktober 2014
Protokoll fra Styremøte 6. oktober 2014 Styret Navn Tilstede Forfall Styreleder Svein Ove Blix *) X Nestleder Astrid Bjørgaas X Styremedlem Erik Arne Hansen X Styremedlem Børge Selstad X Styremedlem Barbro
DetaljerSamhandling og overføringer i kommunehelsetjenesten
Marianne Storm, Professor NAVN, tittel Helsevitenskapelige fakultet Samhandling og overføringer i kommunehelsetjenesten marianne.storm@uis.no 13. november 2018 Marianne.storm@uis.no Samhandling og overføringer
DetaljerKvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF 30. april 2013 www.sthf.no/kpu Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 9. april 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe
DetaljerProtokoll fra AMU-møte Fredag 20. mars 2015 kl. 09.00 11.00 Store møterom administrasjonen/telestudio Ve/Lo
Protokoll fra AMU-møte Fredag 20. mars 2015 kl. 09.00 11.00 Store møterom administrasjonen/telestudio Ve/Lo Arbeidsgivers representanter: Til stede Vararepresentanter: Til stede Direktør Paul M Strand
DetaljerAktivitets- og økonomirapport og status for oppdrag og bestilling per 2. tertial 2012
STYREMØTE 24. september 2012 Side 1 av 6 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 12/243 Aktivitets- og økonomirapport og status for oppdrag og bestilling per 2. tertial 2012 Sammendrag: Sykehuset Østfold
DetaljerJoint Action Trygg Kirurgi ved HDS
Trygg Kirurgi ved HDS 16/4-2014 Rastum/Walle 1:Mål for prosjektet fortell om hvilket/hvilke mål dere har jobbet med i EU-prosjektet for trygg kirurgi Innsatsfaktorer Sjekklisten Temp. kontroll Hårklipp
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.
DetaljerHvordan lage gode pakkeforløp når evidensgrunnlaget er uklart?
Hvordan lage gode pakkeforløp når evidensgrunnlaget er uklart? Erfaringer med arbeid med pakkeforløp i psykisk helsevern Christine Bull Bringager Overlege PhD Nydalen DPS, OUS Et pakkeforløp er et helhetlig,
DetaljerAdm. dir. Paul M. Strand og viseadm/medisinsk dir. Barthold Vonen PASIENTSIKKERHETSVISITTER VED NORDLANDSSYKEHUSET HF
Adm. dir. Paul M. Strand og viseadm/medisinsk dir. Barthold Vonen PASIENTSIKKERHETSVISITTER VED NORDLANDSSYKEHUSET HF RAPPORT OG EVALUERING PR. 09.08.2011 1. Utgangspunktet for pasientsikkerhetsvisittene.
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:
DetaljerSTYREMØTE 19. september 2016 Side 1 av tertialrapport 2016
STYREMØTE 19. september 2016 Side 1 av 8 Styresak nr.: 48-16 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 16/00827 2. tertialrapport 2016 Sammendrag: Sykehuset Østfold (SØ) har per august et negativt resultat
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 20. september kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerLedelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem. Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp
Ledelse av pasientsikkerhet Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Sykepleiefaglig konsulent Hege Huseklepp Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Pilotprosjekt Løvåsen sykehjem Prosjektperiode juni- september Utvalg-
DetaljerVirksomhetsrapport oktober 2016
Virksomhetsrapport oktober Styresak 085- Fagdirektør Per Engstrand Økonomidirektør Per B. Qvarnstrøm 18.11. Innhold 1. Oppsummering 2. Kvalitet og pasientbehandling 3. Aktivitet 4. Bemanning 5. Økonomi/finans
DetaljerStatus for BARNE BEST rundt om i landet. Nettverksmøte BEST 2014 Renate Giæver Barne BEST koordinator, Hammerfest sykehus
Status for BARNE BEST rundt om i landet Nettverksmøte BEST 2014 Renate Giæver Barne BEST koordinator, Hammerfest sykehus NASJONALT Nytt utkast til Nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet) (
DetaljerSTYREMØTE 23. mai 2016 Side 1 av tertialrapport 2016
STYREMØTE 23. mai 2016 Side 1 av 8 Styresak nr.: 25-16 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 16/00827 1. tertialrapport 2016 Sammendrag: Sykehuset Østfold (SØ) har per april et negativt resultat på 63,4
Detaljer1. Styret tar gjennomgangen av implementering av pakkeforløp for kreft til orientering.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 22.01.15 SAK NR 005 2015 IMPLEMENTERING AV PAKKEFORLØP FOR KREFT Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen av implementering av pakkeforløp for kreft til orientering.
