Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Pasientsikkerhetskonferansen 2018"

Transkript

1 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 P15a: Måleverksted for nybegynnere #itryggehender

2 Velkommen! Hvorfor skal vi drive med målinger? Hva er statistisk prosesskontroll? Hvor begynner vi?

3 Hvorfor skal vi måle

4 Hvorfor og hvordan måler vi? Forskning Forbedring Styring og kontroll Hensikt Finne ny generaliserbar kunnskap Ta i bruk/forbedre bruk av kunnskap i klinisk praksis Dokumentere, bedømme, sammenligne Tester (stikkprøver) En stor «blind» test Mange små, observerbare tester Ingen stikkprøve eller test Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Data Krever store mengder data for å finne små forskjeller Passe mengde data til å lære om prosessen for å forbedre den «alle tilgjengelige data» Hyppighet Et eller få måletidspunkter Hyppige målinger (dager/uker/mnd.) Sjeldne, tilbakevendende (kvartal, år) Analyse metode Komparative metoder Statistisk analyse og prosessstyring Deskriptive metoder Etter Solberg L. et al The three faces of performance measurement: improvement, accountability, and research. Jt Comm J Qual Improv. Mar;23(3):

5

6 Utfordring man tror man har et problem En avdeling hadde fått klager på at pasienter måtte vente så lenge på lege ved planlagte innleggelse De bestemte seg for å gjøre en dataregistrering: Eksempel fra veiledningshefte: Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) av Bjørnar Nyen, data fra Ove Kjell Andersen

7 Når dataene blir presentert på en tidsakse kan variasjonene fortelle sitt Eksempel fra veiledningshefte: Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) av Bjørnar Nyen, data fra Ove Kjell Andersen

8 Utfordring aggregerte data kan skjule viktig informasjon Eksempel fra veiledningshefte: Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) av Bjørnar Nyen

9 Når dataene blir presentert på en tidsakse kan variasjonene fortelle sitt Intervensjon Eksempel fra veiledningshefte: Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) av Bjørnar Nyen

10 Styringsdata for pakkeforløp brystkreft, Helse Sør-Øst; tom

11 Data per pasient i tidsrekkefølge gir et bedre bilde av oppnådd forbedring Brystkreft OUS Kirurgi Alle forløp i Tertial ,2 dager gjsnitt 2.Tertial ,2 dager gjsnitt 3.Tertial ,3 dager gjennomsnitt Blå linje = 27 dager (Standard forløpstid) Grønn linje = Resultat (gjennomsnitt) Rød linje = kontrollgrenser Opererte i tidsrekkefølge Mean: UCL: Mean: UCL: Mean: UCL: EpiData Analysis Graph

12 Managing a process on the basis of monthly (or quarterly) averages is like trying to drive a car by looking in the rear view mirror. D. Wheeler Understanding Variation, 1993.

13 Gevinster av å måle Vite hva status er Har vi et problem? Hvor stort? Hvordan ser det ut? Vite om tiltak skaper ønsket forbedring Få oversikt over utvikling og forbedringer over tid Dokumentere hva vi leverer Vise pasienter, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er Gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gir grunnlag for egen læring og utvikling.

14 Inndeling av indikatorer og målinger Objektive målinger Direkte ved registrering av eksempelvis: saksbehandlingstid ventetid økonomiske størrelser eller ved hjelp av måleinstrumenter: temperatur i rommet støy fra maskiner osv. Subjektive målinger Basert på menneskelig vurdering som: pasienter/pårørendes opplevelser eller erfaringer ansattes vurderinger av arbeidsprosesser og rutiner, arbeidsmiljø osv. ledelsens vurderinger eller politikernes vurderinger Resultat Prosess Struktur Utfall for bruker Brukeres erfaringer og opplevelser Tjenester gitt i henhold til lovverk/beste praksis Klinisk resultat Hvordan vi gir tjenester Arbeidsprosesser Pasientflyt Koordinering og samhandling Hva som finnes av grunnleggende rammer Ressurser og organisering

