Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14"

Transkript

1 Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson

2 Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken Trygg Kirurgi, som et forbedringsprosjekt:

3 Hattfjelldal sykehus: Dag 1 Dagens oppgave: å bistå Hattfjelldal sykehus i implementering av tiltakspakken Trygg Kirurgi. Innføringen har pågått i et år. Det går trått på flere områder. Sjefen er ikke helt fornøyd. Deres team, som dere sitter på bord med idag, har fått i oppgave å drive implementeringen videre!

4 Oppgave 1 Hvilket mandat behøver dere for å bedre pasientsikkerheten i kirurgisk avdeling, knyttet til innføringen av Trygg Kirurgi? Hva må avklares? Diskuter rundt bordet, 5 minutter. Drøfting i plenum, 5-10 minutter.

5 Diskusjon, oppgave 1: Forslag til løsning: Er det satt klare mål for oppgaven? Er det avsatt tid og ressurser til prosjektet? Hvem skal delta i arbeidet? Har vi vurdert avgrensninger? (tid, enhet/avdeling) Har vi vurdert metode? Annet?

6 Hattfjelldal sykehus: Dag 2 Mål: Oppnå 100 dager mellom hver dype postoperative sårinfeksjon innen Målinger: Hold pusten, neste lysbilde! Endringer: Sjekkliste for Trygg Kirurgi Antibiotika profylakse Forhindre hypotermi Korrekt hårfjerning

7

8 Oppgave 2: Hvordan ville dere identifisert mulige forbedringsområder? Hvilke verktøy ville dere eventuelt benyttet? Diskuter rundt bordet, 10 minutter. Drøfte i plenum, 10 minutter.

9 Oppgave 2: Diskusjon Forslag til løsning: Prosesskartlegging: stemmer kartet med terrenget? Mini-audit: spørreundersøkelse, direkte observasjon av et utvalg Fiskebensdiagram: årsaksanalyse Paretodiagram: identifiser hyppigste årsak Annet?

10 Oppgave 2: Diskusjon Paretodiagram illustrerer hyppigste årsak, mao prioritert innsatsområde

11 Hattfjelldal sykehus: Dag 3 Deres team har nå identifisert følgende utfordringer med de ulike innsatsområdene: Korrekt bruk av sjekklisten: Audit avdekker kun 3/10 med korrekt bruk: f.eks kun etter hukommelse Antibiotika profylakse: Antibiotika blir administrert for tidlig, feil preparat og feil dose. Hypotermi: Målinger ikke foretatt og usikkerhet vedr målemetode. Både per- og post-operativt? Korrekt hårfjerning: Prosedyre for korrekt hårfjerning ikke fulgt. Pasienter ikke informert om korrekt hårfjerning.

12 Hattfjelldal sykehus: Dag 3 Dere vet hvorfor ting ikke går som de skal. Dere har konkrete ideer om hva som skal til for å lykkes. Dere vil ikke innføre endringer før dere vet hvordan de skal gjennomføres. Dere vil gjennomføre en test først. SÅ Hvor stor skal første test være? (skala) Når skalerer vi opp og videre? Når er vi klare for å implementere en endring? (når vet vi at noe fungerer?)

13 Skalering: Verktøy for skalering: Forbedringsteamets vurdering Liten tro på at tiltak vil føre til forbedring Stor tro på at tiltak vil føre til forbedring Forbedringsteamets vurdering Mislykket forsøk vil koste mye Mislykket forsøk vil koste lite Mislykket forsøk vil koste mye Mislykket forsøk vil koste lite Avdeling: Intet eierskap til endringen Test i veldig liten skala Test i veldig liten skal Test i veldig liten skala Test i veldig liten skala Avdeling: Noe Eierskap til endringen Test i veldig liten skala Test i veldig liten skal Småskalatest Storskalatest Avdeling: Mye eierskap til endringen Test i veldig liten skala Småskalatest Storskalatest Implementering

14 Skalering: Hva er veldig liten skala? Så liten som mulig for å kunne gjennomføre en test = Èn pasient, ett operasjons-team. Hva mener vi med kostnad av mislykket test? Den belastning en test medfører, ifa ressurser (økonomi eller tid) Den risiko en test medfører Eksempel: Første test av WHOs Trygg Kirurgi sjekkliste Raskere forflytning av pasient ved akutt sectio

