MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE"

Transkript

1

2 MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE Side 2

3 HVORFOR MÅLE? Side 3

4 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene Side 4

5 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, ledelse og andre hvordan våre tjenester er Side 5

6 Antakelse er alle feils mor Side 6

7 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten med målingene som inngår i kampanjen er å gi oversikt over utvikling og forbedringer over tid ved den enkelte enhet etter implementering av tiltakspakkene. dokumentere hva vi leverer Vise brukere, ledelse og andre hvordan våre tjenester er. gi rom for refleksjon Målingene kan hjelpe oss til å reflektere over egen virksomhet og gi grunnlag for egen læring og utvikling Side 7

8 og hovedmålet er å gi pasientene best mulig behandling! Pasienten Hans Andersen Side 8

9 Florence Nightingale påpekte på tallet at målinger må til i kvalitetsarbeid «The ultimate goal is to manage quality. But you cannot manage it until you have a way to measure it, and you cannot measure it until you can monitor it.» Side 9

10 Forskning viser at målinger er avgjørende i forbedringsarbeid Measurements are absolutely essential to efforts for improving the processes of medical care. (Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Side 10

11 HVORDAN MÅLE? Side 11

12 Hvordan måle kvalitet? Kvalitet kan være vanskelig å måle direkte. Derfor måles ofte kvalitet ved hjelp av ulike typer kvalitetsindikatorer. Prosessindikatorer Uttrykker om pasienten har mottatt de ytelser man bør (dvs. i hvilken grad tiltakspakken gjennomføres) Resultatindikatorer Belyser pasientens gevinst, f.eks.: overlevelse, fallrate Side 12

13 Vi kan analysere en prosess mht kvalitet ved å måle og plotte en kvalitetsindikator i en tidsserie med en fast tidsfrekvens Side 13

14 Eksempel på en tidsserie som strekker seg over 14 måneder (Måling av andel legemidler med indikasjon ) Side 14

15 Overordnet målestrategi 1. Velge prosess- og resultatindikatorer + målinger 2. Utarbeide plan for datainnsamling 3. Benytte SPC til å foreta en statistisk analyse av hver indikator for å avgjøre om det skjer endringer 4. Koble analyseresultatene til forbedringsarbeidet Side 15

16 Datainnsamling tre innfallsvinkler (kilde: Solberg et al., Jt Comm J Qual Improv Mar;23(3): ) Forskning Forbedring Kontroll Formål Skape ny viten Implementere eksisterende viten Dokumentere, bedømme og sammelikne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variasjon Kontrollér Studér Justér Stikkprøve Stor Liten Ingen stikkprøve Målehyppighet En eller få målinger Dager, uker, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regresjon, ) Prosessanalyse (statistisk prosesskontroll) Deskriptive metoder (gjennomsnitt, spredning, ) Side 16

17 Side 17

18 Forskning versus forbedringsarbeid I forskning benyttes vanligvis avansert statistikk. krever høy statistikkompetanse krever store datamengder I forbedringsarbeid kan man nøye seg med en enklere form for statistikk. I pasientsikkerhetskampanjen benytter vi statistisk prosesskontroll (SPC) til å analysere våre måledata SPC handler egentlig ikke om å måle, men om å lytte til prosessens stemme Side 18

19 Tommelfingerregel i forbedringsarbeid Søk nytte, ikke perfeksjon, i målingene Side 19

20 Nyttige tips vedrørende målinger Nyttig å etablere et måle-team Bygg målingene inn i den daglige virksomheten Bruk ferske data (real time) og gå tettest mulig på prosessene Diagrammene må tolkes både statistisk og med faglig/klinisk skjønn (av dem som kjenner virksomheten) Viktig å kommunisere resultatene Side 20

21 HVILKE MÅLINGER HAR VI? Side 21

22 De 4 obligatoriske målingene som inngår i Pasientsikkerhetskampanjen 1. Andel langtidspasienter som har hatt legemiddelgjennomgang (LMG) siste halvår 2. Andel legemidler med indikasjon 3. Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandling 4. Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode Side 22

23 Side 23

24 Side 24

25 Måling 1 Andel langtidspasienter som har hatt legemiddelgjennomgang (LMG) siste halvår Nevner: Antall langtidspasienter. Teller: Antall langtidspasienter som har hatt legemiddelgjennomgang (LMG) Side 25