15 Hva er statistisk prosesskontroll? (SPC) En grafisk fremstilling av data over tid som kan skille mellom tilfeldig variasjon og ikke-tilfeldig/spesiell variasjon Analyseregler gjør det mulig å trekke konklusjoner av run-diagrammer og kontrolldiagrammer Passer til å følge data over tid - som pasienter i rekkefølge, per dag, per uke Verktøy til å reflektere over og følge med på egen praksis

16 Hensikten ved å måle med SPC er: å oppnå en stabil og forutsigbar prosess, på et akseptabelt gjennomsnittsnivå, og med en akseptabel grad av variasjon. Walter Shewhart 1931

17 SPC handler om å forstå variasjon Tilfeldig variasjon Naturlig variasjon er en iboende egenskap ved en prosess Kroppstemperaturen varierer normalt mellom 36,5 og 37,5 grader gjennom døgnet Ventetiden ved en legevakt varierer mellom 0 og 90 minutter avhengig av pågang Tilfeldig variasjonen skyldes vanlige og naturlige årsaker En prosess som kun viser tilfeldig variasjon er som oftest stabil og forutsigbar innenfor statistiske grenser Ikke-tilfeldig/Spesiell variasjon Spesielle variasjoner kommer som resultat av irregulære, unaturlige årsaker som ikke er iboende i prosessen Spesiell variasjon kan være både ønsket og uønsket (utilsiktet). Spesiell variasjon i behandling kan være ønsket etter at man igangsetter et forbedringsarbeid Uønsket spesiell variasjon kan være forårsaket av utstyrsmangel (u)vaner/kultur, mangel på standardisering av en særskilt behandlingsprosess eller manglende evne til å takle akutte tilfeller på en god måte En prosess som har spesielle variasjoner er som oftest ustabil og ikke forutsigbar

18 Vi må både tolke og analysere variasjon Faglige tolkninger: Spredning Er graden av variasjon faglig akseptabel, eller bør praksis samordnes bedre? Nivå Er nivået (gjennomsnittet/medianen) tilfredsstillende? Er nivået god praksis/god kvalitet? Grenseverdier Finnes det en faglig grense for hvilke verdier som kan aksepteres og er denne grensen overskredet? Statistisk analyse: Vurdere om prosessen stabil og forutsigbar eller om det spesielle variasjoner tilstede i prosessen? Vurdere resultatet av intervensjoner i prosesser Er praksis endret/forbedret?

19 Diskusjon på bordet: Hvordan jobber dere med tall? Hvilke tall/grafer følges dere opp på i deres organisasjon? Evaluerer dere variasjon? (om prosessen består av tilfeldig eller spesiell variasjon?) Hvis ikke, hvilke kriterier brukes for å bestemme om en prosess forbedres eller forværres?

20 Dersom man ikke måler eller forstår variasjon i data kan man bli fristet til å Nekte for at dataene stemmer (passer ikke med ens virkelighetsoppfatning) Se trender som ikke eksisterer Prøve å forklare naturlig variasjon som spesiell variasjon Ansvarliggjøre folk for forhold de ikke har kontroll over Synsing, spekulasjoner, intuisjoner og subjektive observasjoner. Kill the messenger!

21

22 Ulike SPC-diagrammer

23 Antall minutter Hva forteller et run-diagram? Tid til ett eller annet Y-aksen Serie median mållinje Per bruker x-aksen

24 Measument Y-aksen Verdier (indikator) Hva forteller et kontrolldiagram? (mer om kontrolldiagrammer i neste sesjon) IChart - Verdi Sentrallinje (aritmetisk gjennomsnitt) Data legges ut på en tidsakse Dato/periode/pasienter i rekkefølge Mean: LCL: 8.21 UCL: X-aksen Tid (periode/pasienter i rekkefølge) Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense EpiData Analysis Graph

25 Tester for spesiell variasjon i run-diagram 1. Nivåskifte i prosessen Flere enn 6 punkter etter hverandre på samme side av medianen indikerer et skifte i prosessen (enten over eller under) 2. Astronomisk datapunkt/sporadisk avvik Et punkt som ligger langt fra de andre datapunktene i tidsserien (bruk øyemål) 3. Trend 5 eller flere punkter som går i samme retning indikerer en trend 4. Spesielt mange eller spesielt få runs. I en tidsserie vil både for få og for mange runs gi inntrykk av at variasjonen ikke er tilfeldig. Matematikere har utviklet en sannsynlighetstabell som gir svar på dette

