HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? Side 2

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2"

Transkript

1

2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? Side 2

3 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene skal knyttes til forbedringsarbeidet Side 3

4 MÅLINGER ~ KAN HA TRE ULIKE FORMÅL Side 4

5 Side 5

6 Side 6

7 Side 7

8 FORSKEREN: «Hva er den beste behandlingen?» FORBEDRINGSAGENTEN: «Hvordan går vi frem for å gi den beste behandlingen til alle våre pasienter?» KONTROLLØREN: «Lever avdelingen opp til standarden?» Side 8

9 The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3): Forskning Forbedring Kontroll Formål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammenlikne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variasjon Kontrollér Studér Justér Stikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve Målehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metoder (gjennomsnitt, spredning, ) Side 9

10 HVORFOR MÅLE? Side 10

11 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakken Side 11

12 MÅL MÅLINGER ENDRINGER Act Plan Study Do

13 MÅL MÅLINGER ENDRINGER Act Plan Study Do

14 MÅL Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? ENDRINGER Act Plan Study Do

15 Forskning viser at målinger er avgjørende i forbedringsarbeid, også i helsetjenesten «Measurements are absolutely essential to efforts for improving the processes of medical care» (Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Side 15

16 Florence Nightingale påpekte allerede på 1800-tallet at målinger må til i kvalitetsarbeid «The ultimate goal is to manage quality. But you cannot manage it until you have a way to measure it, and you cannot measure it until you can monitor it.» Side 16

17 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er Side 17

18 «Antakelse» er alle feils mor Side 18

19 Side 19

20 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 20

21 Side 21

22 Lære av egne data «De som behandler pasienter må følge med på og forsøke å lære av egne data for å bedre de tjenester de gir» [Raymond G. Carey (2002)] Side 22

23 Et løpende forbedringsarbeid «Everyone in healthcare really has two jobs when they come to work every day: to do their work, and to improve it» [Batalden & Davidoff, IHI] Side 23

24 Målinger er til stor hjelp når vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 24

25 samlet sett dreier alt dette seg om å gi den enkelte pasient best mulig behandling! Pasienten Hans Andersen Side 25

26 HVORDAN MÅLE OG HVA SKAL MÅLES? Side 26

27 Hvordan måle kvalitet? Det er ikke mulig å finne ett objektivt mål på kvalitet, men ved å benytte et sett med kvalitetsindikatorer kan man danne seg et godt bilde av situasjonen. To hyppig benyttede indikatortyper er: Prosessindikatorer Belyser i hvilken grad klinisk praksis er i samsvar med ønsket praksis (dvs. i hvor stor grad et tiltak gjennomføres, f.eks. «sjekklistebruk») Side 27

28 Våre fire prosessindikatorer for innsatsområdet Trygg kirurgi med fokus på POSI Bruk av sjekklisten for Trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Riktig hårfjerning Forhindre hypotermi Antibiotikaprofylakse Side 28

29 Hvordan måle kvalitet? Det er ikke mulig å finne ett objektivt mål på kvalitet, men ved å benytte et sett med kvalitetsindikatorer kan man danne seg et godt bilde av situasjonen. To hyppig benyttede indikatortyper er: Prosessindikatorer Belyser i hvilken grad klinisk praksis er i samsvar med ønsket praksis (dvs. i hvor stor grad et tiltak gjennomføres, f.eks. «sjekklistebruk») Resultatindikatorer Belyser utfallet for pasientene de helsemessige effekter av behandlingen (f.eks.: overlevelse, fallrate, antall dager mellom trykksår) Side 29

30 Resultatindikatorer er dessverre ikke alltid tilgjengelige Forbedringsarbeid er evidensbasert endring av praksis. Det er ikke et eksperiment som skal bevise verdien av et tiltak. Noen ganger må vi derfor starte uten å ha et godt resultatmål, og ofte før målingene er stabile. Det kan også ta lang tid før vi kan måle resultater av arbeidet vårt. Derfor bør vi også ha minst ett mål for prosessen Side 30

