SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016

Transkript

1 Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: Saksansvarlig: Runa Heimstad Saksbehandler: Merete Blokkum Arkivsak: 17/ Arkiv: 023 Innstilling 1. Styret tar redegjørelsen for Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 til etterretning. 2. Styret forutsetter at arbeidet med å forebygge vold og trusler mot ansatte og iverksette tiltak for ivaretakelse av taushetsplikten og reduksjon av sykehusinfeksjoner prioriteres. 3. Styret understreker betydningen av at ledere og verneombud gjennomfører opplæring innen systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i tråd med arbeidsmiljølovens krav. 4. Styret vedtar «Plan for interne revisjoner St. Olavs Hospital HF ».

2 VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Rapport etter ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF Forslag til plan for interne revisjoner St. Olavs Hospital HF Drøftingsprotokoll BAKGRUNN St. Olavs Hospital har siden 2009 gjennomført ledelsens gjennomgang hvor alle aspekter i kvalitets og HMS-arbeidet er gjennomgått årlig for å vurdere om foretakets retningslinjer fungerer som forutsatt og identifisere behov for forbedringer. Helseminister Bent Høie gjentok i sykehustalen 2017 at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS) skal være en integrert del av pasient- og kvalitetssikkerhetsarbeidet ved alle foretakene. Kultur og kompetanse for kontinuerlig forbedring Administrerende direktør er opptatt av at kontinuerlig forbedring skal være kulturen ved St. Olavs Hospital, og har etablert en strategisk satsing for å styrke forbedringskompetansen i foretaket. Alle ansatte har to jobber, jobben og forbedring. Ledere på alle nivå skal ha grunnleggende kompetanse i forbedringsmetodikk som grunnlag for å gjenkjenne behov for forbedring, initiere forbedringsprosjekter og sikre rammevilkår for implementering av standardiserte pasientforløp, pasientsikkerhetstiltak og andre forbedringsprosjekter. Ved fagdag ledelse i 2016 ble dette fulgt opp med en posterutstilling hvor alle klinikker presenterte forbedringsprosjekter. Prisen for beste poster gitt til Medisinsk klinikk for deres forbedringsprosjekt «Samstemming av legemiddellister». FAKTISKE OPPLYSNINGER Ansvar trådte forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i kraft. Forskriften erstatter forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Det presiseres at forskrift om systematisk helse, miljø og sikkerhetsarbeid i virksomheter fra 1995 fortsatt er gjeldende og også gjelder for St. Olav. Den som er ansvarlig for virksomheten har ansvar for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriftens krav og at medarbeiderne medvirker til dette. For å tydeliggjøre toppledelsen ved St. Olav sitt ansvar for det systematiske kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet, ble Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget omorganisert høsten Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget ved St. Olav består nå av administrerende direktør, fagdirektør, samhandlingsdirektør, alle klinikk- og divisjonssjefer, brukerrepresentant, tillitsvalgte fra DNLF og NSF samt hovedverneombudet. Kvalitetssjef er sekretær for utvalget.

3 Et systematisk kvalitetsforbedrings- og HMS-arbeid forutsetter at foretakets aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres slik at krav i gjeldende lover og forskrifter overholdes. Den nye forskriften tydeliggjør krav til de enkelte prosessene i et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. Styret for St. Olavs Hospital vil 1. halvår 2017 få fremlagt en egen sak om hvilke tiltak som er iverksatt for implementering av forskriften i foretaket. Meldekultur Det er registrert en økning på 28 % i totalt antall meldinger fra 2015 til Vi ser også at andelen av pasientrelaterte meldinger øker. Det kan være flere årsaker til dette. Ledelsen har over år tydelig kommunisert viktigheten av at meldesystemet brukes til å gi tilbakemeldinger. Meldinger om uønskede hendelser og forbedringsforslag er viktige innspill i ledelsens evaluering av virksomheten og nødvendig for å korrigere og forbedre ved svikt. Foretaket innførte nytt meldeskjema Målet var å senke terskelen for å melde ytterligere ved en forenkling av skjemaet. Meldinger og trender i meldesystemet er også tema i direktørens pasientsikkerhetsvisitter. Det er også beskrevet i forbedringsprogrammet at alle faggrupper gjennom drøfting skal skissere kriterier for hvilke hendelser i pasientbehandlingen som defineres som uønskede hendelser. Det er fremdeles en skjevhet knyttet til hvilke yrkesgrupper som bruker meldesystemet. Det er få legemeldte hendelser i systemet. Man vil fortsette å kommunisere med legegruppen slik at de også på sikt vil benytte systemet mer. HMS Kun 58 % rapporterer at alle ledere og verneombud har gjennomført HMS-grunnkurs jf. AML 3-5 og 3-6. Flere rapporterer at de har flere nye ledere og nyvalgte verneombud som skal ta kurset i Flere seksjonsledere i legegruppen har ikke oppfattet at kurset er rettet mot dem.

4 Ved Ledelsens gjennomgang 2015 forutsatte Styret for St. Olavs Hospital at det ble satt tilstrekkelig fokus på å forebygge vold og trusler mot ansatte. Her er det iverksatt arbeid med erfaringsoverføring fra Divisjon psykisk helsevern til de somatiske avdelinger. Psykisk helsevern har tradisjon for sterkt fokus på forebygging og oppfølging av vold og trusler mot ansatte. De har utviklet både registreringsverktøy for oppfølging og verktøy for risikovurdering av pasienter for å forebygge utagering og vold og trusler. Disse verktøyene er nå under implementering i somatiske klinikker. Man ser at meldinger om vold og trusler fremdeles øker. En konkret hendelse førte også til gjennomgang av rutiner for intern varsling ved akutt nød. Det er behov for forsterket fokus både på forebygging av vold og trusler i somatikken og verktøy for bedre registrering og oversikt. Pasientsikkerhet Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget besluttet høsten 2016 at samtlige klinikker skal gjennomgå sine meldinger om legemiddelrelaterte hendelser. Dette for å kartlegge hvor i prosessen det er størst risiko for uønskede hendelser, og identifisere tiltak for å håndtere denne. Dessverre ser vi fortsatt en økning i klagesaker fra pasienter og pårørende. Ca 50 % av sakene omhandler spørsmål knyttet til informasjon og kommunikasjon. Det kan være manglende eller mangelfull informasjon eller man har opplevd uheldig oppførsel fra helsepersonell. St. Olavs Hospital vil gjennomføre informasjonskampanjen «bare spør» i Kampanjen skal legge til rette for større medvirkning og kommunikasjon under pasientforløpet. Det planlegges for en trinnvis gjennomføring hvor man starter med de 5 klinikker som har flest klagesaker knyttet til kommunikasjon og informasjon. Informasjonssikkerhet Fylkesmannen avdekket ved sitt tilsyn at St. Olavs Hospital ikke sikrer at taushetsplikten ivaretas. Avviket bygger på at helseforetaket ikke har lagt til rette for at helsepersonell skal kunne overholde sin lovpålagte taushetsplikt. De forhold som er avdekket ved Kirurgisk klinikk vil man også finne på andre klinikker/ divisjoner. Alle klinikker/ divisjoner har derfor gjennomgått sin virksomhet og vurdert om og eventuelt hvor det er risiko for at taushetsplikten ikke ivaretas og at sensitive opplysninger kan spres. På bakgrunn av denne vurderingen er også nødvendige tiltak identifisert. Alle har et ansvar for at taushetsplikten ivaretas og at pasientene vernes mot spredning av sensitive opplysninger. Det er identifisert tiltak knyttet til kultur og holdninger og endring av arbeidspraksis. Men det er fremdeles utfordringer til fysisk utforming av arbeidsstasjoner og ekspedisjoner. Flere vurderer behov for ombygging, men det er også et ressursspørsmål. Sykehusinfeksjoner Ihht til styringsdokumentet for 2017 skal ikke forekomsten av sykehusinfeksjoner overstige 4 % målt ved prevalensundersøkelsen. Prevalensundersøkelsen ved St. Olav har i 2016 ligget mellom 9,3 og 7,3 % sykehusinfeksjoner. Alle klinikker og divisjoner har i løpet av 2016 identifisert og startet forbedringsprosjekt for reduksjon av sykehusinfeksjoner. Det er arrangert 3 læringsnettverk for erfaringsutveksling mellom klinikker og divisjoner underveis i arbeidet.

5 På tross av det store fokus arbeidet med forebygging av sykehusinfeksjoner har, finner vi ikke sykehusinfeksjoner som en meldt uønsket hendelse i meldesystemet. Det må iverksettes tiltak for større fokus på pasientperspektivet ved drøfting av hva som er en uønsket hendelse eller ikke. KONKLUSJON Det gjennomføres et bredt og systematisk kvalitets- og HMS-arbeid ved sykehuset. Et systematisk kvalitetsforbedrings- og HMS-arbeid forutsetter at foretakets aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres slik at krav i gjeldende lover og forskrifter overholdes. Den nye forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten tydeliggjør krav til de enkelte prosessene i et systematisk kvalitetsforbedringsarbeid.