26 Nivåskifte i prosessen Flere enn 6 punkter etter hverandre på samme side av medianen indikerer et skifte i prosessen. (Enten over eller under)

27 Astronomisk datapunkt/sporadisk avvik Et punkt som ligger langt fra de andre datapunktene i tidsserien (bruk øyemål)

28 Trend 5 eller flere punkter som går i samme retning indikerer en trend.

29 Spesielt mange eller spesielt få runs I en tidsserie vil både for få og for mange runs gi inntrykk av at variasjonen ikke er tilfeldig. Matematikere har utviklet en sannsynlighetstabell som gir svar på dette Et run = ett eller flere datapunkter på rad på samme siden av medianen. Når vi teller antall run, så skal vi ikke inkludere datapunkter med medianverdi (ikke datapunkter som ligger på medianen) Hensikten med å telle antall run er å identifisere en type spesielle variasjoner.

30

31 Sannsynlighetstabell for run-diagrammer Antall datapunkter som ikke treffer medianen Nedre grense for antall "run" Øvre grense for antall "run"

32 Eksempel fra Extranet: Responstid for MIG tiltak

33 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?

34 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?

35 Analyser diagrammet er det spesiell variasjon?

36 Eksempler på bruk av SPC

37 SPC brukes til å: Monitorere/utrede praksis i sanntid og retrospektivt Undersøke om myter stemmer Teste endringstiltak Sammenligne nåværende praksis med beste praksis og variasjoner før og etter en endring Følge opp for å se om endringene vedvarer Varsle om uønskede hendelser så tidlig som mulig

38 Sammenlikne variasjon og teste endringstiltak Eksempel: Forbedringsarbeid om utskrivningssamtalen, oropedisk post, Bærum Sykehus Sjekklisten generer en skåre for total måloppnåelse per pasient og gjøres om til prosent.

39 Score prosent «Nå-situasjonen» - des I-diagram Score sjekkliste utskrivningssamtaler Ortopedisk seksjon BS Dato Mean: UCL: EpiData Analysis Graph

40 Etter måling av baseline ble det igangsatt flere tiltak Ark til pasienten Nytt fast møtepunkt: Kl hver dag Gjennomgang av pasientlisten med fokus på utreise og organisering rundt dette. Hvem? - Visittsykepleier - Visittlegen - Fysioterapeut Visittstol Utskrivningsnotat

41 Score i prosent Mars/April Utreisesamtale - Ortopedisk sengepost BS I-diagram Dato Mean: UCL: Mean: LCL: UCL: EpiData Analysis Graph

42 Sjekkliste mottak av ny bruker sykehjem Registrering i excel

43 Sammenlikne variasjon og teste endringstiltak Eksempel: Ventetid poliklinisk prøvetakning

44 Teste endringstiltak Eksempel: nasjonalt forbedringsprosjekt psykiatri a) Skriftlig materiale om ASL + faste undervisningsdager b) Kartlegging affektive symptomer MADRS+YMRS c) Heldagsseminar om kommunikasjon og dokumentasjon

45 If I had to reduce my message for management to just a few words, I d say it all had to do with reducing variation. Walter Edwards Deming

46 Refleksjoner De samme dataene kan vise forskjellige mønstre av variasjon avhengig av hvor mye av det du presenterer og hvordan du analyserer og fremstiller de. Gå så tett på en prosess som mulig. Data presentert over tid i tidsserier (for eksempel per dag, per uke eller per måned) er den beste måten å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet Unngå å bruke aggregerte data og tall i tabellform hvis du ønsker å bruke dataene til forbedring Det er et lederansvar å forstå variasjon og spørre hvorfor

47 MEN gode målinger forteller deg ikke alt Grafene må analyseres og tolkes av de som eier prosessene for å finne ut: Årsaker til spesielle variasjoner Om en prosess bør forbedres Hvordan prosessen burde forbedres/redesignes

48 Skap en dialog om målingene

49 Det er viktig å sette gode mål før man bestemmer målingene

50 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Samle brukbare data, ikke perfekte data Bruk eksisterende data hvis det finnes Bruk penn og papir til et bedre system er etablert Gjør datainnsamlingen til en del av de daglige rutinene Ikke bruk tid på å samle inn mer data enn nødvendig Bruk kvalitativ og kvantitativ data sammen La de som eier dataene være med på å definere målingene, involver ansatte! ALDRI utsett forbedringsarbeid i påvente av IT-avdelingen!!

