Dato dok.: Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon:

Transkript

1 Styresak Dato dok.: Administrerende direktør Møtedato: Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: Vedlegg: Telefaks: Sak 42/13 Pasientsikkerhet og kvalitet ved Akershus universitetssykehus Administrerende direktør har iverksatt en gjennomgang og omorganisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet på Ahus. Målet er å etablere strukturer og virkemidler som støtter sykehusets kjernevirksomhet og pålegget i lov om at den som yter helsetjenester skal arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. I denne saken legger administrerende direktør fram for styret til orientering hvordan arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet er organisert i foretaket, hvilke hovedoppgaver området omfatter og hvordan man prioriterer satsningsområder i Administrerende direktør innstiller til følgende vedtak: Styret tar saken til orientering. Hulda Gunnlaugsdottir Administrerende direktør

2 1. Bakgrunn Foruten bindende krav i spesialisthelsetjenesteloven er det gitt nasjonale føringer for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Prop. 1S ( ) med tilhørende oppdragsdokumenter, Nasjonal helseplan og Meld. St.10 ( ) God kvalitet trygge tjenester, til grunn for arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Sykehusets strategiske plan og Ahus- modellen ligger videre til grunn for så vel målsettingen med de gjennomførte omorganiseringene som med de innretningene som foreslås. I sak 43/13 redegjøres kort for innholdet i Stortingsmelding 10. Tidligere var det sentrale kvalitetsarbeidet organisert i en egen enhet. Som en følge av det omorganiseringsarbeidet som er gjort, er det overført oppgaver til Enhet for utvikling. Ressurser har fulgt med oppgavene. Resterende oppgaver ligger igjen i enhet for kvalitet som er overført som en avdeling til viseadministrerende direktør, og organisert i enhet for forskning og pasientsikkerhet. 2. Oppgavefordeling Sykehusets stabsavdelinger har komplementære oppgaver og ansvar, og skal støtte det systematiske forbedringsarbeidet gjennom samarbeid og deling av informasjon og kunnskap. Enhet for forskning og pasientsikkerhet og Enhet for utvikling skal bidra til systematisering og styrking av et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Arbeidet gjennomføres i samarbeid med klinikk og skal bidra til å styrke klinikkens eget forbedringsarbeid. Ahus er for øvrig i ferd med å etablere en egen internrevisjon. Oppgaveportefølje og grensesnitt mot andre stabsenheter for denne nye funksjonen er ennå ikke avklart. Oppgavefordelingen mellom Enhet for utvikling og Enhet for forskning og pasientsikkerhet er i hovedsak slik: Enhet for Utvikling Behandlingslinjer/Pasientforløp regionalt koordineringsansvar HSØ lokale satsningsområder rapportere og publisere opplæring i metode og verktøy EQS (elektronisk kvalitetssystem) drifte og utvikle gi opplæring publisere prosedyrer Ansvar for Pasientsikkerhetskampanjen rapportere fasilitere arbeidsgrupper opplæring i metode og verktøy deltar i nasjonalt og regionalt nettverk Enhet for forskning og pasientsikkerhet Behandling av tilsyns- og klagesaker systematisere klassifisere analysere, rapportere og publisere Ansvar for pasientrelaterte avviksmeldinger systematisere klassifisere analysere, rapportere og publisere Strukturerte journalgjennomganger og forskning Gjennomføring og rapportering på Global Trigger Tool (GTT) Programforskning Side 2 av 6 / Akershus universitetssykehus

3 Nedenfor beskrives mer hvilke hovedoppgaver som inngår, og hvilke satsninger som er besluttet i Enhet for utvikling Enhet for utvikling har ansvar for oppfølging av tre sentrale virkemidler for å bidra til god kvalitet og pasientsikkerhet ved Akershus universitetssykehus. EQS Ansvaret for drift, utvikling og opplæring i sykehusets elektroniske kvalitetssystem (EQS) er overført til Enhet for utvikling. Dette er et satsningsområde for Det elektroniske kvalitetsstyringssystemet (EQS) som inkluderer avvikssystem og dokumentstyringssystemet, har et betydelig forbedringspotensiale i forhold til brukerne/de ansatte. Tiltak som bør gjennomføres omfatter: Prosedyrer og metodebøker bør tilgjengeliggjøres på internett Utarbeide en bedre kategorisering av alle avvik som muliggjør uthenting av rapporter fra EQS Tiltaksmodulen i EQS må benyttes for spre gode løsninger for registrerte avvik Utnytte mulighetene i systemet bedre for å måle forbedringer av tiltak samt ROS analyser og implementeringsstatistikk Nivå 1 (globale) og nivå 2 (lokale) dokumenter må redigeres og oppdateres Overlappende dokumenter og prosedyrer skal fases ut Arbeidsgruppe med kvalitetsrådgiverne fra alle divisjoner bidrar i utviklingen av EQS. Både Enhet for forskning og pasientsikkerhet og Enhet for utvikling deltar i RADS prosjektet (Regionalt avvik- og dokumentstyringssystem) som er et forprosjekt for å finne fram til en ny felles løsning for avvikshåndtering og dokumentstyring i Helse Sør Øst. Dette har utrullingsperspektiv Frem til dette skjer, må EQS på Ahus oppdateres og utvikles i forhold til innmeldte og lokale behov. Enhet for utvikling tilbyr også tilpassede kurs for ledere og fagpersonell i dokumentstyring, meldingsansvar og forside/prosseskartadministrasjon. Pasientsikkerhetskampanjen I Trygge Hender ( ) Meld.St. 10 frem til 2018 Ansvaret for koordinering av den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen I Trygge Hender, er i hovedsak overført til Enhet for Utvikling. Arbeidet med Pasientsikkerhetskampanjen knyttes opp til arbeidet med pasientforløp. Det er følgende satsninger i 2013 på dette området: Kampanjegruppen reetableres og rapporterer til toppledergruppen tertialvis. Deltagelse på de nasjonale læringsnettverkene med arbeidsgrupper Pilot for ett av de nasjonale læringsnettverkene (Trykksår) Implementere spredningsplan for de nasjonale innsatsområdene Trygg kirurgi sjekkliste benyttes på dagkirurgisk senter og sentraloperasjon Delta på det nasjonale læringsnettverk for ledere Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen gjennomføres etter plan Pasientsikkerhetsvisitt innføres etter mal fra kampanjen og erfaringer fra andre HF Administrerende direktør vil våren 2013 velge ut noen avdelinger for hvor det vil bli gjennomført pasientsikkerhetsvisitter. Det utarbeides en plan for gjennomføring for dette basert på veileder utarbeidet av det nasjonale sekretariatet for kampanjen og på bakgrunn av erfaringer fra norske sykehus hvor dette er gjennomført. Gjennom denne formaliserte prosessen vil toppledelsen få førstehåndsinformasjon om tema som angår pasientsikkerheten. Side 3 av 6 / Akershus universitetssykehus

4 Behandlingslinjer / Helhetlige pasientforløp (BHL) Ansvaret for behandlingslinjer og helhetlige pasientforløp ligger til Enhet for utvikling. Akershus universitetssykehus har det regionale ansvaret for å koordinere satsningen, og Enhet for utvikling ivaretar det lokale ansvaret for dette arbeidet. Dette er et satsningsområde i Med det regionale oppdraget for koordinering av behandlingslinjearbeidet menes at Ahus skal videreføre og koordinere arbeidet med BHL i Helse Sør Øst. Det er oppnevnt en prosjekt- og styringsgruppe for dette arbeidet av Helse Sør Øst. Styringsgruppen har valgt ut kreftforløpene som satsningsområde for Brystkreft, lungekreft og kolorektalkreft er de tre kreftdiagnosene som er prioritert i 2013 i tillegg til KOLS. Satsingen understøtter de strategiske spissene i Strategisk Utviklingsplan for Ahus. Arbeidet med behandlingslinjer skal inkludere arbeidet med HPH (Health Promoting Hospitals). Følgende satsninger gjelder for 2013: Ferdigstille BHL for de 4 regionale utvalgte behandlingslinjene Ferdigstille påbegynte behandlingslinjer og legge dem på internett Sikre god pasientinformasjon Sikre at forebyggingsperspektivet tas med i pasientforløpsarbeidet Sikre god brukermedvirkning i prosjektene Involvere kommuner og bydeler i helhetlige pasientforløp Kunnskapsgrunnlaget skal beskrives for det enkelte forløp Det skal utarbeides kunnskapsbaserte fagprosedyrer (samarbeid med bibliotektjenesten) Man skal utnytte mulighetene til erfaringsutveksling med andre HF i Helse Sør-Øst Ferdigstille verktøykassen for utvikling av behandlingslinjer og pasientforløp Inkludere innsatsområdene for pasientsikkerhetskampanjen i utviklingen av pasientforløp 2.2 Enhet for forskning og pasientsikkerhet Enheten har følgende målbilde for sitt arbeid innenfor kvalitetsområdet: Bidra til at helseforetaket best mulig utnytter læringspotensialet ved uønskede hendelser slik at pasientsikkerhet og effektiv drift understøttes. Reduksjon av saksbehandlingstid og overholdelse av frister i klage-, NPE- og tilsynssaker Utvikle kvalitetsforskning Pasientrelaterte avvik som grunnlag for læring og forbedring Foretaket arbeider med videreutvikling av kategorisering av pasientrelaterte avviksmeldinger for bedre å identifisere utviklingstrekk og potensielle satsningområder. Økt bruk av strukturert rotårsaksanalyse som verktøy skal utredes. Dette kan bl.a. bidra til økt fokus på uønskede hendelser som skjer på grunn av risiko i grensesnittet mellom enheter i sykehuset. Aggregering, analyse og rapportering av uønskede hendelser til Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn Kvalitetsenheten har ansvar for daglig gjennomgang av alle avviksmeldinger som genereres i sykehusets EQS-system og videresending innen 24 timer av de meldinger som ansees meldepliktige i hht. 3-3 i lov om spesialisthelsetjenester (Hendelser med betydelig skadefølge eller potensiale for dette). Melding om alvorlig skade, herunder uventede dødsfall, gjøres av klinikken til Statens helsetilsyns utrykningsteam med pålegg i 3-3a i ovennevnte lov. Kvalitetsenheten bemanner en vakttelefon som gir beslutningsstøtte fra kl alle virkedager. Side 4 av 6 / Akershus universitetssykehus

5 Publisering av 3-3 meldinger på Ahus startet planlegging av publisering av 3-3 meldinger høsten 2012 og har publisert alle meldinger fra Det er pr publisert meldinger på nettsidene. De finnes her: Antallet oppslag på nettsiden er økende. Det er for tidlig å trekke erfaringer av dette arbeidet enda. Publisering av 3-3 meldinger er for øvrig gitt som oppgave til alle helseforetak gjennom oppdragsdokumentet for Global Trigger Tool kartlegging av pasientskader ved systematiske journalgjennomganger Ansvaret for verktøyet Global Trigger Tool (GTT) er lagt til Enhet for forskning og pasientsikkerhet, som også er ansvarlig for leveranser og opplæring og gjennomføring på alle nivå i organisasjonen. Ahus har gjennomført GTT over flere år. Resultatene viser at påvist skade på pasient har ligget på et stabilt nivå (ca 20 %) de tre siste årene. Forskning på kvalitet og pasientsikkerhet Enhetens arbeid med forskning er styrket for å utvikle økt innsats på på kvalitet og pasientsikkerhet. Det er bl.a. en ambisjon at aggregerte data fra avviks- og kvalitetsarbeidet på Ahus skal gi grunnlag for forskning og forbedringsarbeid Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) Det arbeides med utvikling av roller og samspill mellom helseforetakets sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg og divisjonenes behandling av uønskede hendelser, slik at læring av avvik i størst mulig grad fører til forbedring der hvor tjenestene faktisk leveres. Organiseringen av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget bør tilpasses det utvidede opptaksområde foretaket har. I 2013 utredes utvalgsløsninger med vekt på bl.a. System Ansvar for å ta initiativ og sette strategiske mål som angår kvalitet og pasientsikkerhet Være pådriver for utvikling og implementering av overordnet styrende dokumentasjon for kvalitet og pasientsikkerhet Bedra til å utvikle god samhandling mellom nivåene i helsetjenesten Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i virksomheten Monitorering Etterspørre, vurdere og følge opp resultater og trender i forhold til HFets kjernevirksomhet Kvalitetsindikatorer Resultater av behandling og diagnostikk og andre lokale kvalitetsindikatorer Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Oppfølging av brukerundersøkelser Uønskede hendelser Alvorlige og meldepliktige pasienthendelser etter sphlsl 3-3 og 3-3a Meldepliktige saker og andre saker med læringsverdi Klage- og pasientskadesaker Tilse at uønskede hendelser fører til nødvendig forbedring Side 5 av 6 / Akershus universitetssykehus

6 Klage-, erstatnings- og tilsynssaker Det arbeides med forenklinger i saksbehandlingsforløpene basert på analyse av tidstyver og kompetansebehov. Parallelt pågår intensivert saksbehandling slik at Ahus i større grad etterlever frister. Det er både i Ahus og andre helseforetak en vekst i antall saker. Utviklingen for Ahus de senere år vises i tabellen under. Saksvolum fordelt på kategorier (Absolutte tall, ikke korrigert for økt opptaksområde) Sakstype Tilsyn NPE Øvrige klagesaker Sum Antall saker synes fortsatt å øke slik volumet utvikler seg hittil i Raskere behandling av klage-, erstatnings- og tilsynssaker Arbeidet med forenklinger i saksbehandlingsforløpene er basert på analyse av tidstyver og kompetansebehov. En benchmarking i forhold til andre universitetssykehus, viser at Ahus har en mer sentralisert saksbehandlingsprosess på klagesaker enn andre universitetssykehus, hvor klager og erstatningssaker (i hovedsak fra Norsk pasientskadeerstatning) sluttbehandles og ekspederes fra den enkelte avdeling/divisjon og ikke fra sentral stab/adm. direktør. Det har vært vurdert som riktig å ha en sterk sentral ledelse av dette arbeidet i overgangen til nytt sykehus, men det ansees nå som hensiktsmessig å vurdere mer desentrale løsninger. For å prøve ut modeller for raskere saksbehandling, iverksetter Ahus nå en Fast track prøveordning for behandling av saker fra Norsk Pasienterstatning som gjelder ortopedi. Ahus mottok i fjor 269 saker fra NPE. Av disse var det drøyt 100 saker som angikk ortopedi. Andelen ortopedisaker på Ahus er som forventet, basert på nasjonale tall fra NPE. Side 6 av 6 / Akershus universitetssykehus