Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Transkript

1 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender

2 Velkommen Foto: Stig Marlon Weston

3 Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere eget forbedringsarbeid Beherske nyttige verktøy i forbedringsarbeidet Forståelse for gangen i et forbedringsarbeid

4 System of profound knowledge

5

6 Lese mer om forbedringskunnskapens «historie»? Parry GJ. A Brief History of Quality Improvement. Journal of Oncology Practice May;10(3):

7 Hvorfor forbedringskunnskap?

8 Forbedringsmodellen

9 Gangen i forbedringsarbeid

10 Gangen i forbedringsarbeid

11 Stopp før du starter Analysere forbedringsområde Forankre i virksomheten

12 Forstå ditt system «Every system is perfectly design to get the results it gets» W. Edwards Deming

13 Analyser variasjon COPY right

14 Tilfeldig eller ikke tilfeldig? Tilfeldig variasjon: Kroppstemperaturen varierer mellom 36,5 og 37,5 grader gjennom døgnet. Ventetiden ved en legevakt varierer mellom 0 og 90 minutter avhengig av for eksempel pågang og triagering. Ikke-tilfeldig variasjon Ønsket ikke-tilfeldig variasjon som følge av igangsatt forbedring: Reduksjon i antall trykksår. Uønsket ikke-tilfeldig variasjon som følge av utstyrsmangel, manglende standardisering eller dårlig håndtering av akutte situasjoner.

15 Tampering Vi reagerer på de enkelte målinger som om det er en ikke-tilfeldig variasjon vi må gjøre noe med (eller ikke gjøre noe med), selv om det er en tilfeldig variasjon. From stoplight reports to time series: equipping boards and leadership teams to drive better decisions, James Mountford,1,2 Doug Wakefield3 Downloaded from on April 6, Published by group.bmj.com. BMJ Quality & Safety Online First, published on 31 March 2016 as /bmjqs

16 Analyser systemet - relevante verktøy Flytskjema/prosesskartlegging Swimlane

17 Forståelse for systemet og variasjon relevante verktøy Tilfeldig variasjon Ikke-tilfeldig variasjon 24 Min Per dag/uke Per dag/uke Statistisk prosesskontroll (run- og kontrolldiagrammer)

18 Analyser problemet relevante verktøy Fiskebensdiagram 5 ganger hvorfor

19 CASE OPPGAVE 1

20

21 CASE OPPGAVE Paretoanalyse 1. Velg en leder og sekretær 2. Lederen leser caseoppgaven rundt bordet 3. Bli enig om hvilke årsaker som skal inn i diagram-mal 4. Sekretær tegner stolper inn i pareto-malen 10 min

22 Paretodiagram UVI- Case

23 Psykologi i endringsprosesser Ledelse: Sørger for tid og rom/ressursser Ansatte: De som skal gjøre jobben Teamet: Navet i forbedringsarbeidet Veileder: Forbedringsstøtte Pasient/pårørende: Eksperter på egen situasjon

24 Verktøy for å kartlegge interessenter

25 Pause #itryggehender

26 Utvikle og teste

27

28 Hva ønsker vi å oppnå? Et hvert forbedringsarbeid må ha en klar og tydelig målsetting, det vil si et forventet eller ønsket utfall! Hvor mye, innen når, for hvem»

29 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Resultatindikator: Beskriver resultatet for pasientene Prosessindikator: Beskriver ofte i hvilken grad man gjennomfører tiltak Balanserende indikator: Beskriver et mulig uventet utfall ved innføringen av et forbedringstiltak

30 Hvilke endringer kan vi iverksette for å skape forbedringer? Ikke alle endringer fører til forbedring, men alle forbedringer krever endring

31 CASE OPPGAVE 2

32 Affinitetsdiagram Fra idemyldring til felles forståelse

33 CASE OPPGAVE Affinitetsdiagram 1. Velg en talsperson rundt bordet som leser oppgaven 2. Idemyldring på post-it alene 3. Grupper lappen i like kategorier 4. Lag passende overskrifter til de ulike kategoriene 15 min

34 Eksempel på affinitetsdiagram INDIKASJON SEPONERING KATETERSTELL KOMPETANSE Dokumenter indikasjon i kurve Predefinert pas-behov Dokumentere daglig stell Trene på innleggelse Vurder daglig indikasjon Strengere rutiner for bruk Pasientopplæring Øke kompetanse Lege tar stilling til indikasjon Planlegg seponering ved innleggelse Ferdige «stellepakker» 35