51 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Forts. Lag en plan som spesifiserer: Hvem Hvem skal samle inn dataene, en eller flere personer? Hva Hvilke data skal samles inn? Når Når skal målingene gjøres? Hvor Hvor skal målingene gjøres? Hvordan Hvordan skal dataene samles inn? Manuelle tellinger? Fra rapportsystem? Gjerne lag steg for steg -prosedyrer

52 Hvordan gå frem for å utarbeide gode målinger? Forts. Er vi enige i definisjonene? Er vi enige om hva som defineres som en forbedring? Er vi enige om når vi har nådd målene? Stages of Facing Reality - Reaction to Data The data are wrong The data are right, but it s not a problem The data are right; it is a problem; but it is not my problem. I accept the burden of improvement Det er et lederansvar å forstå variasjon og spørre hvorfor from Escape Fire, Don Berwick, (2002 Forum Speech), page

53 Gruppeoppgave diskusjon på bordene Ta utgangspunkt i et pågående forbedringsarbeid: Har dere en plan som spesifiserer? Hvem Hvem skal samle inn dataene, en eller flere personer? Hva Hvilke data skal samles inn? Når Når skal målingene gjøres? Hvor Hvor skal målingene gjøres? Hvordan Hvordan skal dataene samles inn? Manuelle tellinger? Fra rapportsystem? Gjerne lag steg for steg -prosedyrer Hvor diskuterer dere målingene underveis? Er dere enige om når målet er nådd?

54 Viktig å huske på når du bruker SPC SPC passer ikke til samtidige data Tid må være en faktor det du måler må representere en prosess/noe som skjer over tid Kan ikke brukes hvis det er huller i tidsrekken hvis noen av observasjonene mangler Datapunktene må sorteres i kronologisk rekkefølge Plottes kronologisk etter hendelsesdato, innleggelsesdato, utskrivingsdato, operasjonsdato, klokkeslett etc. Det du måler før og etter endring/i ulike faser - må måles på samme måte

55 Ofte stilte spørsmål Hvor lenge må vi måle? Vurder hvor lang tid det vil ta å få tilstrekkelig antall datapunkter (tommelfingerregel - minimum 20 datapunkter) Sørg for å ha tilstrekkelig antall datapunkter for å kunne gjøre en statistisk analyse Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon Del opp måleperioden hvis det er hensiktsmessig Når skal man legge inn brudd/ny utregning av median? Ved utslag på en av testene (eks nivåskifte) Ved gjennomføring av nye tiltak/endring av praksis Hva skal vi måle? (flere eksempler på neste slide) Tid, Andeler Kvalitative indikatorer? Kan vi lage en sjekkliste? Hvor finner vi gode tall? Det avhenger av hva man vil måle Kvalitet på det man putter inn = kvalitet på det vi får ut

56 Eksempler på hva man kan måle Måledata (som kan måles på en skala) Tid; ventetid, liggetid, tid til tildelt time, tid brukt på ulike prosesser Antall brukere/pasienter, timer etc. per dag, uke, måned Score på sjekklister/tester per pasient eller gjennomsnittelig per dag/uke Pasienters vekt, blodsukker, kolesterol, blodtrykk, tempratur, score på div tester osv. over tid Kostnader Prosent/andelsdata (forhold mellom en teller og en nevner) Infeksjoner Beltelagte pasienter Sectio og operasjonelle forløsninger Dokumentasjon som fyller krav Utførte prosedyrer som fyller krav Forholdstall/rater Fall Trykksår Avviksmeldinger Medisinfeil Antall dager/suksesser mellom uønskede hendelser (for sjeldne/få hendelser) Antall dager mellom uønskede hendelser som fall, trykksår, med mer. Antall suksesser mellom uønskede hendelser hvor det kan telles som operasjoner uten infeksjoner

57 Noen avsluttende tips og råd La en som er interessert i målinger være måleansvarlig Ledelsen må forstå og bruke målingene underveis i prosjektet/arbeidet, ikke kun ved prosjektslutt Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon

58 Spørsmål? Kontaktinformasjon: Maria Bergli (Planrådgiver Drammen kommune)

59 Lykke til! #itryggehender

Hvordan analysere og presentere data?