DetaljerProsjekt: Nytt og utvidet kvalitetsstandard- nettverk. Akuttenheter i psykisk helsevern voksne. Akuttnettverket - Høstsamling
Akuttnettverket - Høstsamling 24.10.2017 Prosjekt: Nytt og utvidet kvalitetsstandard- nettverk Akuttenheter i psykisk helsevern voksne akuttnettverket.no Nytt prosjekt Utvidet prosjektgruppe med bredere
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerStatens helsetilsyns arbeid med selvmord. Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn
Statens helsetilsyns arbeid med selvmord Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn 2 2 Varselordningen Innført i 2010, 3-3 a i SHTL: For å sikre tilsynsmessig oppfølging
DetaljerSamhandling i praksis. Reelle samarbeidsformer i Østfold
Samhandling i praksis. Reelle samarbeidsformer i Østfold Petter Brelin, fastlege i Halden og praksiskoordinator ved Sykehuset Østfold (SØ) Anne Grethe Erlandsen, kst. kommunikasjonsdirektør ved Sykehuset
DetaljerKompetanseprogrammet I trygge hender ved akutt sykdom hos sårbare eldre i kommunehelsetjenesten
Kompetanseprogrammet I trygge hender ved akutt sykdom hos sårbare eldre i kommunehelsetjenesten Av Line Hurup Thomsen, prosjektleder USHT Rogaland hentet fra USHT Aust Agder ved Anne Lyngroth Bakgrunn
DetaljerStyresak Arbeidet med foretaksovergripende fagprosedyrer i Nordlandssykehuset
Direktøren Styresak 67-2015 Arbeidet med foretaksovergripende fagprosedyrer i Nordlandssykehuset Saksbehandler: Kari Mathisen m.fl. Saksnr.: 2010/1702 Dato: 08.06.2015 Dokumenter i saken: Trykte vedlegg:
DetaljerHøringssvar fra NSF Sykehuset Namsos.
NSF har nå diskutert høringsutkastet. Vi har hatt medlemsmøte, og utvalgsmøte blant tillitsvalgte, og kommet frem til følgende: Slik vi ser det er vi usikker på hvilken organiseringsmodell som er best,
Detaljer23.05.2013 15:00 QuestBack eksport - Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013
Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013 Publisert fra 12.03.2013 til 20.05.2013 766 respondenter (766 unike) 1. Ved hvilken klinikk arbeider du? 1 Psykisk helse og avhengighet 8,7 % 64 2 Medisinsk klinikk
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.12 Sak nr: 054/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI AUGUST 2012 Trykte vedlegg: Ingen
DetaljerPROSJEKTMANDAT FOR ELEKTRONISK DATAFANGST PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET KONSEPTFASE
PROSJEKTMANDAT FOR ELEKTRONISK DATAFANGST PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET KONSEPTFASE Versjonsnummer: 1.0 Godkjent dato: Godkjent av virsomhetsleder: Utarbeidet av: 17.11.2017 Styret i Nasjonal IKT HF Maria
DetaljerFra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark
Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,
DetaljerSak 06/15 Pakkeforløp kreft konsekvenser for Sunnaas sykehus HF
Til styret i Sunnaas sykehus HF Dato: 13.02.2015 Sak 06/15 Pakkeforløp kreft konsekvenser for Sunnaas sykehus HF Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering Sammendrag og konklusjoner Arbeidet
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 15.06.2017 Sak nr: 037/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerSU Vestfold 05.02.2105 Utfordringer. Per G. Weydahl, klinikksjef kirurgi, SiV
SU Vestfold 05.02.2105 Utfordringer Per G. Weydahl, klinikksjef kirurgi, SiV 3 hovedutfordringer 1. Overordnet samarbeid Slagkraftig SU, med delegert beslutningsmyndighet? Færre deltakere representativt?
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerStyresak. Arild Johansen Styresak 06/16 Risikovurdering av overordnede styringsmål Evaluering av måloppnåelse ved årets slutt.
Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.02.2016 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 0 2016/2/012 Arild Johansen Styresak 06/16 Risikovurdering av overordnede styringsmål
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerSYKEHUSET TELEMARK HF
SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 19.06.2014 Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Knut Bjaaland Birgit Lia Karin S. Karlsen Tor Strømme Thyra Giæver Ingrid
DetaljerSak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:
DetaljerImplementering av handlingsplanen ved SSHF
Implementering av handlingsplanen ved SSHF Kreftbehandling var ett av fem satsingsområder for Sørlandet sykehus i strategiplanperioden 2012 2014, og videreføres om strategisk satsingsområde også i gjeldende
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.06.2016 Sak nr: 030/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2016 Trykte vedlegg: ingen Hensikten med saken:
DetaljerStrategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016
Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte
DetaljerÅrsrapport Brukerutvalget Helse Sør Øst RHF. Pasientens behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene
Årsrapport 2012 Brukerutvalget Helse Sør Øst RHF Pasientens behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene 1 Brukerutvalgets årsrapport Brukerutvalget har i 2012 hatt 15 medlemmer. Rammen
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerHistorien om et avviki. lys av Sepsis-3 og «I trygge hender»
Historien om et avviki lys av Sepsis-3 og «I trygge hender» Anders B. Martinsen Medisinskfaglig ansvarlig overlege Akuttmottaket/ overlege Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål Sepsis-3, 2016 Infeksjon Behandling
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 28.5.18 Sak nr: /18 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering il 18 Hensikten med saken: Helse SørØsts oppdrag og bestilling til SiV
DetaljerHvordan kan data fra kvalitetsregistre. Barthold Vonen NLSH
Hvordan kan data fra kvalitetsregistre brukes? Barthold Vonen NLSH Disposisjon Bruk av registerdata i en klinisk avdeling Kvalitetsregisterdata som basis for nasjonale retningslinjer Foretakets bruk av
DetaljerInternrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern
Internrevisjon smittevern Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca 3 800 Drøyt 25
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos
Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten
DetaljerA) EFFEKT AV OMSTILLINGENE (Med omstillingene sikter vi her til fusjonen av sykehusene og de senere tilpasningene)
Medarbeiderundersøkelse blant overleger ved OUS gjennomført fra mars til mai 2013 Alle overleger uten lederansvar invitert til å delta via e-post. 766 svar fra 1180 inviterte (64,9 %) Undersøkelsen er
Detaljer