Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2"

Transkript

1

2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

3 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere og analysere egne måledata. NB! Husk at resultatene skal knyttes til forbedringsarbeidet Side 3

4 MÅLINGER ~ KAN HA TRE ULIKE FORMÅL Side 4

5 Side 5

6 Side 6

7 Side 7

8 FORSKEREN «Hva er den beste behandlingen?» FORBEDRINGSAGENTEN «Hvordan går vi frem for å gi den beste behandlingen til alle våre pasienter?» KONTROLLØREN: «Lever avdelingen opp til standarden?» Side 8

9 The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3): Forskning Forbedring Kontroll Formål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammenlikne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variasjon Kontrollér Studér Justér Stikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve Målehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metoder (gjennomsnitt, spredning, ) Side 9

10 HVORFOR MÅLE? Side 10

11 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakken Side 11

12 MÅL MÅLINGER TILTAK (ENDRINGER) Act Plan Study Do

13 MÅL MÅLINGER TILTAK (ENDRINGER) Act Plan Study Do

14 MÅL Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? TILTAK (ENDRINGER) Act Plan Study Do

15 Forskning viser at målinger er avgjørende i forbedringsarbeid, også i helsetjenesten «Measurements are absolutely essential to efforts for improving the processes of medical care» (Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Side 15

16 Florence Nightingale påpekte allerede på 1800-tallet at målinger må til i kvalitetsarbeid «The ultimate goal is to manage quality. But you cannot manage it until you have a way to measure it, and you cannot measure it until you can monitor it.» Side 16

17 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise pasienter, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er Side 17

18 «Antakelse» er alle feils mor Side 18

19 Side 19

20 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 20

21 Læringsnettverk legemiddelbruk, Vest-Agder Et utvalg sitater hentet fra sluttrapporten, 2013 Det er større bevissthet rundt hvilke legemidler som gis. Mer fokus på virkning/bivirkning av medikamenter. Økt kunnskap og bevisstgjøring av medisineringens bakside hos sykepleierne. De som deler ut medisiner føler seg mer trygg fordi de kan svare på hva medisinen er god for. fører til at pårørende opplever at deres nærmeste blir tatt på alvor. dette har vi nok alltid gjort men tingene blir bedre og rettere dokumentert nå Side 21

22 Å lære av egne data «De som behandler pasienter må følge med på og forsøke å lære av egne data for å bedre de tjenester de gir» [Raymond G. Carey (2002)] Side 22

23 Side 23

24 Målinger er til stor hjelp når vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise pasienter, pårørende, ledelse og oss selv hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 25

25 samlet sett dreier alt dette seg om å gi den enkelte pasient best mulig behandling! Pasienten Hans Andersen Side 26

26 HVA SKAL MÅLES, OG HVORDAN? Side 27

27 Hvordan måle kvalitet? Det er ikke mulig å finne ett objektivt mål på kvalitet, men ved å benytte et sett med kvalitetsindikatorer kan man danne seg et godt bilde av situasjonen. To hyppig benyttede indikatortyper er: Prosessindikatorer Belyser i hvilken grad klinisk praksis er i samsvar med ønsket praksis (dvs. i hvor stor grad et tiltak gjennomføres, f.eks. «sjekklistebruk») Side 28

28 Våre fire prosessindikatorer for innsatsområdet «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode (valgfri) Side 29

29 Hvordan måle kvalitet? Det er ikke mulig å finne ett objektivt mål på kvalitet, men ved å benytte et sett med kvalitetsindikatorer kan man danne seg et godt bilde av situasjonen. To hyppig benyttede indikatortyper er: Prosessindikatorer Belyser i hvilken grad klinisk praksis er i samsvar med ønsket praksis (f.eks. i hvor stor grad et tiltak gjennomføres) Resultatindikatorer Belyser utfallet for pasientene de helsemessige effekter av behandlingen (f.eks. overlevelse, fallrate, antall dager mellom trykksår) Side 30

30 Resultatindikatorer er ikke alltid tilgjengelige og per i dag har vi dessverre ingen for sykehjem Forbedringsarbeid er evidensbasert endring av praksis. Det er ikke et eksperiment som skal bevise verdien av et tiltak. Noen ganger må vi derfor starte uten å ha et godt resultatmål, og ofte før målingene er stabile. Det kan også ta lang tid før vi kan måle resultater av arbeidet vårt. Derfor bør vi også ha minst ett mål for prosessen Side 31