Hvordan analysere og presentere data? Hvordan analysere og presentere data? Bruk av statistisk prosesskontroll (SPC) Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll 01.09.2014 03.09.2014

Detaljer

Workshop Målinger i forbedringsarbeid

Workshop Målinger i forbedringsarbeid Workshop Målinger i forbedringsarbeid LN2 Pasient- og brukersikre kommuner Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll Workshop Målinger i

Detaljer

Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 P15b: Måleverksted for viderekomne #itryggehender Velkommen! Hvorfor skal vi bruke statistisk prosesskontroll? Hvordan analyserer vi kontrolldiagrammer? Når skal vi bruke

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan

Detaljer

Styringsdata HSO. Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg

Styringsdata HSO. Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg Styringsdata HSO Bystyrekomite Helse, sosial og omsorg 12.03.2019 12.03.2019 Revisjon av indikatorsettet Revisjon av indikatorsettet - indikatorer som videreføres Indikatorer som belyser kvalitet (indikatorer

Detaljer

Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag

Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hvordan presentere og analysere data? Enhet for medisin og helsefag Hva skal dere måle på? Prosessindikator 16.02.Tid fra A til B (min/pas) Resultat- Indikator Overlevelse 30 dager etter innleggelse i

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før

Detaljer

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling

Detaljer

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2 Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?

Detaljer

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 09.04.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet

Introduksjon til målinger og Extranet Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet Foto: Stig Marlon Weston Introduksjon til målinger og Extranet 1 08.15-08.45 Julia Szabo, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet All forbedring krever endringer, men ikke alle endringer fører til forbedring

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

Statistisk prosesskontroll som verktøy i forbedringsprosesser

Statistisk prosesskontroll som verktøy i forbedringsprosesser Statistisk prosesskontroll som verktøy i forbedringsprosesser Trude Steinsvik Avdeling for laboratoriemedisin Klinikk for medisinsk diagnostikk Vestre Viken HF Agenda Informasjon om Avdeling for laboratoriemedisin,

Detaljer

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC 05.06.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvorfor benytte statistikk? Statistikk: beskrivelse og tolkning av kvantitative data Man kan trekke statistisk sikre

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE

Detaljer

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid

Detaljer

Hvorfor er det viktig å måle?

Hvorfor er det viktig å måle? Hvorfor er det viktig å måle? Innlegg på TOFT LN2 i Vestfold v/maren Schreiner, seniorrådgiver i avdeling for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, Helsedirektoratet Forbedringskunnskap Forstå systemet

Detaljer

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Detaljer

Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC

Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC Hvordan tall taler om målinger og bruk av SPC Legeforeningens gjennombruddsprosjekt Forbedringsprosjekt obstetrikk 15.09.14 Kommuneoverlege Bjørnar Nyen 1 Telleøvelse Tre og tre ungdommer kaster ball til

Detaljer

Kvalitetsforbedring og SPC

Kvalitetsforbedring og SPC Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter

Detaljer

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall?? Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige

Detaljer

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Forbedringsprosjektet på Ahus

Forbedringsprosjektet på Ahus Forbedringsprosjektet på Ahus Hensikt med opplæringstiltak i kvalitetsforbedring Skape fokus på kontinuerlig forbedring Bidra til at vi skaper verdi for pasienter og ansatte Styrke ansattes kompetanse

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Statistisk prosesskontroll (SPC)

Statistisk prosesskontroll (SPC) Statistisk prosesskontroll (SPC) Verktøy til hjelp for å monitorere forløpstidene Hvordan kan vi bruke de tallene som er tilgjengelig for å følge opp og dokumentere utfordringene. Gjør bruk av de data