31 Mulige resultatindikatorer for innsatsområdet «Trygg kirurgi med fokus på POSI» Side 31

32 Side 32

33 Vi kan analysere en prosess mht kvalitet ved å plotte en kvalitetsindikator i en tidsserie med en fast tidsfrekvens Side 33

34 Vi kan analysere en prosess mht kvalitet ved å plotte en kvalitetsindikator i en tidsserie med en fast tidsfrekvens Side 34

35 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger Side 35

36 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling Side 36

37 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata Side 37

38 Side 38

39 Side 39

40 Tavlemøte ved Vestfold Sykehus Side 40

41 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator Side 41

42 Side 42

43 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator 5. Hvordan går det? Koble analyseresultatene til eget forbedringsarbeid forstå dine tall! Side 43

44 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator 5. Hvordan går det? Koble analyseresultatene til eget forbedringsarbeid forstå dine tall! Repetere punkt 3 5 i henhold til aktuelle målefrekvenser Side 44

45 Tommelfingerregel i forbedringsarbeid Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon Side 45

46 HVORDAN ANALYSERE MÅLINGENE STATISTISK? Side 46

47 Valg av statistisk metode forskning versus forbedringsarbeid Side 47

48 Valg av statistisk metode forskning versus forbedringsarbeid I forskning benyttes vanligvis avansert statistikk krever høy statistikkompetanse krever store datamengder I forbedringsarbeid kan man nøye seg med en enklere form for statistikk. I kampanjen benyttes metoden statistisk prosesskontroll til analyse av målingene lav brukerterskel målingene presenteres visuelt man kan trekke statistisk sikre konklusjoner selv ved små datamengder Side 48

49 Hva kan statistisk prosesskontroll (SPC) bidra med i forbedringsarbeid? Ved analyse av måledata plottet i en tidsserie oppnås nivåkontroll i overensstemmelse med god praksis/god kvalitet? variasjonskontroll stabile (forutsigbare) tjenester? forbedringskontroll sikre at forbedringer dokumenteres! Side 49

50 Et eksempel som illustrerer hvorfor SPC er velegnet i forbedringsarbeid Side 50

51 Statisk vs. dynamisk presentasjon av måledata Case: Postoperativ dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre Side 51

52 Statisk vs. dynamisk presentasjon av måledata Case: Postoperativ dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre Side 52

53 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Endringen på 20 % reduksjon i dødelighet er klinisk signifikant... men er den også statistisk signifikant var prosessen stabil? Benytt statistisk prosesskontroll til å undersøke om prosessen var stabil (forutsigbar). Stabiliteten kan sjekkes ved å plotte de månedlige dødelighetsratene i en tidsserie Side 53

54 Ved å plotte månedlige måledata i en tidsserie får vi et dynamisk og mer informativt bilde av situasjonen! Side 54

55 Ved å plotte månedlige måledata i en tidsserie får vi et dynamisk og mer informativt bilde av situasjonen! Side 55

56 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? NEI! Bedringen vi observerer i søylediagrammet skyldes ikke den nye prosedyren, den har sågar kanskje hatt en negativ effekt! Hva vi kan lære av dette eksemplet? Aggregerte data kan noen ganger lede oss til gale konklusjoner Tidsserier er å foretrekke i forbedringsarbeid gir som oftest mer og riktigere informasjon Gå tettere på prosessen! Side 56

57 Statistisk prosesskontroll i et nøtteskall SPC er et statistisk verktøy som, på en objektiv måte, kan hjelpe oss til å forstå fortiden forutsi fremtiden handle i nåtid Side 57

58 HVORDAN VET VI AT EN ENDRING ER EN FORBEDRING? Side 58

59 MÅL Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? ENDRINGER Act Plan Study Do

60 Endring vs. forbedring «Alt forbedringsarbeid krever endring, men ikke alle endringer vil gi forbedring» [Don Berwick, IHI] Side 60

61 Som man reder, ligger man «Et hvert system er perfekt designet for å oppnå nøyaktig de resultatene det oppnår» Side 61