31 Vi kan analysere en prosess mht kvalitet ved å plotte en kvalitetsindikator kronologisk i en tidsserie med en fast frekvens Side 32

32 Nok et eksempel på en kvalitetsindikator plottet kronologisk i en tidsserie med en fast frekvens («Bruk av sjekkliste for kirurgi») Side 33

33 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger Side 34

34 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling Side 35

35 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata Side 36

36 Side 37

37 Side 38

38 Side 39

39 Side 40

40 Tavlemøte ved Vestfold Sykehus Side 41

41 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator Side 42

42 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator 5. Hvordan går det? Koble analyseresultatene til eget forbedringsarbeid forstå dine tall! Side 43

43 Side 44

44 Overordnet målestrategi 1. Velge kvalitetsindikatorer + opprette respektive målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Samle inn og presentere måledata 4. Analysere måledataene for hver indikator 5. Hvordan går det? Koble analyseresultatene til eget forbedringsarbeid forstå dine tall! Repetere punkt 3 5 i henhold til aktuelle målefrekvenser Side 45

45 Nyttige tips Nyttig å etablere et måle-team. Husk tydelige rollefordelinger (hvem har ansvaret for hva?) Side 46

46 Nyttige tips Nyttig å etablere et måle-team. Husk tydelige rollefordelinger (hvem har ansvaret for hva?) Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Side 47

47 Nyttige tips Nyttig å etablere et måle-team. Husk tydelige rollefordelinger (hvem har ansvaret for hva?) Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Bruk ferske data («real time») og gå tettest mulig på prosessen (la hver avdeling gjøre sine egne målinger) Side 48

48 Nyttige tips Nyttig å etablere et måle-team. Husk tydelige rollefordelinger (hvem har ansvaret for hva?) Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Bruk ferske data («real time») og gå tettest mulig på prosessen (la hver avdeling gjøre sine egne målinger) Måledataene må tolkes både statistisk og med faglig/klinisk skjønn (av dem som kjenner prosessen) Side 49

49 Nyttige tips Nyttig å etablere et måle-team. Husk tydelige rollefordelinger (hvem har ansvaret for hva?) Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Bruk ferske data («real time») og gå tettest mulig på prosessen (la hver avdeling gjøre sine egne målinger) Måledataene må tolkes både statistisk og med faglig/klinisk skjønn (av dem som kjenner prosessen) Viktig å kommunisere resultatene (heng opp linjediagram for hver måleperiode) Side 50

50 Tommelfingerregel i forbedringsarbeid Søk nytte i målingene, ikke perfeksjon Side 51

51 KAMPANJEMÅLINGENE OG EXTRANET Side 53

52 De fire målingene for innsatsområdet «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» 1. Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår 2. Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ 3. Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning 4. Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode (valgfri måling) Side 54

53 De fire målingene for innsatsområdet «Riktig legemiddelbruk i sykehjem» 1. Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår 2. Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ 3. Andel legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning 4. Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode (valgfri måling) Side 55

54 Side 56

55 Side 57

56 Side 58

57 Side 59

58 Side 60

59 Side 61

60 Side 62

61 Målingen er en «operasjonell definisjon av indikatoren» Andel pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ Nevner: Antall pasienter totalt. Teller: Antall pasienter med dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan i EPJ. Måles månedlig Side 63

62 Grafisk illustrasjon av måling 2 De 20 pasientene avbildet under symboliserer pasientene ved en gitt avdelingen Side 64

63 Grafisk illustrasjon av måling 2 Av avdelingens 20 pasienter hadde siste måned 12 pasienter dokumentert legemiddelrelatert oppfølgingsplan Side 65

64 Side 66

65 Side 67

66 Side 68

67 HVORDAN ANALYSERE MÅLINGENE STATISTISK? Side 69

68 1. Valg av statistisk metode forskning versus forbedringsarbeid Side 70

69 1. Valg av statistisk metode forskning versus forbedringsarbeid I forskning benyttes vanligvis avansert statistikk krever høy statistikkompetanse krever store datamengder I forbedringsarbeid kan man nøye seg med en enklere form for statistikk. I kampanjen benyttes metoden statistisk prosesskontroll til analyse av målingene lav brukerterskel målingene presenteres visuelt man kan trekke statistisk sikre konklusjoner selv ved små datamengder Side 71