26 Side 26

27 Side 27

28 Måling 2 Andel legemidler med indikasjon Nevner: Det totale antallet legemidler for alle pasienter. Teller: Antall legemidler med indikasjon oppført bak forskrivning for alle pasienter Side 28

29 Måling 3 Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandling Nevner: Antall langtidspasienter. Teller: Antall pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandling Side 29

30 Måling 4 Gjennomsnittlig antall faste legemidler med ATC-kode Nevner: Antall pasienter. Teller: Antall faste legemidler med ATC-kode Side 30

31 HVORDAN ANALYSERE OG PRESENTERE MÅLINGENE? Side 31

32 Hvordan vet vi at en forandring representerer en forbedring? Ved å måle! Ofte taler et tidsseriediagram for seg selv (se eks under) Dersom tidsseriediagrammet ikke representerer klar tale har vi mulighet til å analysere diagrammet vha statistisk prosesskontroll Side 32

33 Side 33

34 Visualisering! Side 34

35 Side 35

36 Side 36

37 En kort introduksjon til statistisk prosesskontroll Side 37

38 Hvordan vet vi at en forandring representerer en forbedring? Ved å måle! Ofte taler et tidsseriediagram for seg selv Dersom tidsseriediagrammet ikke representerer klar tale har vi mulighet til å analysere diagrammet vha statistisk prosesskontroll Side 38

39 Statistisk prosesskontroll (SPC) Data framstilles visuelt og enkelt i en tidsserie Lav brukerterskel (ved enkel bruk av SPC) Velegnet statistisk verktøy i forbedringsarbeid Vi kan kjapt trekke statistisk sikre konklusjoner selv med små datamengder Det er mulig å trekke statistisk sikre konklusjoner på grunnlag av ganske få observasjoner dersom observasjonene utgjør en tidsserie. SPC is pragmatic science (Paul Plsek, IHI) Side 39

40 Statistisk prosesskontroll Statistisk prosesskontroll handler i bunn og grunn ikke om å måle, men om å lytte til prosessens stemme Side 40

41 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å presentere årsgjennomsnittet gir vi et statisk bilde av situasjonen) Side 41

42 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Endringen på 20 % reduksjon i dødelighet er klinisk signifikant... men er den også statistisk signifikant var prosessen stabil? Benytt statistisk prosesskontroll til å undersøke om prosessen var stabil (forutsigbar). Stabiliteten kan sjekkes ved f.eks. å plotte de månedlige dødelighetsratene i et run-diagram Side 42

43 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 43

44 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 44

45 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før og etter endret prosedyre (Ved å plotte de månedlige dataene i en tidsserie får vi et mer dynamisk bilde av situasjonen) Side 45

46 Førte den nye prosedyren til en prosessforbedring? Bedringen vi observerer i søylediagrammet skyldes ikke den nye prosedyren, den har sågar kanskje hatt en negativ effekt! Hva vi kan lære av dette eksemplet: Aggregerte data kan noen ganger lede oss til gale konklusjoner Tidsserier er å foretrekke i forbedringsarbeid gir som oftest mer og riktigere informasjon Hovedtese: Gå tettere på prosessen! Side 46

47 Statistisk prosesskontroll i et nøtteskall Målet med bruk av SPC i forbedringsarbeid er å kunne fastslå at en prosess er stabil (forutsigbar) på et akseptabelt nivå og har en akseptabel grad av variasjon Side 47

48 Statistisk prosesskontroll i et nøtteskall SPC er et statistisk verktøy som, på en objektiv måte, kan hjelpe oss til å forstå fortiden forutsi fremtiden handle i nåtid Side 48

49

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE

MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE MÅLINGER ~ STRATEGI OG METODE 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 11.03.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 Vi ønsker å. vite om tiltak skaper forbedring Hensikten

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 MÅLINGER HVORFOR & HVORDAN? 05.09.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 MÅLINGER ~ KAN HA TRE

Detaljer

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan kan målinger bidra til forbedring? 21.10.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN AV «HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER»: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studere

Detaljer

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2

Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger Side 2 Forebygging av fall i helseinstitusjoner - om Extranet og målinger 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 04.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE?

