Styresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012

Transkript

1 Direktøren Styresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: Bakgrunn Dashbordet er ment å være en kort oversikt over vesentlige, målbare parametre knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Dashbord skal være intuitivt lett å lese, og skal gi både et øyeblikksbilde, samt vise utvikling og trender. Ulike målinger har ulik frekvens. Bl.a. vil GTT tall oppdateres hvert halvår, mens trygg kirurgi data oppdateres månedlig. Hvilke tall som presenteres i Dashbord skal også tilpasses endrede satsningsområder i foretaket. Hvert verktøy eller måling har et dokument med grunnlagsdata knyttet til seg, som en forklaring på hvordan det brukes. Trygg kirurgi Riktig bruk av trygg kirurgi sjekklisten kan redusere komplikasjoner og dødsfall i forbindelse med kirurgi, som vist av WHO ved testing i ulike pilotsentre. Ved Helse Vest avsluttes i disse dager et forskningsprosjekt hvor de har vurdert effekten av trygg kirurgi sjekklisten under norske forhold. Foreløpige tall fra denne studien viser % reduksjon av dødelighet etter innføring av sjekklisten. Dette samsvarer med de funnene WHO har gjort. Likevel er det viktig å fokusere på, og evaluere bruken av trygg kirurgi sjekklisten. En internrevisjon av den praktiske bruken av de tre ulike delene av sjekklisten ved NLSH, har avdekket variasjoner mellom lokalisasjoner (BO, LO, VE) og fagområder. Et eksempel er at når listen gjennomgås på operasjonsstuen er det mellom % av medlemmene i operasjonsteamet (avhengig av lokalisasjon) som ikke vier gjennomgangen full oppmerksomhet. Med en slik praksis taper sjekklisten sin dokumenterte verdi for forebygging av komplikasjoner og død. Vi må derfor fortsatt fokusere på og arbeide mot at alle bruker sjekklisten riktig. Dashbord viser prosentvis andel av operasjoner der sjekklisten blir brukt for hvert av sykehusene. Tallene viser elektive (planlagte) og akutte (øyeblikkelig hjelp) operasjoner. Tallene bør ligge på rundt 90 %, slik dette registreres i dag. På grunn av tekniske problemer med rapportering fra DIPS, kan det forekomme feil i dataene hovedsakelig i form av en for lav andel bruk av sjekklisten. Ny rapport i DIPS er under utarbeidelse og forventes ferdigstilt innen rimelig tid. I Lofoten og Vesterålen er det større variasjon i antall operasjoner enn i Bodø. Kurvene varierer derfor i større grad. I tillegg mistenker vi at noe av variasjonen skyldes feil i rapporteringen. Dette vil derfor bli gjennomgått når ny rapport i DIPS foreligger. Styresak 71/12 Møtedato: 14. november

2 Global Trigger Tool Global Trigger Tool (GTT) er en metode for å avdekke og overvåke forekomsten av uønskede hendelser i pasientbehandling ved hjelp av strukturert journalanalyse. Antall uønskede hendelser per 1000 liggedøgn viser en signifikant nedgang fra 39 i 2010 (grunnlagsdata for NLSH HF) til 32 etter første halvdel av Andelen innleggelser med minst en uønsket hendelse viser også en nedgang fra 21 i 2010 (grunnlagsdata for NLSH HF) til 17 % etter første halvdel av Lofoten og GYN Bodø hadde ved forrige presentasjon nedgang i begge målinger, mens de nå viser en liten oppgang. Analysen for første halvdel av 2012 viser reduksjon i antallet pasientskader ved Medisinsk klinikk og i Vesterålen. De hyppigste hendelsene er fortsatt infeksjoner, blødninger, andre komplikasjoner etter kirurgi og legemidler. Fordelingen etter alvorlighetsgrad er stabil og viser samme fordeling som de to forgående års analyser. Antall pasientskader i kategori I (død) er 2 (1 %) første halvdel av En stabil fordeling av type pasientskade og alvorlighetsgrad gir holdepunkt for å si at GTT metoden kvalitetsmessig er god, da det i granskningsteamene har vært byttet ut medlemmer og erfaringsgrunnlaget med metoden derfor varierer. Ved liten erfaring i metoden er det enklest å finne de mer alvorlige pasientskadene, mens de mindre alvorlige pasientskadene kan være utfordrende å finne (dels pga arbeidsmetoden og dels pga dokumentasjonsgrunnlaget). Vi mener derfor at resultatene gjennom 2,5 år i NLSH gir indikasjon på at metoden er pålitelig og robust. Dette noe varierende skadebildet (i antall pasientskader) finner vi naturlig ut fra metoden, da det ikke er igangsatt spesifikke tiltak for å redusere antallet pasientskader ved noen av klinikkene. Arbeidet med spesifikke tiltakspakker innenfor innsatsområder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen forventes å føre til en varig reduksjon av pasientskader. Dette arbeidet er startet ved at hver tiltakspakke er tildelt en pilotenhet i NLSH. Disse pilotenhetene følger de nasjonale læringsnettverkene i regi av kampanjen. Når pilotenheten har jobbet med tiltakspakken i 3-4 mnd og gjort de lokale tilpasningene som har vært nødvendig, skal de skriftlige evaluere implementeringen. Den skriftlige evalueringen danner et grunnlag for implementeringen i øvrig organisasjon. Målet er at alle enheter hvor det er naturlig, skal ha implementert tiltakspakken(e) i løpet av Kvalitetsregistre Alle foretak rapporterer sin virksomhet til en rekke kvalitetsregistre. Fra NLSH rapporteres det til19 kvalitetsregistre. I dashbordet presenteres data som kan være en indikator på helsetilbudet vi gir til diabetikere, fødende kvinner og pasienter med endetarmskreft. Oversikten oppdateres årlig i første tertial eller når vi får tilsendt rapporter fra de enkelte kvalitetsregistrene. Det er utfordrende både å ta hånd om og vurdere resultater fra kvalitetsregistrene. Vi er ikke kjent med at det er kultur eller praksis for systematisk bruk av slike data i foretaket. Oppdragsdokumentet og den regionale kvalitetsstrategien (Styresak RHF 15/2011) pålegger foretakene å ta i bruk resultater fra medisinske kvalitetsregistre i sitt systematiske kvalitetsarbeid. I tillegg gir ikke alle registrene ut rapporter som inneholder data som kan brukes til systematisk kvalitetsforbedring (enkelt registre lagrer kun opplysninger om hva som gjøres og hvor det gjøres, men ikke hvordan det går med pasientene). Vi må derfor fortsatt jobbe med bevisstgjøring rundt systematisk bruk kvalitetsregistrene og fokusere på hvilke opplysninger fra registrene som er anvendelig for internt forbedringsarbeid. Styresak 71/12 Møtedato: 14. november

3 Observasjonsmeldinger i Docmap/meldekultur Parameter som visert antall avviksmeldinger som meldes gjennom DocMap. Registreringen gjøres på foretaks- og klinikknivå, og viser også antall avviksmeldinger som ikke er påbegynt saksbehandling på ledernivå (ikke åpnet) for foretaket samlet. De grønne stolpene viser totalt antall meldinger pr mnd med hendelsessted i de åtte klinikkene som driver direkte pasientbehandling. Stolpene deles i lukkede og åpne meldinger på foretaksnivå. Dette kan være en indikator for lederes prioritering og håndtering av meldinger på foretaksnivå (Tallene er også tilgjengelige på klinikknivå i vedleggene til dashbordet). Linjene viser antall meldinger meldt av ansatte i den enkelte klinikk, og skal være en indikator på status og utvikling av meldekultur i klinikken. Hendelsene som inngår i rapporteringen er avvik og forbedring, pasienthendelsesskjema og skade på personell. Det totale antallet meldte hendelser er økende. Dette er en ønsket utvikling, da vi antar at vi har hatt en underrapportering av hendelser. Det er vanskelig å angi hva som vil være et riktig nivå, men inntil videre må vi avvente en avflating av kurven for så å vurdere om nivået er akseptabelt. Vi ser en tydelig lav verdi for juli. En opplagt forklaring er fellesferie og lavdrift. En annen (del) forklaring er at vi ikke er gode nok til å lære opp våre sommervikarer i bruk av kvalitetssystemet. Også når det gjelder andelen åpne avvik ser vi en gledelig utvikling. Da tallene er en øyeblikksmåling, må man alltid forvente en høyere andel åpne avvik jo nærmere målepunktet man kommer. For perioden som helhet ser vi en klart høyere prosentandel lukkede avvik enn for forrige periode. En annen gledelig trend er at endringen ser ut til primært å skyldes at klinikker med lavt prosenttall i forrige periode, har tatt de andre igjen. Diagnostisk klinikk har fremdeles den klart høyeste andelen avvik, selv om forspranget er mindre påfallende enn i tidligere dashbord. Det er grunn til å tro at denne klinikken har en god meldekultur og har gode rutiner for å bruke avviksmeldinger til forbedring. Pasopp Pasopp er en nasjonal brukertilfredshetsundersøkelse som jevnlig (oftest en gang per år) gjennomføres av kunnskapssenteret poengscore, som viser hvor mange prosent av brukerne som angir at de er fornøyd eller veldig fornøyd med en gitt indikator. Overlevelsestall Overlevelsestallene er utarbeidet fra Kunnskapssenteret. Tallene viser andel pasienter som overlever 30 dager etter innleggelse for hhv hjerteinfarkt, hjerneslag og hoftebrudd. I tillegg vises referansetall for nasjonal gjennomsnittlig overlevelse. 30 dagers overlevelse er justert for pasientsammensetning og utarbeides for hvert sykehus. Det er viktig å være klar over at det ikke er kvalitetssikring av datagrunnlaget slik at dette ikke kan brukes som ett kvalitetsregister. Vi ønsker å vise disse dataene i dashbordet da de brukes nasjonalt og presenteres i media som sammenligningsgrunnlag mellom helseforetak/sykehus. De er ikke egnet som rangering av sykehusene men mer som screeningsverktøy for interne kvalitetsvurderinger i sykehusene. De nåværende tallene gjelder for Tall for 2010 blir utgitt i desember 2012 og vil være med på oppdateringen av dashbordet i første tertial neste år. Styresak 71/12 Møtedato: 14. november

4 NOIS data (Ny) NOIS registeret er et landsomfattende overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus, dagkirurgiske klinikker og sykehjem. Registeret inneholder avidentifiserte helseopplysninger om hvorvidt personer som følges opp under og etter et opphold i sykehus, dagkirurgiske klinikker og sykehjem: 1. har mottatt antibiotika for forebygging eller behandling. 2. har blitt påført en helsetjenesteassosiert infeksjon. Registreringen skjer kontinuerlig gjennom hele året innenfor følgende diagnosegrupper: Keisersnitt i nedre uterinsegment (KK) Innsetting av totalproteser/hemiproteser i hofteledd (KIRORT) Gallelaprascopi/ -lapratomi (KIRORT) Colonreseksjoner (KIRORT) Alle pasienter som møter inklusjonskriteriene skal motta brev en måned postoperativt (hofteimplantater også etter 1 år) der klinikken ber om tilbakemelding i forhold til infeksjonsstatus. Tidligere har denne registreringen vært beheftet med usikkerhet både i forhold til metode og rapportering, men nå rapporteres det at den er veletablert og pålitelig. Tilsynssaker Kurven viser antall tilsynssaker fordelt per år og om de inneholder pliktbrudd. I tillegg vises IK meldinger prosentvis fordelt etter årsak. Fra er det innført en ny meldeordning ( 3.3 meldinger). Benevnelsen er fra samme dato skiftet fra IK-2448 meldinger til Pasienthendelser. Klagesaker Grafen viser antall nye klagesaker i Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) fordelt etter år og medhold/avslag for et samlet foretak. Det vises også data for erstatningsutbetalingen (NKR) fordelt på år. Direktørens vurdering Dashbordet er utviklet av seksjon for pasientsikkerhet, og er en samling resultatdata som skal vise tidstrender. For novemberutgaven av dashbordet foreligger det oppdaterte tall for Trygg Kirurgi sjekklisten, GTT, observasjonsmeldinger i Docmap, NOIS data og tilsynssaker. Rapportene for trygg kirurgi sjekklisten viser en stabilt høyere andel bruk siden forrige dashbord. Dette er en utvikling direktøren er fornøyd med. Det er imidlertid avdekket utfordringer rundt den praktiske bruken av denne sjekklisten gjennom en systematisk internrevisjon. Praksis er forskjellig på ulike lokalisasjoner/i ulike operasjonsteam. I fortsettelsen må det settes et fokus på den praktiske bruk som har dokumentert effekt gjennom ytterligere informasjon og opplæring av de ansatte samt ved regelmessige evalueringer av praksis på alle tre lokalisasjonene. Pasientskademålingen for første halvdel av 2012 viser en fortsatt nedgang i antall pasientskader. Direktøren er fornøyd med denne positive utviklingen, men ber om at resultatene tolkes med forsiktighet da vi ikke har iverksatt spesifikke tiltak som kan forklare denne reduksjonen. At typer pasientskader og fordeling etter alvorlighetsgrad er stabil gjennom 2,5 års analyse, tar direktøren som en bekreftelse på at GTT som metode er kvalitetsmessig god og pålitelig Det forventes at pasientskadetallene vil variere fram til implementering av spesifikke tiltak, som direktøren håper vil bidra synlig til en varig reduksjon i antall pasientskader. Arbeidet med spesifikke tiltakspakker innenfor innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Styresak 71/12 Møtedato: 14. november

5 (samstemning av legemiddellister, hjerneslag, urinveisinfeksjoner, infeksjoner i sentrale venekatetre, trykksår og fall,) startet etter sommeren Tiltak innen psykisk helse/rus feltet skal starte etter kommende årsskifte. Målet er at alle enheter hvor det er naturlig skal ha implementert tiltakspakkene i løpet av Dette medfører at enkelte enheter vil måtte implementere nesten alle tiltakspakkene, med de utfordringer det vil medføre. Direktøren er urolig for den samlede arbeidsbelastning dette vil være i deler av kjernevirksomheten. Til tider kan denne satsningen virke noe uoversiktlig både for ledere og ansatte, men direktøren tror at gevinsten av dette arbeidet likevel kan bli meget positiv til slutt. Først og fremst for pasienten, men også for det faglige miljø. Direktøren er glad for tilføring av nye eksterne ressurser til PSG (seksjon for pasientsikkerhet) for regional kompetansesenterfunksjon, noe som også vil komme NLSH til gode. Observasjonsmeldingene i Docmap viser en tydelig, om enn ujevn økning over tid, noe som er gledelig. Oppsummert viser tallene at 1. Det meldes generelt mer i klinikker med direkte pasientbehandling, 2. At ledere saksbehandler og lukker disse meldingene noe raskere enn før 3. De øvrige klinikkene er i ferd med å ta igjen det forspranget som Diagnostisk klinikk har hatt gjennom disse målingenes historie. Direktøren tar dette til inntekt for at Docmap langsomt er i ferd med å bli det kvalitetsverktøyet vi ønsker det skal bli både i bredden og i dybden. NOIS data er for første gang tatt med i dashbordet. Det har lenge vært knyttet usikkerhet til registreringen av NOIS data, men det rapporteres at registreringen nå er veletablert og pålitelig. Data t.o.m. medio oktober 2012 viser lave infeksjonstall for hofteproteser og keisersnitt, mens det for gallelaprascopi og colonreseksjon registreres noen flere infeksjoner. Det er først fra inneværende år at registreringen skjer fortløpende gjennom året, og det vil første etter at registreringen for 2013 er ferdigstilt kunne vurderes om det foreligger spesifikke mønstre i tallene. Dashbordet vil framover inneholde oppdaterte data fra NOIS- registreringen. Styret inviteres til å gjøre følgende Vedtak: 1. Styret er tilfreds med formen på dashbordet for kvalitets- og pasientsikkerhetsdata 2. Styret imøteser ny sak med forslag til satsningsområder og resultatmål for pasientsikkerhetsarbeidet. Avstemming: Vedtak: Styresak 71/12 Møtedato: 14. november