62 Noen ganger taler et linjediagram for seg selv FORBEDRING? Ja, det er åpenbart at dette teamet har nådd sitt mål! Side 62

63 Andre ganger er et linjediagram uoversiktlig FORBEDRING? Ja, men her har vi behov for å analysere måledataene Side 63

64 Analyse av måledata vha run-diagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Side 64

65 Side 65

66 Hvorfor er medianen lagt inn akkurat her? Side 66

67 Hvordan opprette en ny median i Extranet? Side 67

68 Slik legges nye medianer inn i et run-diagram i Extranet -> I en tidsserie bør det opprettes en ny median der det er opphold i målingene på tidspunkt der det skjer grunnleggende endringer i prosessen (når et nytt nivå nås) Side 68

69 I SPC-diagram ser vi etter målepunkter som kan tyde på spesiell variasjon For run-diagram benytter vi 3 enkle tester for å sjekke om spesiell variasjon er tilstede i prosessen vår antall ganger grafen krysser medianen (+1) nivåskifte i prosessen trend i tillegg må vi være obs på eventuelle åpenbart avvikende punkt Side 69

70 I SPC-diagram ser vi etter målepunkter som kan tyde på spesiell variasjon For run-diagram benytter vi 3 enkle tester for å sjekke om spesiell variasjon er tilstede i prosessen vår antall ganger grafen krysser medianen (+1) nivåskifte i prosessen trend i tillegg må vi være obs på eventuelle åpenbart avvikende punkt Side 70

71 Test 2 nivåskifte i prosessen 8 eller flere etterfølgende pkt på samme side av medianen, eksklusive eventuelle punkter på medianen vanlig å benytte grensen 7++ dersom tidsserien består av 20 eller færre punkter Side 71

72 Her finner vi 8 punkter på rad på samme side av medianen (indikerer en statistisk signifikant endring i et run-diagram) Side 72

73 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Side 73

74 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Spesiell variasjon (=>ustabil prosess): 4 målinger utenfor kontrollgrensene Side 74

75 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Et kontrolldiagram er mer følsomt enn et run-diagram (epidata.dk) Side 75

76 Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos Side 76

77 NB! Diagrammene må tolkes både statistisk og med faglig/klinisk skjønn (av dem som kjenner virksomheten) Side 77

78 Linjediagrammet viser «antall dager mellom fall» Innsatsområdet fall ved Sykehuset Telemark, Skien Mål = 7 dager mellom fall Side 78

79 Linjediagrammet viser «antall dager mellom fall» Innsatsområdet fall ved Sykehuset Telemark, Skien Side 79

80 Walberg et al

81 LYKKE TIL VIDERE MED FORBEDRINGSARBEIDET Side 81

82

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2 Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?

Detaljer

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC 05.06.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvorfor benytte statistikk? Statistikk: beskrivelse og tolkning av kvantitative data Man kan trekke statistisk sikre

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før

Detaljer

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall?? Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid

Detaljer

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens

Detaljer

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling

Detaljer

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Kvalitetsforbedring og SPC

Kvalitetsforbedring og SPC Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med, Seniorrådgiver Helse Vest RHF Leder - Program for pasienttryggleik i Helse Vest, Regionale kvalitetsregistre Hva jeg forstår med Nytte Bidrar til at pasienten

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre?

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Læringsnettverk for ledere samling 2 5. februar 2014 Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder/rådgiver Everyone talks about it, nobody really knows

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data?

Hvordan analysere og presentere data? Hvordan analysere og presentere data? Bruk av statistisk prosesskontroll (SPC) Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll 01.09.2014 03.09.2014

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Sekretariat for nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Sekretariat er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling

Detaljer

Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae

Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae Den akuttmedisinske kjede AMK EKG LEGEVAKTSENTRAL FAST TRACK/ RØD LØPER HJERTE HJERNE TRAUME AKUTTMOTTAK LEGE

Detaljer

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Krasjkurs i forbedringskunnskap Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

Målinger i prosjektet

Målinger i prosjektet Bjørnar Nyen Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Målinger i prosjektet Innføring i bruk av SPC (statistisk prosesskontroll) FS1 16.02.10 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykoser Gjennombruddsprosjekt