15 Oppgave 3: Design en test Deres team skal gjennomføre en endring knyttet til ett av tiltakene i Tiltakspakken. Design en test for sengepost, operasjonsstue eller begge. Velg ett av tiltakene i Tiltakspakken: Korrekt bruk av sjekklisten Antibiotika profylakse Forhindre hypotermi Riktig hårfjerning

16 Oppgave 3: Design en test Benytt PDSA skjema utdelt 15 minutter i team 20 minutter diskusjon i plenum.

17 Oppgave 3: Diskusjon Hva er hensikten med å teste en endring? Å øke troen på at en endring vil lykkes Å forberede implementering: øke motivasjon og eierskap til endringer Historisk tilbakeblikk: Opprinnelig implementering av WHOs Sjekkliste Startet med ett operasjonsteam som simulerte sjekklisten Implementeringsguiden fra WHO anbefaler småskala testing før implementering.

18 Hattfjelldal sykehus: Dag 90! Arbeidet deres har pågått i 3 måneder. Flere endringer er testet ut og målinger er samlet inn. Andel Sjekkliste benyttet

19 Oppgave 4: Resultater Hvordan bruker dere målingene i dag? Hvordan bruker dere de til kontinuerlig forbedring? Diskusjon i team: 10 min Diskusjon i plenum: 15 min

20 Oppgave 4: Diskusjon Hvordan benytter dere målinger til diskusjon i klinikk? Hvorfor måler vi (med SPC)? Variasjonskontroll = er prosessen statistisk stabil og forutsigbar? Nivåkontroll = oppnår vi det målet vi har satt oss? Forbedringskontroll = beveger vi oss i riktig retning?

21 Oppgave 4: Diskusjon Ved publisering og diskusjon rundt målinger oppnår vi et felles ansvar for de resultatene vi oppnår. Vi SER problemet. Vi EIER problemet. Vi jobber for å LØSE problemet.

22 Læringsmål: Innføring av en tiltakspakke som et forbedringsprosjekt: 1) Sett konkrete mål. 2) Identifiser områder for forbedring. 3) Benytt småskala testing for å prøve ut endringer. 4) Gjennomfør målinger og bruk resultatene aktivt Om skalering av en test: 1) Første test så liten skala som mulig. 2) Skaler opp når en test er vellykket. 3) Benytt verktøy for å vurdere skala. 4) Implementer når: eierskap og tro på forbedring er stor.

23 Læringsmål: Takk for oppmerksomheten! Spørsmål?

24 Anbefalt lesestoff: 1) Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, Bezzola P. A Systematic review of the effectiveness, compliance, and critical factors for implementation of safety checklists in surgery. Ann Surg. 2012; 256(6): ) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices Available from: (section C, chapter 13) 3) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360(5): ) WHO Safe Surgery Saves Lives. Starter Kit for Surgical Checklist Implementation.

Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset

Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon. Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset Typiske utfordringer ved bruk av sjekklisten en interaktiv diskusjon Tonje E Hansen Seksjon for pasientsikkerhet Nordlandssykehuset Disposisjon 1. Bakgrunn 2. Innføringen av sjekklisten ved Nordlandssykehuset

Detaljer

Trygg kirurgi verner liv. Sjekkliste for trygg kirurgi

Trygg kirurgi verner liv. Sjekkliste for trygg kirurgi Trygg kirurgi verner liv Veileder for implementering og bruk av Sjekkliste for trygg kirurgi 1 Innhold Innhold...2 Innledning...3 Om Safe Surgery Saves Lives Trygg kirurgi verner liv...4 Implementering

Detaljer

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS

Joint Action Trygg Kirurgi ved HDS Trygg Kirurgi ved HDS 16/4-2014 Rastum/Walle 1:Mål for prosjektet fortell om hvilket/hvilke mål dere har jobbet med i EU-prosjektet for trygg kirurgi Innsatsfaktorer Sjekklisten Temp. kontroll Hårklipp

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2 Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET?

SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET? SJEKKLISTER FOR TRYGG KIRURGI HJELPER DET? Seksjonsoverlege Eirik Søfteland, dr.med. Kirurgisk Serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Helse Bergen Det er de enkle tingene som blir feil Feil Leie

Detaljer

Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo

Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og pasientsikkerhetens plass i utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo Healthcare will not realise its full potential unless

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner

Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Pilotprosjekt: Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Stig Harthug, leder av fagrådet og kvalitetssjef i Helse Bergen Klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes i BT 7.9.2011 Det er trygt å føde

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Pilotprosjekt - Trygg kirurgi