Detaljer

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVA SKAL TIL FOR Å LYKKES MED MÅLINGER? 30.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 KORTVERSJONEN: Forbedringsteamet må måle regelmessig og studerer og analyserer egne måledata. NB! Husk at resultatene

Detaljer

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 OM EXTRANET OG KAMPANJENS MÅLINGER (innsatsområdene UVI og SVK) 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 HVORFOR MÅLE? 15.11.2012 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 3 HVORFOR MÅLE? Measurements

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2

Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan analysere måledata vha statistisk prosesskontroll? 14.02.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? Dødelighet ved coronar by-pass kirurgi før

Detaljer

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC

MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC MÅLING ANALYSE AV MÅLEDATA VHA SPC 05.06.2013 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hvorfor benytte statistikk? Statistikk: beskrivelse og tolkning av kvantitative data Man kan trekke statistisk sikre

Detaljer

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall??

Småskalatesting og målinger. - stikkprøver og lek med tall?? Småskalatesting og målinger - stikkprøver og lek med tall?? Karin Jensvold, 23. mars 2017 Tradisjonell implementering av endring Problem Planlegge Planlegge Planlegge Godkjenne Ved skrivebordet Den virkelige

Detaljer

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger. 1. Målinger Formålet med hjemmetjenestenes tiltakspakke er å skape forbedring over tid med hensyn til pasientsikkerhet. Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er avgjørende for å vite

Detaljer

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

08.02. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Måledokumentet er tilpasset bruk i hjemmetjenesten. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet Na 1 Forbedringskunnskap Forståelse for hvordan vi skaper læring og bygger kunnskap om hvordan vi skal endre, stegvis endring Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Detaljer

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens

Detaljer

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy

SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy SPC (Statistisk prosesskontroll) Kunnskapsesenterets - nye PPT-mal et inspirerende verktøy Hamar, 11.juni 2009 Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling Disposisjon Metoder og verktøy for forbedringsarbeid

Detaljer

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med

Kvalitetsforbedring. skal brukes til kvalitetsforbedring kan også brukes til forskning Hva jeg forstår med Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med, Seniorrådgiver Helse Vest RHF Leder - Program for pasienttryggleik i Helse Vest, Regionale kvalitetsregistre Hva jeg forstår med Nytte Bidrar til at pasienten

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje III, 3. desember 2008 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae

Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae Hva har BEST betydd for kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet? Divisjonsdirektør Cecilie Daae Den akuttmedisinske kjede AMK EKG LEGEVAKTSENTRAL FAST TRACK/ RØD LØPER HJERTE HJERNE TRAUME AKUTTMOTTAK LEGE

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid

Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Parallellsesjon: Hvordan kan vi måle det vi gjør og Kunnskapsesenterets resultatene av det vi gjør? nye PPT-mal Del 1: Bruk av SPC i lokalt forbedringsarbeid Bjørnar Nyen GRUK, Seksjon for kvalitetsutvikling

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17.

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17. oktober 2012 På vei hjem fra Gardermoen etter LN2... etter 1 time... etter 2 timer...

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Prosjektleder UHT Østfold/ sykepleier i Hjemmetjenesten, Eidsberg Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Hvorfor måle forbedringsarbeid: Vi må vite! Hva leveres?

Detaljer

Bakgrunn. Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang

Bakgrunn. Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang Bakgrunn Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang av pasientar på sjukeheim. Ein tredjedel av sjukeheimspasientane nyttar minst eit uhensiktsmessig legemiddel. Furuhaugane

Detaljer

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Målinger i lokalt forbedringsarbeid

Målinger i lokalt forbedringsarbeid Målinger i lokalt forbedringsarbeid PMU 2014 Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Salmer fra kjøkkenet Regi: Bent Hamer 2003 Raymond G.Carey: Lære av egne data: De som behandler pasienter må følge med i og forsøke

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013 Aslaug.brende@bergen.kommune.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda Om kampanjen Læringsnettverk

Detaljer

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid

Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Gode måleverktøy - i forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprogrammet Nettverksamling pulje II, gruppe 1 og 2 Bjørnar Nyen, GRUK Lære av egne data De som behandler pasienter

Detaljer

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer. Systematisk lærings-og forbedringsarbeid Systemer og prosesser som skaper varige forbedringer sprer de gode tiltakene 1 Lærings- og forbedringsarbeid Åta seg tid til å tenke nytt om noe som allerede eksisterer.