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet MÅL OG MÅLINGER Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet Wenche Charlotte Hansen AGENDA Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? 1 Hvorfor måle? FORBEDRINGSARBEID 17 år!!!!!! FORSKNING - frembringe

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Målinger i prosjektet

Målinger i prosjektet Bjørnar Nyen Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Målinger i prosjektet Innføring i bruk av SPC (statistisk prosesskontroll) FS1 16.02.10 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykoser Gjennombruddsprosjekt

Detaljer

Pasientsikkerhetskonferansen 2018

Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Pasientsikkerhetskonferansen 2018 Bli best på å bli bedre #itryggehender Velkommen Foto: Stig Marlon Weston Læringsmål: Forståelse for teorien bak forbedringskunnskapen og bruke prinsippene til å analysere

Detaljer

Hvordan lage kontrolldiagrammer legge inn tall i Epidata. Eksempel I-diagram

Hvordan lage kontrolldiagrammer legge inn tall i Epidata. Eksempel I-diagram Hvordan lage kontrolldiagrammer legge inn tall i Epidata Eksempel I-diagram Hvordan laste ned EpiData? 1. Gå til www.epidata.dk 2. Klikk på download 3. Scroll ned til EpiData Analysis klikk på setup.exe

Detaljer

Passion for data. Målinger som drivkraft i forbedringer

Passion for data. Målinger som drivkraft i forbedringer Passion for data Målinger som drivkraft i forbedringer Hvilke endringer har du vært med på som ikke har bedret helsetjenesten? Har du vært med på endringer som ikke førte til bedre helsetjeneste? Hvilke

Detaljer

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv. Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter

Detaljer

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?

Gode pasientforløp. Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 1 Gode pasientforløp Hvordan bruke målinger som styringsverktøy? Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? 06.09.2019 Måling for ulike formål Overvåkning av arbeidsprosessen Måling i forbedringsarbeid

Detaljer

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr

Detaljer

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark

Detaljer

Forbedringsarbeid i praksis

Forbedringsarbeid i praksis Forbedringsarbeid i praksis Læringsnettverk sepsis 11.12.18 Åse Mette Haldorsen Forbedringsagent, kvalitetsrådgiver Sykehuset Levanger Hvordan forbedrer vi? 2 Forbedringskunnskap Implementering av ny kunnskap

Detaljer

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten

Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten Forbedringsguiden Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten INNHOLD Teorier og tips til forbedringsarbeid Forbedringskunnskap 4 Forbedringsmodellen 13 Statistisk prosesskontroll

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Krasjkurs i forbedringskunnskap Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene

Detaljer

Forbedringsarbeid Pasientflyt HSO

Forbedringsarbeid Pasientflyt HSO Forbedringsarbeid Pasientflyt HSO Bakgrunn for forbedringsarbeidet Flere indikatorer i statistikken viser at vi står overfor utfordringer som ikke er tilfeldige, og som antas at ikke vil løses uten at

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene

Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene 1 Erfaringsutveksling og faglig påfyll Gruppearbeid 1 på tvers av teamene Dele erfaringer med utgangspunkt i statusrapport. Beskriv suksessfaktorer og utfordringer underveis, og hvordan målingene brukes

Detaljer

Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet

Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18 Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2019-2020 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 3 Utdanningens oppbygging Side 4 Gangen i forbedringsarbeid Side

Detaljer

Veiledningshefte i. statistisk prosesskontroll (SPC) Analyseverktøy i System for kontinuerlig forbedring

Veiledningshefte i. statistisk prosesskontroll (SPC) Analyseverktøy i System for kontinuerlig forbedring Veiledningshefte i statistisk prosesskontroll (SPC) Analyseverktøy i System for kontinuerlig forbedring Aleidis Skard Brandrud, Ringerike sykehus HF, 2009. Det må ikke kopieres fra dette heftet i strid

Detaljer

Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus

Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Oppgaven: Evidens for omlegginger i sykehus Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Evidens Vitenskapelig dokumenterte effekter

Detaljer

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging HELSE OG SOSIAL Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging Første samling Fredag 25/1 2019, Scandic hotel Bystranda Velkommen til læringsnettverk! Mål for dagen: Tiltakspakken forebygging av fall