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Rådgiver/ prosjektleder Trafikk-målinger to løsninger Hvorfor måle: Vi må vite/kunne utdype! Hva leveres? Skaper Kltak

Detaljer

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt]

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] [forbedringsagent navn/e-post/tel.nr] [tittel på din organisasjon] [navn på prosjektsponsor den som er problemeier ] [måned for rapportinnlevering]

Detaljer

Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet

Mal for læringsnettverk. Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Mal for læringsnettverk Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk handler om at dere aktivt skal bidra til å redusere pasient- og

Detaljer

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik

Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet. Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Workshop: «Husk kart og kompass!» Dashbord for pasientsikkerhet Mette Fredheim Anlaug Vatne Inger-Lise Lervik Dashboard I 13,7 % av alle norske sykehus opphold oppstod minst en pasientskade Vi måler: skade

Detaljer

Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs

Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs www.omsorgsforskning.no Bakgrunn Føringer fra sentrale myndigheter Krav om dokumentasjon

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å

Detaljer

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur

Detaljer

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv. Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter

Detaljer

Samhandling for betre pasienttryggleik

Samhandling for betre pasienttryggleik Samhandling for betre pasienttryggleik Samarbeidspartar Helse Førde Utviklingssenteret for sjukeheimar og heimetenester i Sogn og Fjordane (USHT) Høgskulen i Sogn og Fjordane Fylkesmann Samhandling for

Detaljer

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet?

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Ingrid Hage, Betanien diakonale høgskole Per Hjortdahl,UiO 27. april 2004 NSH konferanse april 2004 1 ..og bedre

Detaljer

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF

Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF Pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» Kathrin Enebakk Programleder for Pasientsikkerhetsprogrammet HMR HF Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

HVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch

HVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch HVORDAN KAN VI KLARE Å IMPLEMENTERE FORBEDRINGER? Anne Mette Koch 08.06.17 Implementering handler om å omsette kunnskap fra forskning til praksis. Flottorp et al. Implementeringsforskning: vitenskap for

Detaljer

Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden

Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden Fellessamling 1, 15.9. 2014 Forbedringsprosjekt obstetrikk Audun Fredriksen fagsjef, Den norske legeforening IHI - Breakthrough Series (1994) The Institute

Detaljer

Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden. Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold

Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden. Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Hva er «virkeligheten»? Demografiske endringer Demografiske endringer fram

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig 1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Til deg som skal arrangere læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes

Detaljer

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel

Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel Vårmøte 2012, Oslo Pasientforløp sett fra en teoretisk og vitenskapelig synsvinkel PhD-stipendiat Miriam Hartveit Nettverk for forsking på behandlingsliner og samhandling, Helse Fonna HF Institutt for

Detaljer

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for

Detaljer

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Ansvarlig: Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge

Detaljer

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen. 3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1 Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen

Detaljer

Ledelse og kvalitetsforbedring. Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune

Ledelse og kvalitetsforbedring. Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune Ledelse og kvalitetsforbedring Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»

Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i 2016-2019 Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» 2016 Agder og sørlandet sykehus Rogaland og SUS / Helse Fonna 2017 Satsing

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Sak Legens aktive rolle i arbeidet med kvalitet i en travel hverdag

Sak Legens aktive rolle i arbeidet med kvalitet i en travel hverdag Til landsstyret Deres ref.: Vår ref.: 14/1769 Dato: 30.4. 2014 Sak 9.4 - Legens aktive rolle i arbeidet med kvalitet i en travel hverdag På bakgrunn av innspill fra Legeforeningens organisasjonsledd har

Detaljer

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim Implementering, vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk Bergen 9/3 2017 Mette Fredheim Innsatsområder 2 Tydelig metodikk Langley, Nolan, Nolan, Norman, Provost Mål Some is not a number Soon

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Repeterte målinger. Repeterte målinger. Eirik Skogvoll