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017

Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Hvordan analysere og presentere data? Karin Jensvold, lokal programleder Helse Stavanger 30. august 2017 Målinger Definere hva som skal måles Definer hvordan måle resultat og tiltak/ prosesser Lage plan

Detaljer

I Trygge Hender på Rokilde

I Trygge Hender på Rokilde I Trygge Hender på Rokilde Rokilde sykehjem i Kristiansund Utviklingssenter for sykehjem i Møre og Romsdal 70 pasienter fordelt på 4 etasjer Pilotavdeling: Somatisk sykehjemsavdeling 17 langtidspasienter

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett) Sluttrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer

Detaljer

Kvalitetsforbedring og SPC

Kvalitetsforbedring og SPC Marie Brudvik og Bjørnar Nyen Kvalitetsforbedring og SPC Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Kvalitetskommuneprosjektet Oslo 10. og 11. november 2008 Valg av område i forbedringsarbeid Vanlig Området omfatter

Detaljer

Måledokument Samstemming av legemiddellister

Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet Samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen/prosjektleder ITH Vestfold Hilde Heimli, seniorrådgiver, dr. philos Helsedirektoratet

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Søbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser

Søbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser Heidi Tangvik Vidal 1 Søbstad helsehus 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser 3. etg 8 avlastningsplasser 4 nevrologiplasser og 12 langtidsplasser 4. etg 8 avlastningsplasser

Detaljer

Ål kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender

Ål kommune. Rapport publisert Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Ål kommune Rapport publisert 2013 Riktig legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Tittel: Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Pasientsikkerhetskampanjen i Trygge hender Utgitt

Detaljer

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy Ved farmasøyt og seniorrådgiver Solrun Elvik, Pasientsikkerhetsprogrammet Legemiddelgjennomgang v/solrun Elvik 1 Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Læringsnettverk

Detaljer

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett) Statusrapport Deltakende enhet: Engen Sykehjem USHT Hordaland Tallfestet mål: Se pkt 1. Gruppeleder: Måleansvarlig: Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer

Detaljer

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag

Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Tiltakspakke for Behandling av hjerneslag Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no, Sekretariats telefon: 464 19 575. Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Hvordan analysere og presentere data?

Hvordan analysere og presentere data? Hvordan analysere og presentere data? Bruk av statistisk prosesskontroll (SPC) Maria Bergli, Planrådgiver i Drammen Kommune og sekretær i nasjonalt forum for statistisk prosesskontroll 01.09.2014 03.09.2014

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert 08.02.

Måledokument. Samstemming av legemiddellister. Innhenting av data. Innsatsområde: Samstemming av legemiddellister Sist revidert 08.02. Måledokument Samstemming av legemiddellister Måledokumentet er tilpasset bruk i sykehus. Prosesser for innsatsområdet samstemming av legemiddellister skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database,

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling?

Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Tittel i programmet: Hvordan arbeide med resultatene av nasjonale pasientsikkerhetsmålinger på en post eller i en avdeling? Bjørnar Nyen Kommuneoverlege i Porsgrunn Praksiskoordinator Sykehuset Telemark

Detaljer

Hvordan måle forbedringsarbeid

Hvordan måle forbedringsarbeid Hvordan måle forbedringsarbeid Eivind Bjørnstad Forbedringsagent-utdannet 2013-2014 Rådgiver/ prosjektleder Trafikk-målinger to løsninger Hvorfor måle: Vi må vite/kunne utdype! Hva leveres? Skaper Kltak

Detaljer

Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt?

Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt? Hvordan er ventetiden på legekontoret vårt? Kirsti Malterud Fjellsiden legesenter Bergen [kirsti.malterud@isf.uib.no] Det var en mandag morgen Legesekretæren: Nå er det jammen lang ventetid her Kirsti:

Detaljer

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland kari.sunnevag@bergen.kommune.no Tilsyn, rapporter og veiledere Innsatsområder Hva lærer deltakerne på læringsnettverk?