35 Driverdiagram Finn din forbedringsstrategi!

36 Driverdiagram Beskriver, synligjør, illustrer sammenhengen mellom et mål og flere ulike drivere Holde fokus Understøtter og synliggjør valg av indikatorer Skaper motivasjon ved å synligjøre den enkelte aktørs bidrag og/eller rolle 37

37 Hva ønsker vi å oppnå? Hvilke strukturelle endringer må til? (hovedstrukturer, prosesser, kultur) Etablere et system som sikrer daglig vurdering Hvilke spesifikke endringer må vi gjennomføre for å lykkes med de strukturelle endringene? Fast post på pre- visitt Dokumentere i kurve Redusere 70% av HAI- UVI på post 5 innen jan.2020 Eliminere unødig kateterbruk Sikre kompetanse for innleggelse Seponering planlegges ved innleggelse Pre-definerte pasientkategorierhvem skal ha/ikke ha kateter? Standardisere opplæring med teori og simulering Sikre gjennomføring av daglig kateterstell Pasientopplæring- stell Endre rutiner for gjennomføring og dokumentere daglig stell 38

38 Test hvordan dere kan gjøre det i praksis COPY right

39 Hva er det vi tester?

40 Teori og hypotese «Hvis vi gjør A så vil B skje» Spørsmål Hvilken ide eller endring er det vi skal teste? Hvilket spørsmål vi vi gjerne ha svar på? Arbeidshypotesen Hvilket svar forventer vi at skal komme? Teori Hvorfor forventer vi det?

41 P-D-S-A 4. Beslutt neste steg: Forkaste? Justere? Beholde? 1. Planlegg testen, inkludert plan for hvordan samle data 3. Analyser dataene og trekk ut lærdom 2. Gjør det du planla og samle inn data

42 Øvelse: Spinning coin

43 Etter øvelsen vil du være i stand til å: Forklare hvordan du utfører små og hurtige PDSA-tester Diskutere hvorfor og hvordan teori og praksis er avgjørende for læring i en PDSA-syklus (småskalatest) Samle sanntidsdata for måling Se effekten av læring i team

44 Materialer Fire ulike mynter Smarttelefon En tidtaker PDSA skjema

45 Instruksjon Ramme:20 minutter Formål: Få en mynt til å spinne lengst mulig Avklar: Tidtaker (starte når «spinner» slipper mynten, stoppe når mynten ligger helt stille) Sekretær: Registrere på skjema

46

47 Når har du testet nok? Har vi testet ut i ulike settinger og situasjoner? Ferier? Dager med mye sykefravær? Har vi prøvd ut ideen med ulikt personal? Erfarent personal? Nytt personale? Vikarer? Har vi prøvd det på ulike brukere og pasienter? Ulike alder? Spurte vi pasient/bruker eller pårørende når vi testet ut ideen?

48 Hva bidrar PDSA metodikken med? Avgjøre om endringer fungerer i den lokale konteksten eller om de forutsetter tilpasninger eller justeringer Det gjør det mulig å: Samle nyttig informasjon om mulig effekter og bieffekter Det gir oss mulighet for å evaluere ressursforbruket, om det krever mer kompetanse eller flere hender Bidra til å: Involvere de ansatte fra start og redusere risiko for motstand mot implementeringen Øke tiltroen til at en endring vil føre til forbedring

49 Motivasjon: Hvordan sikre fremdrift?

50 Motivasjon: Hvordan sikre fremdrift? Relevant verktøy - I dag og i morgen

51 Stair ways to heaven Spre en forandring Implementere en forandring Teste ut en idé om hvordan Utvikle en idé til forandring

52 Fra testing til implementering Spre en forandring Implementere en forandring Teste ut en idé om hvordan Utvikle en idé til forandring

53 Tid til antibiotika Andel pasienter Per uke

54 Primære drivere for forbedring Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Utviklet ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og utfall skal bedre Ideer Evne Kunnskap om teknikker og verktøy som brukes til å gjennomføre ideene Kilde: IHI.org

55 Målsetting Etter endt sesjon skal vi få en gjennomsnittskår på over 4 på spørsmålet: «Hvor nyttig opplevde du at denne sesjonen var»

56 Takk for nå! #itryggehender