Pilotprosjekt - Trygg kirurgi Sak 3 pilot 1 Prosjektrapport Pilotprosjekt - Trygg kirurgi Med hovedfokus på postoperative sårinfeksjoner Kvinneklinikken - Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Seksjon for pasientsikkerhet,

Detaljer

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus mette.walberg@vestreviken.no 12. september 2013 1 Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus eksempler på forbedringsarbeid

Detaljer

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? mette.walberg@vestreviken.no 14. oktober 2015 Find failures Find failures Vurdering av risiko

Detaljer

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel Vårmøte 2012, Oslo Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner og samhandling, Helse Fonna HF Institutt for

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Operasjonssykepleie - fag og yrkesutøvelse I

Operasjonssykepleie - fag og yrkesutøvelse I Emne MOP110_1, BOKMÅL, 2014 HØST, versjon 31.mai.2015 23:42:59 Operasjonssykepleie - fag og yrkesutøvelse I Emnekode: MOP110_1, Vekting: 20 studiepoeng Tilbys av: Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Institutt

Detaljer

Bacheloroppgave i sykepleie, 3. år, 7BSP32. Kull 2011

Bacheloroppgave i sykepleie, 3. år, 7BSP32. Kull 2011 Program for sykepleierutdanning Bacheloroppgave i sykepleie, 3. år, 7BSP32 Kull 2011 Eksamensdato: Innlevering 28.05.2014 Tittel: Etterlevelse av Sjekklisten for Trygg Kirurgi i Fremtidens Operasjonsrom

Detaljer

Mini-HTA. Hurtigvurdering av nye medisinske metoder

Mini-HTA. Hurtigvurdering av nye medisinske metoder Mini-HTA Hurtigvurdering av nye medisinske metoder Brynjar Fure, Forskningsleder, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege dr med, nevrolog og geriater, Seksjon for hjerneslag,

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides

Detaljer

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling

Detaljer

Sjekkliste Trygg Kirurgi. Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN

Sjekkliste Trygg Kirurgi. Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN Sjekkliste Trygg Kirurgi Ka e vitsen? VINTERMØTE NORDAF 15.JANUAR 2011, GARDERMOEN ARVID STEINAR HAUGEN Sjekkliste Trygg Kirurgi Bakgrunn Helse Vest Sjekklisten Prosjekter Spørsmål January 14th 2009 8

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI

SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI SJEKKLISTE FOR TRYGG KIRURGI Etterutdanningskurs for operasjonssykepleiere OUS 20. Oktober 2015 Arvid Steinar Haugen Fagsjef sjukepleie/postdoktor Kirurgisk serviceklinikk, HUS Oversikt Litt om sjekklister

Detaljer

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi Tiltakspakke Trygg gastrokirurgi Oktober 2016 Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Mål:... 3 3 Tiltak:... 3 4 Prosjektets målinger:... 4 5 Fremgangsmåte... 5 6 Vedlegg:... 6 2 1 Bakgrunn Norsk pasientskadeerstatning

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus

Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Evidens Vitenskapelig dokumenterte effekter

Detaljer

nye PPT-mal behandlingsretningslinjer

nye PPT-mal behandlingsretningslinjer Nasjonal forskningskonferanse Ny satsing innen muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager 15-16 november 2012 Kunnskapsesenterets Implementering av behandlingsretningslinjer nye PPT-mal Gro Jamtvedt,

Detaljer

Operasjonssykepleie I

Operasjonssykepleie I Emne VOP141_1, BOKMÅL, 2012 HØST, versjon 08.aug.2013 11:17:19 Operasjonssykepleie I Emnekode: VOP141_1, Vekting: 20 studiepoeng Tilbys av: Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Institutt for helsefag Semester

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Mandag 5. desember kl. 11.30-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Tiltakspakke. Juni Trygge fødsler

Tiltakspakke. Juni Trygge fødsler Tiltakspakke Juni 2016 Trygge fødsler Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Hensikt/ Mål:... 4 2.1 Bruk av sjekkliste for innkomst... 4 2.2 Bruk av sjekkliste for oxytocinstimulering (ristimulerende behandling)...

Detaljer

Tiltakspakke. Juni Trygge fødsler

Tiltakspakke. Juni Trygge fødsler Tiltakspakke Juni 2016 Trygge fødsler Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Hensikt/ Mål:... 4 2.1 Bruk av sjekkliste for innkomst... 4 2.2 Bruk av sjekkliste for oxytocinstimulering (ristimulerende behandling)...