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen

Pasientsikkerhetsprogrammet. Forbedringsmodellen Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen "Quality is never an accident. It is always the result of high intention, sincere effort, intelligent direction and skillful execution. It represents the

Detaljer

Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører. Versjon

Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører. Versjon Veileder for brukere, kontaktpersoner og resultatrapportører Versjon 1.0 12.04.2012 Extranet - en felles plass for målinger av forbedringsarbeid i pasientsikkerhetskampanjen Innholdsfortegnelse S. 1 Forside

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM. Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM Kompendium til forbedringsteam i læringsnettverk desember 2013 Innholdsfortegnelse RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I HJEMMETJENESTE OG SYKEHJEM... 1 VELKOMMEN TIL

Detaljer

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem

Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Pasientsikker kommune eksempel fra innsatsområdet rik$g legemiddelbruk i sykehjem Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 31. oktober 2012 www.pasientsikkerhetskampanjen.no Agenda

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden. Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold

Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden. Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Mellom visjoner og virkelighet muligheter og krav til ledelse sett fra arbeidsgiversiden Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Hva er «virkeligheten»? Demografiske endringer Demografiske endringer fram

Detaljer

Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden

Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden Forbedringsprosjekter etter gjennombruddsmetoden Fellessamling 1, 15.9. 2014 Forbedringsprosjekt obstetrikk Audun Fredriksen fagsjef, Den norske legeforening IHI - Breakthrough Series (1994) The Institute

Detaljer

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010

Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 Forskning og kvalitetsutvikling - 2 sider av samme sak? Gro Sævil Helljesen, prosessleder, RN, MSc Helse Sør-Øst RHF 26 august 2010 WHO (1993) fem hovedområder for å vurdere og evaluere kliniske virksomheter:

Detaljer

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland HVA ER VEDVARENDE FORBEDRINGER? IKKE LA DET BLI SLIK! NØKKELERFARINGER I UK FORBEDRINGSPROSJEKTER I HELSEVESENET

Detaljer

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet?

Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Kvalitetsutvikling som fag i grunnutdanningene Hva har vi fått til så langt? Hva er målet? Ingrid Hage, Betanien diakonale høgskole Per Hjortdahl,UiO 27. april 2004 NSH konferanse april 2004 1 ..og bedre

Detaljer

Demensfyrtårn. Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen, Prosjektleder

Demensfyrtårn. Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen, Prosjektleder Demensfyrtårn Utviklingssenter for hjemmetjenester i Telemark Anne-Marie B. Karlsen, Prosjektleder Demensfyrtårnprosjektet Tre utviklingssenter for hjemmetjenester fikk i 2012 tildelt status som Demensfyrtårn:

Detaljer

Implementering Fra forbedring til effekt

Implementering Fra forbedring til effekt Implementering Fra forbedring til effekt Robert Lohne Karabin AS www.karabin.no Grad av prosessutvikling Hvor begynner vi? Om å implementere endringer Measurement is the first step that leads to control

Detaljer

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt]

EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] EU-prosjekt for trygg kirurgi [Navnet på ditt forbedringsprosjekt] [forbedringsagent navn/e-post/tel.nr] [tittel på din organisasjon] [navn på prosjektsponsor den som er problemeier ] [måned for rapportinnlevering]

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Målinger i prosjektet

Målinger i prosjektet Bjørnar Nyen Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Målinger i prosjektet Innføring i bruk av SPC (statistisk prosesskontroll) FS1 16.02.10 Tidlig oppdagelse og behandling av første gangs psykoser Gjennombruddsprosjekt

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Implementering. Kunnskapsesenterets nye PPT-mal. koden vi ikke har knekt Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Implementering Kunnskapsesenterets nye PPT-mal koden vi ikke har knekt Se opp for eldrebølgen 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær Kvalitetsindikatorer til glede og besvær Bente Ødegård Kjøs Leder av Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hedmark, Hamar kommune bente.kjos@hamar.kommune.no Jeg skal si noe om: Kvalitetsindikatorer generelt

Detaljer

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken? Innledning Øystein Anne Kjersti Presentasjon av teamet. Hjemmesykepleien i Trøgstad var Østfold sin representant i det nasjonale læringsnettverket. Trøgstad kommune. Organisering av PO i Trøgstad. Viktig