70 Hva kan statistisk prosesskontroll (SPC) bidra med i forbedringsarbeid? Ved analyse av måledata plottet i en tidsserie oppnås nivåkontroll i overensstemmelse med god praksis/god kvalitet? variasjonskontroll stabile (forutsigbare) tjenester? forbedringskontroll sikre at forbedringer dokumenteres! Side 72

71 Et eksempel som illustrerer hvorfor SPC er velegnet i forbedringsarbeid Side 73

72 Statisk vs. dynamisk presentasjon av måledata Case: Postoperativ dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre Side 74

73 Statisk vs. dynamisk presentasjon av måledata Case: Postoperativ dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre Side 75

74 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Endringen på 20 % reduksjon i dødelighet er klinisk signifikant... men er den også statistisk signifikant var prosessen stabil? Benytt statistisk prosesskontroll til å undersøke om prosessen var stabil (forutsigbar). Stabiliteten kan sjekkes ved å plotte de månedlige dødelighetsratene i en tidsserie Side 76

75 Ved å plotte månedlige måledata i en tidsserie får vi et dynamisk og mer informativt bilde av situasjonen! Side 77

76 Ved å plotte månedlige måledata i en tidsserie får vi et dynamisk og mer informativt bilde av situasjonen! Side 78

77 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? NEI! Bedringen vi observerer i søylediagrammet skyldes ikke den nye prosedyren, den har sågar kanskje hatt en negativ effekt! Hva vi kan lære av dette eksemplet? Aggregerte data kan noen ganger lede oss til gale konklusjoner Tidsserier er å foretrekke i forbedringsarbeid gir som oftest mer og riktigere informasjon Gå tettere på prosessen! Side 79

78 Statistisk prosesskontroll (SPC) i et nøtteskall SPC er et statistisk verktøy som på en objektiv måte, kan hjelpe oss til å forstå fortiden forutsi fremtiden handle i nåtid Side 80

79 2. Statistisk analyse av målingene vha SPC HVORDAN VET VI AT EN ENDRING ER EN FORBEDRING? Side 81

80 MÅL Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? TILTAK (ENDRINGER) Act Plan Study Do

81 Endring versus forbedring «All forbedring krever endring, men ikke alle endringer vil gi forbedring» [Don Berwick, IHI] Side 83

82 Som man reder, ligger man «Et hvert system er perfekt designet for å oppnå nøyaktig de resultatene det oppnår» Side 84

83 Noen ganger taler et linjediagram for seg selv FORBEDRING? Ja, det er åpenbart at dette teamet har nådd sitt mål! Ergo har vi ikke behov for statistisk analyse her Side 85

84 Andre ganger er et linjediagram uoversiktlig FORBEDRING? Ja, men her har vi behov for å analysere måledataene Side 86

85 Analyse av måledata vha run-diagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Side 87

86 Side 88

87 Hvorfor er ny median lagt inn akkurat her? Side 89

88 Hvordan opprette en ny median i Extranet? Side 90

89 Slik legges nye medianer inn i et run-diagram i Extranet -> I en tidsserie bør det opprettes en ny median der det er opphold i målingene på tidspunkt der det skjer grunnleggende endringer i prosessen (når et nytt nivå nås, som vist i foregående diagram) Side 91

90 Den viktigste testen som indikerer en statistisk signifikant endring i et run-diagram nivåskifte i prosessen 8 eller flere etterfølgende pkt på samme side av medianen, eksklusive eventuelle punkter på medianen ( vanlig å benytte grensen 7++ dersom tidsserien består av 20 eller færre punkter ) Side 92

91 Her finner vi 8 punkter på rad på samme side av medianen (indikerer en statistisk signifikant endring i et run-diagram) Side 93

92 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Side 94

93 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Spesiell variasjon (=>ustabil prosess): 4 målinger utenfor kontrollgrensene Side 95

94 Analyse av måledata vha kontrolldiagram ( bruk av sjekklista ved SSHF Arendal ) Et kontrolldiagram er mer følsomt enn et run-diagram (epidata.dk) Side 96