Repeterte målinger. Repeterte målinger. Eirik Skogvoll Repeterte målinger Eirik Skogvoll Førsteamanuensis dr.med. Enhet for anvendt klinisk forskning (AKF) Det medisinske fakultet, februar 2009 1 Repeterte målinger Mer eller mindre synonymt med... Repeated

Detaljer

Kvalitetsmåling og indikatorer. Liv Rygh, seniorrådgiver Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

Kvalitetsmåling og indikatorer. Liv Rygh, seniorrådgiver Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Kvalitetsmåling og indikatorer Liv Rygh, seniorrådgiver Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Kunnskapshåndtering og Monitorering Viktige metoder for å evaluere tjenestenes kvalitet Regulatorisk

Detaljer

FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER. Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern

FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER. Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern FRA OVERVÅKNING TIL FÆRRE INFEKSJONER Anne Mette Koch Fagkonferanse smittevern 20.10.16 Hva skal jeg snakke om? Overvåking av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAIs) Implementeringskunnskap Hvordan

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Samarbeidsbasert forskning er det mulig også i arbeidet med systematiske kunnskapsoversikter?

Samarbeidsbasert forskning er det mulig også i arbeidet med systematiske kunnskapsoversikter? Samarbeidsbasert forskning er det mulig også i arbeidet med systematiske kunnskapsoversikter? 17.11.2017 Mette Haaland-Øverby (medforsker, NK LMH) Kari Fredriksen (leder for lærings- og mestringssenteret

Detaljer

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus

Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus mette.walberg@vestreviken.no 12. september 2013 1 Reduksjon av infeksjoner etter keisersnitt på Bærum sykehus eksempler på forbedringsarbeid

Detaljer

Kvalitetsutvikling og bruk av forbetringsverktøy

Kvalitetsutvikling og bruk av forbetringsverktøy Kvalitetsutvikling og bruk av forbetringsverktøy Forpliktande avtalar mellom kommunane og helseføretaket? Marta Strandos leiar Utviklingssenter for sjukeheimar og heimetenester i Sogn og Fjordane Kari

Detaljer

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75 Pasientsikkerhetskampanjen midtveisrapport I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Implementering Fra forbedring til effekt

Implementering Fra forbedring til effekt Implementering Fra forbedring til effekt Robert Lohne Karabin AS www.karabin.no Grad av prosessutvikling Hvor begynner vi? Om å implementere endringer Measurement is the first step that leads to control

Detaljer

Hvordan skape vedvarende forbedringer

Hvordan skape vedvarende forbedringer Verktøy Hvordan skape vedvarende forbedringer Modell for vedvarende forbedring er utviklet av National Health Service (NHS). Gjennom forskning har forfatterne identifisert ti faktorer som er ekstra viktige

Detaljer

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter

Detaljer

GJENNOMGANG AV PASIENTFORLØP

GJENNOMGANG AV PASIENTFORLØP GJENNOMGANG AV PASIENTFORLØP Forberedelse til deltakelse i læringsnettverket IHI Institute for Healthcare Improvement i USA har nyttige erfaringer med å intervjue 5 pasienter som har blitt reinnlagt i

Detaljer

FRA STYRINGSSIGNAL TIL SAMHANDLING OG BRUKERMEDVIRKNING I HVERDAGEN - TROMSØ 23. JANUAR 2015. God kvalitet for barn og unge

FRA STYRINGSSIGNAL TIL SAMHANDLING OG BRUKERMEDVIRKNING I HVERDAGEN - TROMSØ 23. JANUAR 2015. God kvalitet for barn og unge FRA STYRINGSSIGNAL TIL SAMHANDLING OG BRUKERMEDVIRKNING I HVERDAGEN - TROMSØ 23. JANUAR 2015 God kvalitet for barn og unge FRA STYRINGSSIGNAL TIL SAMHANDLING OG BRUKERMEDVIRKNING I HVERDAGEN TROMSØ 23.

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012

Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012 Innsatsområde: Forebygging av fall Pilot: Sykehuset Telemark Skien og Lekneshagen Bofellesskap Tiltak- og måledokument Oppdatert 23. oktober 2012 Målsetning Målsetningen med innsatsområdet er å redusere

Detaljer