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst

Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Implementering og systematisk forbedringsarbeid Gro Sævil Haldorsen, Helse Sør-Øst Helsetjenesten i endring Hjem / sykehjem fastlege/ diagnostikk henvisning Utredning Behandling Rehab. Kontroll KHT og

Detaljer

Hvordan forberede en endring av praksis?

Hvordan forberede en endring av praksis? Hvordan forberede en endring av praksis? Hvorfor bruke verktøy i forbedringsarbeid? Brukes for å visualisere og organisere ideer og kunnskap Velegnet til bruk i planlegging av en forbedring Velegnet til

Detaljer

Samvalg: sammen med helsepersonell. Øystein Eiring, spes. psykiatri, fagsjef SI, prosjektansvarlig Kunnskapsstøtte HSØ

Samvalg: sammen med helsepersonell. Øystein Eiring, spes. psykiatri, fagsjef SI, prosjektansvarlig Kunnskapsstøtte HSØ Samvalg: Å finne det beste alternativet sammen med helsepersonell Øystein Eiring, spes. psykiatri, fagsjef SI, prosjektansvarlig Kunnskapsstøtte HSØ Ann Toril Hytten 47 år Bipolar lidelse type I Illustrasjonsfoto

Detaljer

Prioritering, koordinering og monitorering v Anita Schumacher, fagdirektør SiV

Prioritering, koordinering og monitorering v Anita Schumacher, fagdirektør SiV Prioritering, koordinering og monitorering v Anita Schumacher, fagdirektør SiV Mål: Styrke kvalitet og pasientsikkerhet i kreftbehandlingen Møte oppdragsdokumentets krav og forventninger Være i stand til

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Håndhygiene. Merete Lorentzen Regional hygienesykepleier

Håndhygiene. Merete Lorentzen Regional hygienesykepleier Håndhygiene Merete Lorentzen Regional hygienesykepleier Hvorfor håndhygiene? Til enhver tid har 6-7% norske pasienter/beboere i sykehus og sykehjem en helsetjenesteassosiert infeksjon (HAI) Helsepersonells

Detaljer

Forebygging av postoperative sårinfeksjoner. Når oppstår kirurgisk infeksjon? Forebyggingspotensiale

Forebygging av postoperative sårinfeksjoner. Når oppstår kirurgisk infeksjon? Forebyggingspotensiale Forebygging av postoperative sårinfeksjoner Hygienesykepleier Stine Kristiansen SI Lillehammer 21.april 2012 Når oppstår kirurgisk infeksjon? >90 % under inngrepet men pasienten er ofte kolonisert på forhånd

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid

Detaljer

FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER. Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern

FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER. Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern 20.10.16 Hva skal jeg snakke om? Overvåking av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAIs) Implementeringskunnskap Hvordan

Detaljer

ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger. (utdanningen søkes meritterende)

ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger. (utdanningen søkes meritterende) ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger (utdanningen søkes meritterende) MÅLGRUPPE Leger i klinisk praksis som arbeider med eller vil arbeide med forbedringsarbeid

Detaljer

Vedvarende forbedringer og spredning

Vedvarende forbedringer og spredning Hvordan skape forbedringer som vedvarer Vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk 3 10. oktober 2013 Mette Fredheim Er det slik? Noen frustrasjoner ved forbedringsprosjekter generelt Små isolerte

Detaljer

Operasjonssykepleie I

Operasjonssykepleie I Operasjonssykepleie I Emnekode: VOP141_1, Vekting: 20 studiepoeng Tilbys av: Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Institutt for helsefag Semester undervisningsstart og varighet: Høst, 2 semestre Semester

Detaljer

Nasjonalt kunnskapssenter for Kunnskapsesenterets helsetjenesten nye PPT-mal. Helene Arentz-Hansen, Forsker PhD

Nasjonalt kunnskapssenter for Kunnskapsesenterets helsetjenesten nye PPT-mal. Helene Arentz-Hansen, Forsker PhD Nasjonalt kunnskapssenter for Kunnskapsesenterets helsetjenesten nye PPT-mal Helene Arentz-Hansen, Forsker PhD Disposisjon Om Kunnskapssenteret Om kunnskapsbasert helsetjeneste Om kunnskapsbasert praksis

Detaljer

Implementering av retningslinjer

Implementering av retningslinjer Implementering av retningslinjer Erfaringskonferansen om kunnskapsbasert praksis i helse og omsorgstjenesten, 31. mars 2016 Signe Flottorp, Kunnskapssenteret i FHI Agenda Hva er problemet? Hvorfor følger

Detaljer

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt]

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] [forbedringsagent navn/e-post/tel.nr] [tittel på din organisasjon] [navn på prosjektsponsor den som er problemeier ] [måned for rapportinnlevering]

Detaljer

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre?