95 LYKKE TIL VIDERE MED FORBEDRINGSARBEIDET Side 97

96

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett) Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett) Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer

Detaljer

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Læringsnettverk. Riktig legemiddelbruk i sykehjem Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kompendium til forbedringsteamene April 2013 Innholdsfortegnelse Side Velkommen til læringsnettverk Hva det innebærer å delta i et læringsnettverk Selvevaluering

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister

Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet Samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,

Detaljer

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14

Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Na Hvordan jobbe for forbedring? Jo-Inge Myhre, Martin Paulson. 22.01.14 Agenda Undervisning og gruppearbeid, med fiktiv kasuistikk og relatert til egen virksomhet. Effektiv implementering av tiltakspakken

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

I Trygge Hender på Rokilde

I Trygge Hender på Rokilde I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter

Detaljer

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk

Detaljer

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Samling 1, 18. mars 2013

Samling 1, 18. mars 2013 Samling 1, 18. mars 2013 Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 08.07.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 1 Hva er et team? En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver

Detaljer

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark

Detaljer

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt]

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] [forbedringsagent navn/e-post/tel.nr] [tittel på din organisasjon] [navn på prosjektsponsor den som er problemeier ] [måned for rapportinnlevering]

Detaljer

Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert 08.02.

Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert 08.02. Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75 Pasientsikkerhetskampanjen midtveisrapport I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER

KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER KAP. 4. A VEDTAK ERFARINGER FRÅ RETTIGHETSSAKER OG TILSYNSSAKER 28.01.2014 1 Samtykkekompetanse 2 3 Det er mange lag som kan hindre forståelse: PSYKISK LIDELSE SMERTER FEILKOMMUNIKASJON : NEI DET ER NORMALT!

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17.

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. oktober 2012 På vei hjem fra Gardermoen etter LN2... etter 1 time... etter 2 timer...

Detaljer

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender 24 7 - Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Fastlege, Bekkestua Praksiskonsulent, Bærum sykehus Universitetslektor,

Detaljer

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken? Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver

Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy. Marie Brudvik, seniorrådgiver Kvalitetsforbedring i Kunnskapssenteret Metoder og verktøy Marie Brudvik, seniorrådgiver Hva er Kunnskapssenteret Hva er bakgrunnen for Seksjon for kvalitetsforbedring og hvordan jobber vi? Modell for

Detaljer

Implementering Fra forbedring til effekt

Implementering Fra forbedring til effekt Implementering Fra forbedring til effekt Robert Lohne Karabin AS www.karabin.no Grad av prosessutvikling Hvor begynner vi? Om å implementere endringer Measurement is the first step that leads to control

Detaljer

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Ansvarlig: Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge

Detaljer

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet?

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Ingrid Hage, Betanien diakonale høgskole Per Hjortdahl,UiO 27. april 2004 NSH konferanse april 2004 1 ..og bedre

Detaljer

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv. Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Omsorgsentre Nord (Glemmen, Rolvsøy og Smedbakken sykehjem) Prosjektrapport - Juni- 2014 Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold Læringsnettverk i forbedringsarbeid OMSORG KVALITET GLEDE 1 Innhold Læringsnettverk

Detaljer

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH

Eldre og legemidler. Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos. Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Eldre og legemidler Merete Steen Seniorrådgiver/lege MPH Hilde Heimli Seniorrådgiver, dr. philos Statens helsetilsyn, avdeling for planlagt tilsyn Helsedirektoratet, avdeling for medisinsk utstyr og legemidler

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM LEGEMIDDELGJENNOMGANGER HVA ER EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG? LMG er en strukturert metode for å gå igjennom enkeltpasienters totale legemiddelbruk slik at denne blir best mulig

Detaljer

Kvalitetskriterier i allmennlegetjenesten - kan de defineres og måles? Helsepolitisk seminar i Midt-Norge, 10.desember 2012

Kvalitetskriterier i allmennlegetjenesten - kan de defineres og måles? Helsepolitisk seminar i Midt-Norge, 10.desember 2012 Kvalitetskriterier i allmennlegetjenesten - kan de defineres og måles? Helsepolitisk seminar i Midt-Norge, 10.desember 2012 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Allmennmedisinske kvalitetsindikatorer Prosjekt

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk

Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Hva er legemiddelsamstemming og hvorfor er det så viktig? Teknologi og samvalg veien til sikker legemiddelbruk Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus medisinsk

Detaljer

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.