Detaljer

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger

Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Tiltakspakke for Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger Sekretariat for nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Sekretariat er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling

Detaljer

«Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous»

«Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous» 1 2 «Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous» Cyril Chantler, Lancet 1999 3 Foto: Morten Finckenhagen Riktig legemiddelbruk i

Detaljer

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia

Detaljer

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang

Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk legemiddelgjennomgang Læringsnettverk Prosjektperioden for Fall Veiledning Veiledning 24.-25. okt LS-1 23.Januar 2013 12.12 16.01 10.04 LS-2 15.04 24.April 2013 LS-3 Forbedringsprosjekt

Detaljer

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Veien til en pasient- og brukersikker kommune Veien til en pasient- og brukersikker kommune Gullik Dokken virksomhetsleder Hjemmetjenesten Bodil Bøe Bettum enhetsleder Nes sykehjem Liv Hobbesland Holm rådgiver Hjemmetjenesten Tønsberg Pasient og brukersikker

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.

Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold. Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv. Bruk av SPC et forbedringsprosjekt vedrørende barn og astma i Vestfold Bjørg Klemetsdal Allmennlege/Praksiskonsulent bjorg.klemetsdal@siv.no www.fhi.no Astma godt egnet for forbedringsarbeid, omfatter

Detaljer

Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs

Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs Førstelinjelederes arbeid med kvalitetsforbedring i kommunal pleie- og omsorgstjeneste 26. november 2012 Bente Ødegård Kjøs www.omsorgsforskning.no Bakgrunn Føringer fra sentrale myndigheter Krav om dokumentasjon

Detaljer

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt Cathrine B. Vilhelmshaugen 23.02.2016 1 Flere sykdommer Flere legemidler Økt fare for bivirkninger og interaksjoner 23.02.2016 2 1 Pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM LEGEMIDDELGJENNOMGANGER HVA ER EN LEGEMIDDELGJENNOMGANG? LMG er en strukturert metode for å gå igjennom enkeltpasienters totale legemiddelbruk slik at denne blir best mulig

Detaljer

nye PPT-mal behandlingsretningslinjer

nye PPT-mal behandlingsretningslinjer Nasjonal forskningskonferanse Ny satsing innen muskel- og skjelettskader, sykdommer og plager 15-16 november 2012 Kunnskapsesenterets Implementering av behandlingsretningslinjer nye PPT-mal Gro Jamtvedt,

Detaljer

Statistisk prosesskontroll (SPC)

Statistisk prosesskontroll (SPC) Statistisk prosesskontroll (SPC) Verktøy til hjelp for å monitorere forløpstidene Hvordan kan vi bruke de tallene som er tilgjengelig for å følge opp og dokumentere utfordringene. Gjør bruk av de data

Detaljer

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013

FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 FRA DOKUMENTASJON OG EVIDENS TIL ENDRING I KLINISK PRAKSIS STIG HARTHUG 14. MAI 2013 KASUS 44 DIAGNOSE - BAKTERIELL SPONDYLITT Behandling kloxacillin 2 g x 4 iv (4 uker)+ aminoglykosid iv (2 uker) Indikasjon

Detaljer

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger

Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer og andre målinger Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Kvalitetsarbeid i helsesektoren kvalitetsindikatorer

Detaljer

Statistisk prosesskontroll i blodbank

Statistisk prosesskontroll i blodbank Statistisk prosesskontroll i blodbank Seksjon blodbank St. Olavs Hospital Ingvild Teigum, fagansvarlig bioingeniør Enhet for komponentproduksjon Oversikt Blodkomponenter og definisjoner Kvalitetskontroller

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Indikatorer på legemiddelområdet

Indikatorer på legemiddelområdet Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Til Helse Sør-Øst RHF v/ regional fagdirektør Alice Beathe Andersgaard Vår

Detaljer

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Kunnskapsesenterets. Pasientsikkerhet - Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Kunnskapsesenterets Pasientsikkerhet - hvordan nye komme PPT-mal videre? Øystein Flesland, leder, Nasjonal enhet for pasientsikkerhet Innhold Begrepsapparat Pasientsikkerhetsindikatorer Kunnskap Meldekultur

Detaljer