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Læringsnettverk for ledere samling 2 5. februar 2014 Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder/rådgiver Everyone talks about it, nobody really knows

Detaljer

Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer

Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer NSH konferanse 20. og 21 november 2008 Oslo Kvalitetsrådgiver og prosessveileder Sykehuset i Vestfold HF Tone Enget Westbye Hvorfor behandlingslinjer? En motebølge?

Detaljer

Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Tonje Drecker, Kvalitetsrådgiver Operasjons- og Intensivklinikken Høstsamling, Gardermoen UNN

Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Tonje Drecker, Kvalitetsrådgiver Operasjons- og Intensivklinikken Høstsamling, Gardermoen UNN Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Tonje Drecker, Kvalitetsrådgiver Operasjons- og Intensivklinikken Høstsamling, Gardermoen 281014 UNN Befolknings- grunnlag Universitets- og regionsykehus for

Detaljer

Produksjon av beslutningsstøtteverktøy fra kunnskapsoppsummeringer til bruk i det kliniske møtet - SHARE-IT

Produksjon av beslutningsstøtteverktøy fra kunnskapsoppsummeringer til bruk i det kliniske møtet - SHARE-IT Produksjon av beslutningsstøtteverktøy fra kunnskapsoppsummeringer til bruk i det kliniske møtet - SHARE-IT Anja Fog Heen, Sykehuset Innlandet, Norge Thomas Agoritsas, McMaster University, Canada www.magicproject.org/share-it

Detaljer

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04 Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best

Detaljer

Forskningsmetoder i informatikk

Forskningsmetoder i informatikk Forskningsmetoder i informatikk Forskning; Masteroppgave + Essay Forskning er fokus for Essay og Masteroppgave Forskning er ulike måter å vite / finne ut av noe på Forskning er å vise HVORDAN du vet/ har

Detaljer

OM IKKE-TEKNISKE FERDIGHETER I OPERASJONSSYKEPLEIE

OM IKKE-TEKNISKE FERDIGHETER I OPERASJONSSYKEPLEIE DET ER IKKE BARE TEKNISK KOMPETANSE SOM ER VIKTIG OM IKKE-TEKNISKE FERDIGHETER I OPERASJONSSYKEPLEIE GURI RASMUSSEN 1 STILLINGSBESKRIVELSE FRA 1892 DET PÅLIGGER OVERSØSTEREN Å BISTÅ VED OPERASJONER, SAMT

Detaljer

«Hva er viktig for deg?» i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Seksjonsleder Anders Vege

«Hva er viktig for deg?» i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Seksjonsleder Anders Vege «Hva er viktig for deg?» i alle deler av helse- og omsorgstjenesten Seksjonsleder Anders Vege Hva er viktig for deg dagen, 6. juni 2 år tidligere, 4.juni https://vimeo.com/168895518 Ti land deltar i år.

Detaljer

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Dashboard I 13,7 % av alle norske sykehus opphold oppstod minst en pasientskade Vi måler: skade

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology

Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Integrating Evidence into Nursing Practice Using a Standard Nursing Terminology Kathryn Mølstad, RN, Norwegian Nurses Organisation Kay Jansen, MSN, PMHCNS-BC, DNPc, University of Wisconsin- Milwaukee,

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Bruk av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi

Bruk av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi Originalartikkel Bruk av WHOs sjekkliste for trygg kirurgi 815 20 BAKGRUNN I Norge har Helsedirektoratet gjennom pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender som mål at WHOs sjekkliste for trygg kirurgi

Detaljer

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22

De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 De sykeste eldre hvem skal behandles hvor i fremtiden? NSH 18.09.22 Morten Mowe Avdelingsleder, dr. med Medisinsk klinikk, Oslo Universitetssykehus Førsteammanuensis, Universitetet i Oslo 1 Aldring 2 De

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Verdien av simulering. Helge Lorentzen. pedagogisk leder, SAFER

Verdien av simulering. Helge Lorentzen. pedagogisk leder, SAFER Verdien av simulering Helge Lorentzen. pedagogisk leder, SAFER 1 Hvem er jeg og hvorfor står jeg her Pedagog Paramedic Pedagogisk leder, SAFER Ambulansetjenesten i Stavanger President i SESAM Internasjonal

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Forekomst og årsaker til kansellering av planlagte kirurgiske inngrep ved en dagkirurgisk enhet

Forekomst og årsaker til kansellering av planlagte kirurgiske inngrep ved en dagkirurgisk enhet Forekomst og årsaker til kansellering av planlagte kirurgiske inngrep ved en dagkirurgisk enhet Master i Kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen 1 Kunnskapsbasert praksis Kunnskapsbasert praksis

Detaljer

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Innledning I del 1 og 2 av øvelsen demonstrerer kursleder først og deretter øver kursdeltakerne.