3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen. 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen. 3. samling: Behandling av hjerneslag Resultater så langt Prosjektleder Gro Vik Knutsen 20.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 1 Agenda Nye dokumenter og endring i dokumenter siden samling 2 Ekspertgruppen

Detaljer

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon

Detaljer

VEDLEGG Vedlegg 1: Mal for gjennomføring og rapport om samvalg Vedlegg 2: Prosjektoppgave Kunnskap og forbedring

VEDLEGG Vedlegg 1: Mal for gjennomføring og rapport om samvalg Vedlegg 2: Prosjektoppgave Kunnskap og forbedring VEDLEGG Vedlegg 1: Mal for gjennomføring og rapport om samvalg Kandidaten skal beskrive hvordan samvalg ble gjennomført sammen med én pasient og punktene under angir både trinnene i samvalgsprosessen og

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester i Akershus September 2013 mars 2014 Kari Annette Os, Hege Berntzen, Berit Skjerve Lørenskog kommune 1 Innhold Sammendrag... 3 Bakgrunn... 3 Mål og hensikt

Detaljer

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring

Delprosjekt Kontinuerlig forbedring Delprosjekt Kontinuerlig Kunnskapsutvikling og god praksis Prosjektet skal bidra til økt kunnskap om knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet skal skje i nært samarbeid med brukerrepresentanter

Detaljer

Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov. Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling

Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov. Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling Hvad er vig+gt for dig Forløb designet med udgangspunkt i borgerens behov Seksjonsleder Anders Vege Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Det store bildet Internasjonale eksempler og forbilder Nasjonalt

Detaljer

Kundecase: Forbedring av Request Fulfillment prosess

Kundecase: Forbedring av Request Fulfillment prosess Kundecase: Forbedring av Request Fulfillment prosess Lean + ITIL = Sant? Oslo 30. mai 2012 Roger Tøftum Seniorrådgiver Steria Consulting E-post: rogt@steria.no Steria Telefon: 911 88 573 Ulike ambisjoner

Detaljer

Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten

Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forebygging av fall på sykehjem og i hjemmetjenesten Forekomst av fall Fall blant eldre Mer enn 30% av eldre hjemmeboende over 65 år faller i løpet av et år Forekomsten øker til 50% ved alder over 80 år

Detaljer

Indikator nr: Indikator: 30 dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt N-044. Godkjent dato: 11.1.2013. Versjon nr: 1.

Indikator nr: Indikator: 30 dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt N-044. Godkjent dato: 11.1.2013. Versjon nr: 1. Indikator nr: N-044 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Indikator: 30 dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt Godkjent dato: 11.1.2013 1 BESKRIVELSE AV

Detaljer

Indikatorer på legemiddelområdet

Indikatorer på legemiddelområdet Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Til Helse Sør-Øst RHF v/ regional fagdirektør Alice Beathe Andersgaard Vår

Detaljer

Gjennombruddsprosjekt Sykehjem. Den norske legeforening 2008

Gjennombruddsprosjekt Sykehjem. Den norske legeforening 2008 Gjennombruddsprosjekt Sykehjem Den norske legeforening 2008 Gjennombruddsprosjekt Sykehjem En konkret satsing for å bidra til en kunnskapsbasert bedret helse- og omsorgstjeneste for de eldre og syke. 23

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Implementering Kunnskapsesenterets nye PPT-mal koden vi ikke har knekt Se opp for eldrebølgen 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400

Detaljer

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team?

Hva er et team? 18.03.2014. Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? Team sammensetning hva kjennetegner et velfungerende team? 2 http://www.youtube.com/watch?v=ne6mdcdyuwy 3 Hva er et team? Ulike team En gruppe mennesker Gjensidig avhengige i arbeidsoppgaver Deler ansvar

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Tid Kl. 9.00 9.15 Program Velkommen og introduksjon Kl. 9.15 9.35 Hvordan jobber Tønsberg kommune for å bli en pasient- og brukersikker kommune? Ved Tove

Detaljer

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Direktøren Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Hilde Normann Saksnr.: 2014/2135

Detaljer

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

Samstemming av legemiddellister. Definisjon Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.