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

INTRAVENØSE SYKEHJEM. Fra tanke til handling. STHF: Lisbeth Østby 25.09.2009

INTRAVENØSE SYKEHJEM. Fra tanke til handling. STHF: Lisbeth Østby 25.09.2009 INTRAVENØSE SYKEHJEM Fra tanke til handling 25.09.2009 STHF: Lisbeth Østby Utfordringen ligger ikke i å se det ingen ser, men å tenke det ingen har tenkt om det alle ser. Schopenhauer FILM Fra tanke til

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF

Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF Gjennombruddsprosjekt TIPS FS-3 Hvordan dokumenterer vi innsats og resultater i forbedringsarbeidet? Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Administrasjonen Vestre Viken HF Innhold Denne versjonen av foredraget

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health

Detaljer

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig 1 Tid Programpost Innleder 08.00 08.30 Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig postere 08.30 08.50 Velkommen Anne-Grete Skjellanger, leder av pasientsikkerhetsprogrammet 08.50 09.00 Introduksjon

Detaljer

Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet

Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Kliniske erfaringer fra Lungeavdelingen AHUS Gunnar Einvik Konst. overlege/postdok Lungeavdelingen Medisinsk divisjon AHUS 1) Hvordan unngå «ennå

Detaljer

Wenche Charlo?e Hansen

Wenche Charlo?e Hansen Systema(sk kvalitets- og forbedringsarbeid som gjennombrudds metode Redusere gapet mellom dagens praksis og oppdatert kunnskap Skape miljø for utvikling, læring og endring Skape varige forbedringer Spre

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011

Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011 Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011 Helse Sør-Øst RHF Å sikre kunnskapsbasert praksis i pasientbehandlingen

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

Forbedringsarbeid i A3-format

Forbedringsarbeid i A3-format Forbedringsarbeid i A3-format Hege.andersen@unn.no Leder Kontinuerlig forbedring, Direktørens stab UNN HF PhD. Førsteamanuensis, Institutt for statsvitenskap, HSL-fakultetet UiT Hva kan være kilder til

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med, Seniorrådgiver Helse Vest RHF Leder - Program for pasienttryggleik i Helse Vest, Regionale kvalitetsregistre Hva jeg forstår med Nytte Bidrar til at pasienten

Detaljer

Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon

Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste

Detaljer

Kvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl

Kvalitetsforbedring. Anne Karin Lindahl Masterstudiet i Kunnskapsbasert praksis, HiB 01.10.2009 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetsforbedring Anne Karin Lindahl Disposisjon 1. time: Kvalitetsforbedring teori Kvalitetsstrategien Metoder

Detaljer

Risikabel kommunikasjon i helsetjenesten?

Risikabel kommunikasjon i helsetjenesten? Risikabel kommunikasjon i Kari Jussie Lønning, Fagsjef Risikabel kommunikasjon i Kvaliteten på henvisninger og epikriser som sendes mellom første- og annenlinjetjenesten er viktig for den prioritering

Detaljer

Kvalitet. Målgrupper

Kvalitet. Målgrupper Ressurser Brukere Målgrupper Kvalitet Økonomisk innsats/ kostnader (KOSTRA-tall) Antall brukere av en definert tjeneste Antall potensielle mottakere av en tjeneste Objektiv (målt) og subjektiv (opplevd)

Detaljer

Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»

Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» Om læringsnettverk som metode og videreføring av arbeidet i 2016-2019 Fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?» 2016 Agder og sørlandet sykehus Rogaland og SUS / Helse Fonna 2017 Satsing

Detaljer

Introduksjon til forbedringsmetodikk

Introduksjon til forbedringsmetodikk Introduksjon til forbedringsmetodikk - bruk av registerdata til forbedringsarbeid lokalt Linn Jeanette Waagbø, rådgiver Fagsenter for medisinske register i Helse Vest SoReg- dagen 06.04.2018 Kvalitetsforbedring

Detaljer

Om systematisk forbedringsarbeid

Om systematisk forbedringsarbeid Når godt blir bedre. Om systematisk forbedringsarbeid ved fastlegekontor PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Dagens situasjon Generelt er befolkningen godt fornøyd med fastlegekontoret sitt! 2013 Norsk

Detaljer

K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N!

