Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i UNN. Einar Bugge Fag- og forskningssjef UNN

Transkript

1 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i UNN Einar Bugge Fag- og forskningssjef UNN

2 Definisjon kvalitet Kvalitet omhandler i hvilken grad det som skjer av aktivitet og tiltak i helsetjenesten øker sannsynligheten for en ønsket helsegevinst for individet og for grupper av individ, gitt dagens kunnskap Institute of Medicine 1990

3 Hva er helsegevinst? Forbli frisk Bli frisk (dersom man blir syk) Mestre livet med sykdom (dersom man ikke kan bli frisk) Mestre slutten av livet

4 Det er resultatene for pasienten som teller! Vi gir den beste behandling

5 En kompleks verden! ulike diagnoser 3000 ulike medikamenter 4000 ulike kirurgiske og medisinske prosedyrer

6 Er det rart det glipper??!!

7 Fokusområde pasientskader! Primum non nocere

8

9 VG nett 3. juni 2011: I løpet av året har 2000 mistet livet på grunn av sykehustabber. Det er nær ti ganger høyere enn antallet som dør i trafikken blir påført skader for livet i helsevesenet hvert år, ifølge grove anslag myndighetene opererer utifra Hver dag dør fem personer som følge av feil gjort av norske leger. Anslaget er basert på den nasjonale gjennomgangen av feilbehandlinger i norske sykehus, gjennomført av professor og legenestor Peter F. Hjort for syv år siden. Dette er tallene Norsk Pasientskadeerstatning forholder seg til i dag

10 Administrerende direktør Bente Mikkelsen i Helse Sør-Øst er krystallklar: Halvparten av svikt og feilbehandlinger kan unngås

11 Hvor ofte inntreffer pasientskader - uheldige hendelser? USA 3,2 5,4% Australia 10,6 16,6% Storbritannia 11,7% Danmark 9% New Zeeland 12,9% Canada 7,5% Japan 11% Sverige 8,6% Norge?? 10 %!

12 Hvor ofte intreffer pasientskader - uheldige hendelser? USA 3,2 5,4% Australia 10,6 16,6% Storbritannia 11,7% Danmark 9% New Zeeland 12,9% Canada 7,5% Japan 11% Sverige 8,6% Norge?? 10 %!

13 Pasientskader i UNN Sykehusinfeksjoner?! NPE-saker der pasienten får medhold Tilsynssaker Avvik?

14 Noen eksempler Siste NOIS-tall UNN betydelig over landsgjennomsnittet for postoperative infeksjoner for ACB-operasjoner Hofteproteser Keisersnitt (Neste år: Rapportere 12-mnd tall for disse + tarmreseksjoner + galleblærefjernelser)

15 Fra møte i Kvalitetsutvalget - NPE saker der pasienten har fått medhold Mann f. 88 komplikasjon etter blindtarmoperasjon forsinket behandling Kvinne f. 31 Bypassoperert lyske feil behandlingsmetode Kvinne f. 56 forsinket diagnose brystkreft, mammografi feiltolket, ikke tatt vevsprøve. Ikke svar fra UNN til NPE! Kvinne f. 58 hjerneslag etter coiling av utposing på hjernearterie feil behandlingsmetode Kvinne f. 96 Synsnerveskade som følge av høyt hjernetrykk forsinket diagnose, feil behandlingsmetode Mann f. 84 Infeksjon etter opr for armbrudd, feil operasjonsmetode Kvinne f. 31 Komplikasjoner etter lårhalsbrudd i fot med hofteprotese feil operasjonsmetode

16 Fra siste møte i Kvalitetsutvalget - NPE saker der pasienten har fått medhold Mann f. 88 komplikasjon etter blindtarmoperasjon forsinket behandling Kvinne f. 31 Bypassoperert lyske feil behandlingsmetode Kvinne f. 56 forsinket diagnose brystkreft, mammografi feiltolket, ikke tatt biopsi. Ikke svar fra UNN! Kvinne f. 58 hjerneslag etter coiling av utposing på hjerenarterie feil behandlingsmetode Kvinne f. 96 Synsnerveskade som følge av høyt hjernetrykk forsinket diagnose, feil behandlingsmetode Mann f. 84 Infeksjon etter opr for armbrudd, feil operasjonsmetode Kvinne f. 31 Komplikasjoner etter lårhalsbrudd i fot med hofteprotese feil operasjonsmetode EB 6. juni 2011

17 Svar NPE! Kommenter sakkyndiges uttalelse om vi er uenig!

18 TO svært gode grunner til å fokusere på pasientskader For pasientens skyld! Fordi det lønner seg!

19

20

21 Hva må vi gjøre?? Vi må arbeide systematisk med kvalitetsforbedringsarbeid! Vi må ALDRI ha som ambisjon å være like gode som gjennomsnittet vi skal ALLTID ha som ambisjon å være minst like gode som de beste Da kan vi skape en kultur for forbedring

22 Systematisk forbedringsarbeid Kartlegge og måle! GTT Global Trigger Tool NOIS og prevalensundersøkelser av sykehusinfeksjoner Kvalitetsregistre Rate my hospital

23 Systematisk forbedringsarbeid Pasientforløpsarbeidet lean Metode fra industrien brukes i sykehusene Ikke noe å skamme seg over dette handler ikke om samlebåndstenkning! Hva gir gevinst for pasienten hva er sløsing?! Fjerne sistnevnte! Standardiserte forløp gir god kvalitet gode prosedyrer, enkeltpasienter glipper ikke, mindre tidsbruk

24

25 Systematisk kvalitetsarbeid Gode og riktige prioriteringer er godt kvalitetsarbeid! Er vi gode på det? Siste tertialrapport: flere polikliniske konsultasjoner Knapt 200 flere avviklet fra venteliste Svær økning i antall kontroller Fortsatt fristbrudd Nedgang i ventetider men mer potensial!

26

27 Alle kan ikke gjøre eller få alt de vil! Vi bør gjøre litt mindre for sikkerhets skyld

28 Prioritering og ventelistehåndtering Kjenne og bruke prioriteringsforskriften Nasjonale prioriteringsveiledere Pasientadministrative rutiner Urologisaken

29 Urologisaken Lærer hele UNN av denne? Arbeidsgruppe laget nye rutiner for ventelistehåndtering og oppfølging høsten 2010, ligger i Docmap, følges opp Ikke i mål når det gjelder riktig prioritering i forhold til forskrift leger prioriterer ulikt, mye opplæring og oppfølging må til Og hvordan sikrer vi læring på tvers av andre tilsyn, NPE-saker, internkontroll etc??

30 Kvalitetsutvalget Hittil fokus på enkeltsaker Det skal vi slutte med! Fokus på hvordan vi kan bli en lærende organisasjon lære av våre feil og nestenfeil KU skal formulere ambisiøse målsettinger og tiltaksplaner for kvalitetsarbeidet i UNN!

31 Pasientadministrative rutiner Stort prosjekt under oppstart, 3 deler: Rutiner rundt mottak og vurdering av henvisninger, innkallingsbrev etc Sette pasientene direkte på time, fjerne ventelistene! Gjennomgang av den pasientdokumentasjon som produseres under pasientens opphold Unngå dobbeldokumentasjon Tenke pasientforløp Alle pasienter skal få epikrisen i hånden ved utreise Hva og hvordan?! Håndbok for pasientdokumentasjon i UNN

32 Pasienttilfredshet Rate my hospital Pasienttilfredshetsundersøkelse etablert i noen avdelinger, mye manuelt arbeid Maskinlesbart skjema utviklet piloteres snart Utfordring å få gode data av fritekstfeltene

33 Age? You mean now or when we first sat down?

34 Pasientsikkerhet nasjonal kampanje Uheldige hendelser GTT (Global Trigger Tool) Tryggere kirurgi verner liv (Safe surgery) Sykehusinfeksjoner (NOIS) Slaghåndtering Legemiddelhåndtering særlig avstemming av legemiddellister på tvers av nivåene i helsevesenet (Sykehusapotekenes rolle) Flere områder etter hvert EB juni 2011

35 EB 6. juni 2011

36 Resultat etter bruk av WHO sjekklista EB 6. juni 2011

37 Trygg kirurgi i UNN Kirurgiklinikken har fått en mill kroner fra Helse Nord til implementering i UNN Vi forventer oppstart i løpet av høsten Alle i UNN skal være med

38 Legemiddelhåndtering Her skjer mange feil! Kurvearket bør, må og skal bli elektronisk Generisk forordning i hele UNN Prosjekt med farmasøyt i sengepost planlagt

39 Dokumentstyring prosedyrer i Docmap Ca dokumenter siden januar % av dokumentene har ikke revisjonsdato eller er over revisjonsdato % av dokumenten som har utgått revisjonsdato eller mangler revisjonsdato 70 Det lages nye fremfor å revidere gamle Akuttmedisin Rehab NST Rus og spes psyk Diagnostisk UNN HF HLK Allmenpsykiatrisk K3K BUK TMS OPIN Medisinsk NO-klinikken Longyearbyen SDE

40 Dårlig kvalitet på fagprosedyrene kan bli et stort problem. Mengden dokumenter øker Vedlikeholdet mangler Tilfeldig opplæring Duplikater 60 CVK prosedyrer Ikke kunnskapsbasert Ingen referanser Tar laaaaaang tid før forskningen når pasienten.

41 Hva gjøres med prosedyreproblemet i UNN Prosedyreutvalg etablert Gjennomgang av overordnete prosedyrer Fordele ansvar for fagprosedyrer Unngå dobbeltprosedyrer! Områder som mangler prosedyrer Følge opp årlige revisjoner Nasjonale, kunnskapsbaserte prosedyrer

42 Ny versjon av Docmap Prosedyrer uten revisjonsdato legges ikke over Prosedyrer på overtid i forhold til revisjonsdato legges ikke over!

43 EB juni 2011

44 Avvikene i UNN stopper opp! 60% blir ikke ferdigbehandlet. Hvem har avvikene tertial tertial tertial tertial tertial tertia tertial tertial Melder Nærmeste leder Saksbehandler Godkjenner

45 Avviksmelding og håndtering i UNN = problem! - Ting på gang

46 Pukkelkostnad! Kostnadene med kvalitetsarbeidet er dersom det gjøres riktig en pukkelkostnad Når effektene kommer, er gevinsten langt større enn innsatsen Derfor er dette helt sentralt også for å frigjøre ressurser til flere eldre, nye behandlingsformer etc etc

47

48 EB 6. juni 2011

49 Fag- og Forskningssenteret sin rolle Kompetanse og verktøy Overordnet kvalitetsarbeid Systemene (Docmap++) Internrevisjoner Ledelsens gjennomgang Etc Utfordringen er koblingen FFS klinikkene Jeg vil ha leger fra de kliniske avdelingene i bistilling i FFS Systematisk opplæring Spydspisser i klinikkenes og avdelingenes systematiske kvalitetsforbedringsarbeid

50 Det handler om ledelse! Vi forventer av våre ledere er med på følgende:

51 Konklusjon I Gjøre det rette med de rette pasientene på rett måte til rett tid og GJØRE DET RIKTIG FØRSTE GANG!

52 Konklusjon II Vi må ALDRI ha som ambisjon å være like gode som gjennomsnittet vi skal ALLTID ha som ambisjon å være minst like gode som de beste

53 Konklusjon III Forbedringskultur alle i UNN har to jobber; Den ene er å gjøre jobben sin Den andre er å alltid jobbe med hvordan jobben kan forbedres! Om alle brukte 5 % av tiden til det siste.

54