Detaljer

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang.

Aure Kommune- Enhet sykehjem Samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang. Prosedyre for samstemming av legemiddellisten og legemiddelgjennomgang (LMG) i Aure og Tustna Sjukeheim for pasienter med langtidsopphold og andre. Prosedyren tar utgangspunkt i nasjonal veileder for legemiddelgjennomgang

Detaljer

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre Møteplass Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre 1. mars 2012. Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 1 2 Rapport... 1 2.1 Planlegging... 1 2.2 Formål og program... 2 2.3 Gjennomføring...

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Samhandlingsreformen Samhandlingskjeden for kronisk

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar?

Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar? Pasientmedvirkning og egenansvar: Stole blindt på legen- eller stille krav og selv ta ansvar? Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Beregning av arbeidsforbruk i jordbruket for Produktivitetskommisjonen

Beregning av arbeidsforbruk i jordbruket for Produktivitetskommisjonen Norsk institutt for landbruksøkonomisk forskning (NILF) Klaus Mittenzwei 12.02.2015 Beregning av arbeidsforbruk i jordbruket for Produktivitetskommisjonen Arbeidsforbruk i jordbruket er beregnet på grunnlag

Detaljer

Punkter i programmet. Myndiggjøring og kvalitetsforbedring. Inndeling av seminaret. NSF - LSL Oppland. Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad

Punkter i programmet. Myndiggjøring og kvalitetsforbedring. Inndeling av seminaret. NSF - LSL Oppland. Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad Myndiggjøring og kvalitetsforbedring NSF - LSL Oppland Honne, 17.10.11 AHA-kvalitet Anette Hannestad Inndeling av seminaret Mål: Økt bevissthet på sammenhengen mellom myndiggjøring og kvalitetsforbedringsarbeid

Detaljer

Måling av kvalitet i de kommunale omsorgstjenestene

Måling av kvalitet i de kommunale omsorgstjenestene Måling av kvalitet i de kommunale omsorgstjenestene Nordiskt expertmöte, Stockholm, 30.9/1.10.2013 Thorstein Ouren, Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester Rammebetingelser/rammevilkår Kommunen: Skal

Detaljer

Legemiddelgjennomgang. på sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016

Legemiddelgjennomgang. på sykehjem. Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016 Legemiddelgjennomgang på sykehjem Marit Apeland Alfsvåg, sykehjemslege og geriater Læringsnettverk 13. Januar 2016 1. Formål Pasient/beboer får nødvendig og riktig legemiddelbehandling Pasient/beboer får

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak

Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Multisyke pasienter og polyfarmasi - utfordringer og tiltak Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Bærum sykehus avd. for geriatri, slag og rehabilitering Spesialist i allmennmedisin

Detaljer

Om systematisk forbedringsarbeid

Om systematisk forbedringsarbeid Når godt blir bedre. Om systematisk forbedringsarbeid ved fastlegekontor PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Dagens situasjon Generelt er befolkningen godt fornøyd med fastlegekontoret sitt! 2013 Norsk

Detaljer

Kvalitetssikring av opplysninger i mottak av pasienter.

Kvalitetssikring av opplysninger i mottak av pasienter. Kvalitetssikring av opplysninger i mottak av pasienter. Bakgrunn Ønske om å få til endring i rutiner i forbindelse med akuttinnleggelse som kan sikre et bedre pasientforløp. Ønske om en forbedring ved

Detaljer

Skogli Helse- og Rehabiliteringssenter AS Program for HSØ ytelsesgruppe J

Skogli Helse- og Rehabiliteringssenter AS Program for HSØ ytelsesgruppe J RESULTATER DEMOGRAFISK OVERSIKT: Deltakere 3 4 tendens Antall brukere 5 8 8 95 + Median oppholdsdøgn/dager 8 8 8 8 4: 89 % kvinner, gjennomsnitt alder 4,3 år Helsestatus ved Referanse verdier 3 4 NORGE

Detaljer

Kunnskapssenteret. Verktøy for vedvarende forbedring

Kunnskapssenteret. Verktøy for vedvarende forbedring Kunnskapssenteret Verktøy for vedvarende forbedring Modell for vedvarende forbedring er utviklet av National Health Service (NHS). De har identifisert ti faktorer som er ekstra viktige for at man skal

Detaljer