K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N! K V A L I T E T S A R B E I D Y E S W E C A N! Sigurd Høye, for Nicolas M. F. Øyane PhD Spesialist i Allmennmedisin Fastlege Leder, SKIL M A K E A L L M E N N P R A K S I S G R E A T A G A I N? Sigurd

Detaljer

Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt?

Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt? Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt? Kirsti Malterud Fjellsiden legesenter Bergen [kirsti.malterud@isf.uib.no] Det var en mandag morgen Legesekretæren: Nå er det jammen lang ventetid her Kirsti:

Detaljer

63,4. $QDO\VHRJSUHVHQWDVMRQDYPnOHGDWD 6RIWZDUH 3URFHVV,PSURYHPHQW IRUEHWWHU4XDOLW\

63,4. $QDO\VHRJSUHVHQWDVMRQDYPnOHGDWD 6RIWZDUH 3URFHVV,PSURYHPHQW IRUEHWWHU4XDOLW\ 63,4 6RIWZDUH 3URFHVV,PSURYHPHQW IRUEHWWHU4XDOLW\ SAMMENSTILL ANALYSER GJENNOMFØR KARAKTERISER SETT MÅL PLANLEGG $QDO\VHRJSUHVHQWDVMRQDYPnOHGDWD 9HUVMRQ 9 'DWR 6WDWXV,DUEHLG )RUIDWWHU.DUL-XXO:HGGH 7LOJMHQJHOLJKHW

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Utvikling gjennom kunnskap! Samfunnsoppdrag 2017 2020 - styrke kvaliteten

Detaljer

Koordineringsgruppe kreftpakker

Koordineringsgruppe kreftpakker Organisering ved STHF Koordineringsgruppe kreftpakker Ledere, personell fra aktuelle fagmiljø, IKT, brukerrepresentanter, rep fra fastlegene DIPS Analyse Forløpskoordinatorer m/stedfortredere Prosjektleder/Kreftkoordinator

Detaljer

Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov. Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling

Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov. Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Det store bildet Internasjonale eksempler og forbilder Nasjonalt

Detaljer

Gjennombruddsprosjekt FS

Gjennombruddsprosjekt FS Gjennombruddsprosjekt FS-3 09.11 10.11 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykose TIPS Samarbeid mellom Mental Helse, Overhalla Kommune og Helse Nord-Trøndelag Prosjektgruppe Gjennombruddsprosjektet

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring Læringsnettverk

Detaljer

Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer

Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer Erfaringer med å satse på Behandlingslinjer NSH konferanse 20. og 21 november 2008 Oslo Kvalitetsrådgiver og prosessveileder Sykehuset i Vestfold HF Tone Enget Westbye Hvorfor behandlingslinjer? En motebølge?

Detaljer

Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører. Versjon

Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører. Versjon Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører Versjon 1.0 12.04.2012 Extranet - en felles plass for målinger av forbedringsarbeid i pasientsikkerhetskampanjen Innholdsfortegnelse S. 1 Forside

Detaljer

Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern og rusbehandling Sykehuset Østfold

Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern og rusbehandling Sykehuset Østfold Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Forbedringsprosjektet Psykisk helsevern

Detaljer

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter

Detaljer

Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC)

Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) Versjon 1.0 Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) Hovedkilder: Raymond G. Carey: Measuring Quality Improvement in Healthcare. A Guide to Statistical Process Control Applications Raymond

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 3.3.17 Sak nr: /17 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Rapportering ruar 17 Hensikten med saken: Helse SørØsts oppdrag og bestilling til

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014

Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Mål for prosjektet Hovedmål: Redusere antall reinnleggelserfor pasienter innlagt med hjertesvikt Hvordan: Iverksette konkrete tiltak på sykehus og i

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC)

Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC) Versjon 2.0 Bjørnar Nyen Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Seksjon for kvalitetsutvikling - GRUK E-mail: bnyen@gruk.no Tlf 970 78 036 ISBN

Detaljer

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hilde Skredtveit Moen, seniorrådgiver Kristiansand 220118 Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer