Styresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 2017 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen
|
|
- Lina Birkeland
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Direktøren Styresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 217 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes, Berit Enoksen, Ida Bakke Dato dok: Møtedato: Vår ref: 21/172 Vedlegg (t): Ikke trykt vedlegg: Styresak Statusrapport kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid i Nordlandssykehuset HF (kap 7 GTT ved Nordlandssykehuset, resultater for 216) Innstilling til vedtak: 1. Styret tar data fra GTT analysen for 217 til orientering, og ber om at det jobbes videre for å videreutvikle Nordlandssykehusets system for læring og oppfølging etter pasientskader. Direktørens vurdering: Arbeidet med å utvikle Global Trigger Tool (GTT) som et verktøy for å identifisere, overvåke og synliggjøre pasientskader i Nordlandssykehuset har pågått siden 21. Direktøren har gjennom flere år fulgt nøye med på utviklingen i Nordlandssykehuset, og erfarer at data fra GTT-analysen har vært viktig for å konkretisere pasientskader, både for fagmiljø og ledelse. Måltallene for reduksjon av pasientskader ser ut til å være innfridd i Nordlandssykehuset for to av tre måleparameter, noe direktøren er tilfreds med. For at andelen pasientskader i Nordlandssykehuset skal reduseres ytterligere, er det avgjørende at det systematiske arbeidet med å bruke GTT-resultatene som grunnlag for læring og konkrete forbedringstiltak fortsatt prioriteres. Inkludert i dette er videreutvikling av den automatiske portalen for GTT-analyse (NCAF) og gode rapportfunksjoner, slik at analysene skal oppleves som nyttige i fagmiljø og på enhetsnivå. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 1
2 Metode og organisering i Nordlandssykehuset HF og Helse Nord RHF Global Trigger Tool (GTT) er et verktøy for å avdekke og overvåke forekomsten av pasientskader som følge av medisinsk behandling og pleie. I Nordlandssykehuset HF har GTT vært benyttet siden 21. GTT baserer seg på en strukturert gjennomgang av et tilfeldig utvalg pasientopphold fra utskrivelser i en gitt periode. Pasientskader - alvorlighetsgrad E- skader (forbigående skade) F-skader (forbigående skade som fører til forlenget liggetid på sykehus) Med bakgrunn i data fra utvalget estimeres det totale skadenivået i foretaket, og jevnlige registreringer gjør det mulig å følge utviklingen i skadenivå over tid. Hvis pasientskader blir avdekket, blir skadene kategorisert etter type skade og alvorlighetsgrad (se tekstboks). E og F skader utgjør mer enn 9% av den totale andelen skader. Internasjonal varige mén) H-skader (livreddende behandling var nødvendig) I-skader (pasienten døde) forskning anslår at ca. halvparten av pasientskadene som avdekkes gjennom GTT analyse kunne vært unngått, men om en pasientskade kunne vært unngått tas ikke stilling til gjennom metoden. Nasjonale myndigheter krever at alle helseforetak i Norge analyserer et minimum av 24 pasientopphold per år det vil si 2 opphold/måned. Ved Nordlandssykehuset HF har siden oppstarten etablert syv team som til sammen hvert år analyserer totalt 168 pasientopphold. Nordlandssykehuset HF har siden 213, som eneste foretak i Norge, delvis analysert pasientoppholdene ved hjelp av en elektronisk portal (tidligere ASJ, nå NCAF) utviklet i samarbeid med SAS Institute. Nordlandssykehuset har, på oppdrag fra Helse Nord, vært aktivt deltakende og bidratt vesentlig til i den regionale utviklingen av portalløsningen. En nyere versjon av portalen ble tatt i bruk av Nordlandssykehuset fra Nedenfor er eksempel på skader med kommentar hentet fra NCAF: G-skader (pasienten fikk Alvorlighetsgrad Skadetype skade E 17 - Legemiddelrelatert skade F 7 - Nedre luftveisinfeksjon Hvor oppstod skaden Innenfor avdeling Utenfor avdeling Kommentar til skade Besvimte etter å ha fått oxycontin og oxynorm Vært i Bodø og tatt biopsi i lunge, utviklet pneumoni i etterkant Tabell 1. Eksempel fra NCAF på data om pasientskader identifisert gjennom GTT Nasjonale mål for reduksjon i pasientskader Helse- og omsorgsdepartementet har gitt helseforetakene i oppdrag å redusere andelen pasientskader med % innen utgangen Målet om reduksjon av skader skal oppnås for tre ulikt definerte parameter for hyppigheten av pasientskader. Måltall for Nordlandssykehusets skadetall målt med GTT er som følger: Ikke mer enn 24 pasientskader per 1 liggedøgn. (Baseline 33) Ikke mer enn 1 pasientskader per 1 opphold. (Baseline 2) Ikke mer enn 12 % av oppholdene har en eller flere pasientskader. (Baseline 16%) 1 Baseline er skadetallet fra registreringen i 212. «Baseline» uttrykker det tallet man sammenlikner med for å vurdere om en utvikling går i riktig retning. Baseline er oftest en måling man gjør FØR man går i gang med tiltak. I 212 var Nordlandssykehuset i større grad enn mange andre foretak allerede i gang med flere tiltak for å redusere pasientskader. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 2
3 Antallet pasientskader vil naturlig følge en naturlig/tilfeldig variasjon fra år til år, også uavhengig av tiltak iverksatt i fagmiljøene. For å analysere resultatene følger vi et mål for sentraltendens over tid kalt median, og ikke hvert resultat for seg. Dette gjør det mulig å beregne statistisk om en tendens er et uttrykk for en faktisk endring, eller om det er en tilfeldig variasjon. GTT- resultater 217 Nordlandssykehuset HF GTT analysen for 217 viser at Nordlandssykehuset nærmer seg måltallene, og har nådd dem for to av tre målinger. Antall pasientskader pr. 1 liggedøgn (Figur 1) viser 28 registrerte skader for 1.halvår og 24 for 2.halvår. en er 28, noe som betyr at måltallet ikke er oppnådd. Antall pasientskader pr. 1 opphold (Figur 2) viser 13 registrerte skader både 1. og 2. halvår i 217. Tallene gir et skifte i median fra 21, og medianen for perioden etter 21 ligger nå i overkant av 13. Måltall er oppnådd. Andel sykehusopphold med pasientskade (Figur 3) har holdt seg stabilt på et lavere nivå over tid. Også her falt medianen i 21, og ligger nå på ca. 1 %. Måltall er oppnådd. Fordeling av type skader for 217 er illustrert i figur 4. Dette er andelstall 2. Den skadetypen som forekommer oftest er infeksjoner (urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjon, postoperativ infeksjoner og annen infeksjoner). Antallet urinveisinfeksjoner har blitt gradvis redusert de senere årene, noe som settes i sammenheng med at det har vært ett av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Vi ser også at blødninger og legemiddelskader er blant de hyppigste skadene. Antall alvorlige pasientskader (G, H og I-skader), er redusert fra 22 i 21 til 1 i 217, absolutte tall. Før dette har andelen alvorlige pasientskader vært svært stabil. Reduksjonen i registrerte alvorlige pasientskader kan skyldes en reell reduksjon i faktiske pasientskader, men det kan også være et uttrykk for tilfeldig variasjon i utvalget. Flere liggedøgn gir flere skader per innleggelse, slik figur illustrerer. Tallene er ikke vurdert med tanke på om de som ligger lenger på sykehus har større sykelighet og høyere alder og derfor er mer skadeutsatt, eller om årsakene til flere pasientskader kun ligger i at de har lengre eksponeringstid for helsetjenester. GTT metoden skiller mellom skader oppstått innenfor avdeling, utenfor avdeling, eller utenfor spesialisthelsetjenesten (Figur 6). Dersom pasienten bor på sykehjem og får et urinveisinfeksjon på grunn av et urinkateter vil det f.eks. registreres som en skade utenfor spesialisthelsetjenesten. På denne variabelen har vi historisk sett en del variasjon fra år til år. Det som utmerker seg mest for 217 er den høye andelen skader utenfor spesialisthelsetjenesten som er registrert i Vesterålen. Ved gjennomgang av data, ser man at det i hovedsak dreier seg om pasienter med infeksjoner som blir innlagt fra kommunale institusjoner for behandling i spesialisthelsetjenesten. 2 Summen av andelene vil alltid være 1. Det betyr at det er forholdet mellom skadetypene, som gir utslag i målingen. Det vil si at dette tallet forteller oss bare hvilke skader som er mest vanlige, ikke hvor vanlige de er. Styresak 17/18 Møtedato: 24. april 218 3
4 Sentrale parameter som viser utviklingen av skadepanoramaet i Nordlandssykehuset HF i perioden , målt med GTT analyse Nordlandssykehuset HF halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår 21 2.halvår 21 1.halvår halvår halvår halvår 217 Figur 1. Antall pasientskader pr 1 liggedøgn Nordlandssykehuset HF Nordlandssykehuset HF halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår 21 2.halvår 21 1.halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår halvår 21 2.halvår 21 1.halvår halvår halvår halvår 217 Figur 2. Antall pasientskader pr 1 innleggelser Figur 3. Andel (%) innleggelser med minst en pasientskade Styresak 4/18 Møtedato: 26. juni 218 4
5 Nordlandssykehuset HF 217 Prosent Figur 4. Oversikt over de vanligst forekommende skadetypene målt med GTT 16, Nordlandssykehuset HF , 12, 1, Dager 8, 6, 4, 2, Gjennomsnittlig liggedøgn for opphold uten skade Gjennomsnittlig liggedøgn for alle opphold Gjennomsnittlig liggedøgn for opphold med skade Figur. Sammenhengen mellom antall liggedøgn og antall pasientskader Prosent Kirurgen Bodø (team_2) Ortopeden Bodø (team_4) Nordlandssykehuset HF Hode- og bevegelse Bodø (team_) Kvinneklinikken Bodø (team_3) Medisin Bodø (team_1) Lofoten (team_7) Vesterålen (team_6) 3 Skaden inntraff innenfor avdeling/sykehus Skaden inntraff utenfor avdeling/sykehus Skaden inntraff utenfor spesialisthelsetjenesten Figur 6. Hvor pasientskadene har oppstått i 217, fordelt på data fra de ulike GTT-teamene Styresak 4/18 Møtedato: 26. juni 218
Styresak Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater
Direktøren Styresak 085-2018 Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater Saksbehandler: Ida Bakke, Berit Enoksen m.fl. Dato dok: 02.11.2018 Møtedato:
DetaljerStyresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013
Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet - mai 2015
Direktøren Styresak 53-15 Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet - mai 15 Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes m.fl. i seksjon for pasientsikkerhet Saksnr.: /1702 Dato: 11.05.15
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerTrygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord
Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,
DetaljerStyresak Godkjenning av protokoll styremøte 26. juni 2018
Direktøren Styresak 058-2018 Godkjenning av protokoll styremøte 26. juni 2018 Saksbehandler: Gro Ankill Dato dok: 20.08.2018 Møtedato: 30.08.2018 Vår ref: 2018/677 Vedlegg (t): Protokoll fra styremøte
DetaljerMåledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet
Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder
DetaljerVår ref.: 17/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 15.11.2017 Administrerende direktør Møtedato: 22.11.2017 Vår ref.: 17/00059-9 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 02900 Sak 86/17 Administrerende direktørs orienteringer Administrerende
DetaljerNasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder
Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Rune Sundset, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 61-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet pr oktober 2016
Direktøren Styresak 105-2016 Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet pr oktober 2016 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen, Benedikte Dyrhaug Stoknes, Hilde Elisabeth Normann Dato dok:
DetaljerOversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet mai 2014
Direktøren Styresak 43-214 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet mai 214 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 214/336 Dato:..214 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg:
DetaljerStyresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon
Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale
DetaljerJournalanalyser for å avdekke pasientskader
Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper
DetaljerStyresak PasOpp-rapport Resultater for Nordlandssykehuset sammenliknet med nasjonalt gjennomsnitt
Direktøren Styresak 114-2014 PasOpp-rapport 3-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset sammenliknet med nasjonalt gjennomsnitt Saksbehandler: Jan Terje Henriksen, Hilde Normann Saksnr.: 2014/1954 Dato:
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 20. september kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerStyresak Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 053-2018 Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Benedikte D. Stoknes, Hilde Normann Dato dok: 15.06.2018 Møtedato:
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland
Saksnr Utvalg Møtedato 28/2012 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 28.03.2012 Saksbehandler: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport februar 2012 STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset
DetaljerStyresak NOIS-resultater 3. tertial 2016
Direktøren Styresak 096-2016 NOIS-resultater 3. tertial 2016 Saksbehandler: Beate Sørslett Dato dok: 14.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref: 2014/2701 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak Styret tar saken
DetaljerResultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold
Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerStyresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012
Direktøren Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 06.11.2012 Bakgrunn Dashbordet er
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 099/ Trykte vedlegg: Ingen
Saksfremlegg Fristbrudd og ventetider Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 17.11.11 Harald Noddeland 97424 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 99/ 24.11.11 Trykte vedlegg:
DetaljerMåledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerMåledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag
Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerStyresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerStyresak Driftsrapport mars 2018
Direktøren Styresak 016-2018 Driftsrapport mars 2018 Saksbehandler: Marit Barosen Dato dok: 05.04.2018 Møtedato: 24.04.2018 Vår ref: 2018/729 Vedlegg (t): Driftsrapport mars 2018 Innstilling til vedtak:
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus våren 2015
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus våren 2015 Prevalensundersøkelsene skal gi en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og bruken av antibiotika
DetaljerMin forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord. Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF
Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF Starten.. for meg Knut Schrøder sa: Vår 1988 yngste ass lege i kirurgi opplæring
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 102/ Trykte vedlegg: 1. Notat av 26, oktober 2011 til styret i VV HF
Dato Saksbehandler 17.11.11 Per Meinich Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Virksomhetsregistrering ved ortopedisk avdeling, Drammen Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 102/2011
DetaljerStyresak Strategisk utviklingsplan Nordlandssykehuset HF Orientering om utkast til strategisk toppdokument og det videre arbeid
Direktøren Styresak 069-2017 Strategisk utviklingsplan Nordlandssykehuset HF 2017 2035 Orientering om utkast til strategisk toppdokument og det videre arbeid Saksbehandler: Øystein Reksen Johansen og Paul
DetaljerSAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerStyresak Antibiotikaforbruk i Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 071-2019 Antibiotikaforbruk i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje E. Hansen Dato dok: 07.08.2019 Møtedato: 29.08.2019 Vår ref: 2019/5956 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak:
DetaljerVedlegg 2 Kontrollgrafer for helseforetak og private sykehus
Vedlegg 2 Kontrollgrafer for helseforetak og private sykehus Dette vedlegget presenterer estimert andel sykehusopphold med minst én pasientskade og kontrollgraf for alle helseforetak og private sykehus
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerStyresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3
Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.
DetaljerTabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2014 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerSak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.
DetaljerStyresak Stopp sepsis i akuttmottakene
Direktøren Styresak 068-2018 Stopp sepsis i akuttmottakene Saksbehandler: Pernille Aune, Hanne Winge Kvarenes Dato dok: 30.09.2018 Møtedato: 08.10.2018 Vår ref: 2010/1702 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak:
DetaljerStyresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset
Direktøren Styresak 113-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer 2-2014 - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandler: Barthold Vonen, Jan Terje Henriksen, Tonje E Hansen Saksnr.: 2014/1610 Dato: 04.12.2014
DetaljerStyresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:
Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - november 2014
Direktøren Styresak 3-214 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - november 214 Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes og Tonje E Hansen Saksnr.: 2/172 Dato: 3.11.214 Dokumenter
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet November 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet November 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerPasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon
Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste
DetaljerStyresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013
Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 23.02.15 Sak nr: 003/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Resultater 2014 og rapportering januar 2015 Hensikten med saken: Helse SørØsts
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerStyresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial
Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerPasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim
Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerKvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering
Møtedato: 26. februar 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Paul Hjemås, 75 51 29 00 Bodø, 13.2.2015 Styresak 22-2015/7 Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Formål Gjeldende kvalitetsstrategi
DetaljerPasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen
Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerDen første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.
Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte
DetaljerUønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?
Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader
DetaljerResultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold
Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 22.3.12 Sak nr: 18/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI JAN FEB Trykte vedlegg: Ingen Bakgrunn for
DetaljerDato dok.: Administrerende direktør. Vår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 11.12.2018 Administrerende direktør Møtedato: 19.12.2018 Vår ref.: 18/01826-9 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Pasientskader i Norge 2017 målt med Global
DetaljerStyresak Godkjenning av protokoll fra styremøte 14. november 2014
Direktøren Styresak 112-2014 Godkjenning av protokoll fra styremøte 14. november 2014 Saksbehandler: Gro Ankill Saksnr.: 2014/336 Dato: 04.12.2014 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Protokoll fra styremøte
DetaljerStyresak Driftsrapport april 2018
Direktøren Styresak 030-2018 Driftsrapport april 2018 Saksbehandler: Marit Barosen Dato dok: 16.05.2018 Møtedato: 23.05.2018 Vår ref: 2018/729 Vedlegg (t): Driftsrapport april 2018 Innstilling til vedtak:
DetaljerStyresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen
Direktøren Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Hilde Normann Saksnr.: 2014/2135
DetaljerVår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 16.10.2018 Administrerende direktør Møtedato: 24.10.2018 Vår ref.: 18/06143-2 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Brev av 15. juni 2018 fra Helse Sør-Øst RHF
DetaljerMalen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner.
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) høsten 2010 Prevalensundersøkelsene ble utført 1. desember
DetaljerRapport IS Pasientskader i Norge 2016 Målt med Global Trigger Tool
Rapport IS-2663 Pasientskader i Norge 2016 Målt med Global Trigger Tool Publikasjonens tittel: Pasientskader i Norge 2016 målt med Global Trigger Tool Utgitt: 09/2017 Publikasjonsnummer: IS-2663 Utgitt
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerInfeksjoner på sykehjem. Anne Mette Koch FoU-avd Haukeland Universitetssykehus sept. 2009
Infeksjoner på sykehjem Anne Mette Koch FoU-avd Haukeland Universitetssykehus sept. 2009 Hva skal jeg snakke om? Hva kjennetegner sykehjemsbeboeren? Risikofaktorer for infeksjoner Konsekvenser av infeksjoner
DetaljerFRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder
FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre
DetaljerStyresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet
Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Møtedato: 08.-09.12.2011 Møtested: Mo i Rana I denne saken presenteres en første utgave av resultat- og tiltaksrapport kvalitet. En slik
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerStyresak Driftsrapport februar 2017
Direktøren Styresak 022-2017 Driftsrapport februar 2017 Saksbehandler: Marit Barosen Dato dok: 15.03.2017 Møtedato: 28.03.2017 Vår ref: 2017/603 Vedlegg (t): Driftsrapport februar 2017 Innstilling til
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus høsten 2015
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus høsten 2015 Prevalensundersøkelsene gir en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) i norske sykehus. HAI er infeksjoner
DetaljerLedelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering
Ledelse av pasientsikkerhet Styreinvolvering Styreinvolvering Sett et mål Del fakta og pasienthistorier Sett i gang og følg opp tiltak på systemnivå Forbedre pasientsikkerhetskulturen Bygg kompetanse Tydeliggjør
DetaljerKvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke
Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus Notatnr Forfatter SAMBA/58/11 Hanne Rognebakke Dato Desember 2011 Norsk Regnesentral Norsk Regnesentral (NR) er en privat, uavhengig stiftelse
DetaljerStyresak Driftsrapport mars 2017
Direktøren Styresak 031-2017 Driftsrapport mars 2017 Saksbehandler: Marit Barosen Dato dok: 19.04.2017 Møtedato: 25.04.2017 Vår ref: 2017/603 Vedlegg (t): Driftsrapport mars 2017 Innstilling til vedtak:
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerProtokoll fra Styremøte 20. februar 2014
Protokoll fra Styremøte 20. februar 2014 Styret Navn Tilstede Forfall Styreleder Svein Ove Blix X Nestleder Astrid Bjørgaas X Styremedlem Erik Arne Hansen X Styremedlem Tove Buschmann-Rise X Styremedlem
DetaljerPrevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre Våren 2009
Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og helseinstitusjoner for eldre Våren 2009 Prevalensundersøkelsene ble utført 27. mai 2009 på sykehus og i uke 22 på helseinstitusjoner
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerOslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,
Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk
DetaljerPasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool. Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet
1 Publikasjonens tittel: Pasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool Utgitt: 09/2016 Publikasjonsnummer: IS-0601 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet
DetaljerER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool
ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader
DetaljerMetode. Prevalensmaler
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) våren 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på
DetaljerMalen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner.
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) høsten 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene (endagsundersøkelser)
DetaljerFallprosjektet i Midt-Norge
Fallprosjektet i Midt-Norge 2010-2012 Omsorgskonferansen 2013 Inger Williams ass.fylkeslege 1 Bakgrunn for prosjektet: Fall hos eldre forekommer ofte. 30 % av hjemmeboende over 65 år faller hver år. 50
DetaljerPrevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013
Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over
DetaljerProtokoll fra Styremøte 14. november 2014 kl
Protokoll fra Styremøte 14. november 2014 kl 09.00-15.15 Styret Navn Tilstede Forfall Styreleder Svein Ove Blix X Nestleder Astrid Bjørgaas X Styremedlem Erik Arne Hansen X Styremedlem Børge Selstad X
DetaljerStyresak 43/2011: Sammenlikningsrapport 2010 (RHF)
Styresak 43/2011: Sammenlikningsrapport 2010 (RHF) Møtedato: 22.06.11 Møtested: Mo i Rana I denne saken presenteres en sammenligning av kostnadene knyttet til den DRG-relaterte virksomheten ved lokalsykehusene
DetaljerStyresak Driftsrapport februar 2018
Direktøren Styresak 015-2018 Driftsrapport februar 2018 Saksbehandler: Marit Barosen Dato dok: 05.04.2018 Møtedato: 24.04.2018 Vår ref: 2018/729 Vedlegg (t): Driftsrapport februar 2018 Innstilling til
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 8. mars 2018
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 8. mars 2018 SAK NR 021-2018 ÅRLIG MELDING 2017 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2017 anser
DetaljerFORSVARLIGHET; Om faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie. NSF Lederkonferanse Kongsberg Øyvind Nordbø, NSF Fag- og helsepolitisk avdeling
FORSVARLIGHET; Om faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie NSF Lederkonferanse Kongsberg Øyvind Nordbø, NSF Fag- og helsepolitisk avdeling Faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp et utgangspunkt Forsvarlighets
DetaljerHvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool
Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 089/
Saksfremlegg Reduksjon av fristbrudd og ventetid Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 19.1.11 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 53 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 89/
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 074/
Saksfremlegg Reduksjon av fristbrudd og ventetid Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 18.08.11 Harald Noddeland 974 02 040 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 074/2011 25.08.11
DetaljerProtokoll fra Styremøte 11. november 2015 kl
Protokoll fra Styremøte 11. november 2015 kl 09.00-15.20 Styret Navn Tilstede Forfall Styreleder Svein Ove Blix X Nestleder Astrid Bjørgaas X Styremedlem Erik Arne Hansen X Styremedlem Børge Selstad X
DetaljerFallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg
Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge 2010-2012 Jorunn K. Uleberg Samarbeidsprosjekt mellom: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Møre- og Romsdal Forskningsgruppe
Detaljer