Innledning I del 1 og 2 av øvelsen demonstrerer kursleder først og deretter øver kursdeltakerne. Eksponeringsterapi for agorafobi Tidsbruk Del 1 50 minutter Demonstrasjonen 15 minutter Rollespilløvelsen 15 minutter x 2 Drøfting i plenum 5 minutter Del 2 50 minutter Demonstrasjonen 15 minutter Rollespilløvelsen

Detaljer

NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark

NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark NOIS-data som grunnlag for infeksjonsforebyggende tiltak ved keisersnitt. Sykehuset Telemark Overvåkingsdagen 6.september 2011 Hygienesykepleier Kristin Broch Dahl Postoperative sårinfeksjoner etter keisersnitt,

Detaljer

NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett. Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt

NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett. Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt NOIS, bruk av data for å bedre pasientsikkerheten og NOISnett Hanne-M. Eriksen Seniorrådgiver Nasjonalt folkehelseinstitutt 1 NOIS 2005; NOIS etablert, avidentifisert sentralt helseregister Hva som overvåkes

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter. Adm. dir. Einar Magnus Strand

Pasientsikkerhetsvisitter. Adm. dir. Einar Magnus Strand Pasientsikkerhetsvisitter 1 Adm. dir. Einar Magnus Strand Organisasjonskart Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Forskningsavdelingen Klinikk Samhandlingsavdelingen 2 Innhold

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse 29.04.14 Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

BBS (Behavior Based Safety)

BBS (Behavior Based Safety) BBS (Behavior Based Safety) Rudi Arnesen HMSK Systemutvikler 1 ALLE ulykker kan forhindres! Ulykker skjer fordi vi bevist eller ubevist ikke innretter oss etter etablerte prosedyrer, krav og retningslinjer.

Detaljer

Ledelse av pasientsikkerhet ved bruk av Pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Ass. adm. direktør/ medisinsk direktør NLSH

Ledelse av pasientsikkerhet ved bruk av Pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Ass. adm. direktør/ medisinsk direktør NLSH Ledelse av pasientsikkerhet ved bruk av Pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Ass. adm. direktør/ medisinsk direktør NLSH Sak 42/2010 16. sept 2010 1. Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med

Detaljer

Kvalitetsforbedring og SPC

Kvalitetsforbedring og SPC Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter

Detaljer

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..?

Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? Effektiv kommunikation ska vara läglig, komplett, korrekt och avgränsad - hva med henvisningene til spesialisert psykisk helsevern..? PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Prosjekt Operasjonspasienten Kirurgisk klinikk

Prosjekt Operasjonspasienten Kirurgisk klinikk Prosjekt Operasjonspasienten Kirurgisk klinikk Styremøte SSHF 10.09.15 Hvis en gjør det en alltid har gjort, vil en også få resultatet en alltid har fått. Galskap er å forvente et annet resultat med de

Detaljer

Forventninger til farmasøyter i tverrfaglige team. Trine Marie Gundem Overlege kirurgisk intensiv Oslo Universitetssykehus, Ullevål

Forventninger til farmasøyter i tverrfaglige team. Trine Marie Gundem Overlege kirurgisk intensiv Oslo Universitetssykehus, Ullevål Forventninger til farmasøyter i tverrfaglige team Trine Marie Gundem Overlege kirurgisk intensiv Oslo Universitetssykehus, Ullevål Intensiv pasienten, også farmasøytiske utfordringer Sykehistorie med

Detaljer

Behovsdrevet innovasjon i nasjonale og internasjonale nettverk. Innovasjonskonferansen 2008 Tore Lærdal

Behovsdrevet innovasjon i nasjonale og internasjonale nettverk. Innovasjonskonferansen 2008 Tore Lærdal Behovsdrevet innovasjon i nasjonale og internasjonale nettverk Innovasjonskonferansen 2008 Tore Lærdal Lærdal startet med forlag og leketøy ...og fortsatte med helping save lives 1958: Veiskille fra klinisk

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer