Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Transkript

1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike enheter. I tråd med dette foreslo avdeling for FFS, ved kvalitetsrådgiver, å innføre månedlige kvalitetsrapporter. Dette er 3. utgave, utarbeidet av foretakets kvalitetsrådgivere. 2.0 Datagrunnlag Vi gjør oppmerksom på at datagrunnlag for foreløpige månedlige ventelistetall er hentet fra Helsedirektoratets rapportgenerator. Dette er en kube som viser detaljert månedlig statistikk, og er oppdatert fra og med januar Hva angår kompletthet mangler det i perioden januar-april 2011 tall fra enheter som ikke var godkjent for rapportering med formatet NPR-melding. Fra og med mai 2011 var alle rapporteringsenheter godkjent for dette formatet og er med i kuben. 3.0 Foreløpige månedlige ventelistetall 3.1 Regional oversikt For å vise utfordringer i Helse Nord, velges det å starte med en regional oversikt. Her gis mulighet til å sammenligne og analysere de ulike måleverdier over perioden Måleverdier Helse Finnmark HF Antall ordinært avviklet Gjennomsnittlig ventetid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd avviklet Helgelandssykehuset HF Antall ordinært avviklet Gjennomsnittlig ventetid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd avviklet Nordlandssykehuset HF Antall ordinært avviklet Gjennomsnittlig ventetid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd avviklet Universitetssykehuset Nord-Norge HF Antall ordinært avviklet Gjennomsnittlig ventetid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd avviklet Figur 1: Foreløpige månedlige ventelistetall Helse Nord RHF (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) 1

2 Antall dager Det må nevnes at antall ordinært avviklet tilsvarer kun pasienter hvor henvisning er lukket. Kort oppsummert er det realistisk å sammenligne Helse Finnmark med Helgelandssykehuset, både i forhold til antall ordinært avviklede pasienter og antall nyhenviste. Helse Finnmark har i gjennomsnitt både lengre ventetid, og flere fristbrudd sammenlignet med Helgelandssykehuset. 3.2 Helse Finnmark HF Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Klinikk Psykisk helsevern og rus Måleverdier Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 2013 Antall ord. avviklet Gj.s. v.tid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd av Antall ord. avviklet Gj.s. v.tid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd av Antall ord. avviklet Gj.s. v.tid avviklet Antall nyhenviste Antall fristbrudd av Figur 2: Foreløpige månedlige ventelistetall Helse Finnmark HF (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) Her bemerkes at alle tre klinikker har færre antall ordinert avviklede henvisninger, sammenlignet med resultat i oktober. Alle tre klinikkene har færre nyhenviste sammenlignet med oktober. Det er færre avviklede fristbrudd ved alle tre klinikker, og tall viser flott utvikling i Ventelister Total gj.snittelig ventetid avviklet Jan 1 Feb 2 Mar 3 Apr 4 Mai 5 Jun 6 Jul 7 Aug 8 Sep 9 Okt 10 Nov 11 Måned Figur 3: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. tatt til helsehjelp i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Mål i oppdragsdokument er gjennomsnittelig ventetid på 60 dager. Figur 3 viser en liten nedgang fra 80 dager i oktober til 77 dager i november. Dette er totalt for foretaket, nedenfor vises ventetid fordelt per klinikk. 2

3 Antall dager Gjsn. v.tid. pr Klinikk Jan 1 Feb 2 Mar 3 Apr 4 Mai 5 Juni 6 Jul 7 Aug 8 Sep 9 Okt 10 Nov 11 Gjsn v.tid avviklet Klinikk Hammerfest Gjsn v.tid avviklet Klinikk Kirkenes Gjsn v.tid avviklet Psykisk helsevern Figur 4: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. fordelt på klinikker i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Klinikk for Psykisk helsevern og rus viser okt ventetid siden oktober. De to somatiske klinikkene viser nedgang i ventetid siden oktober. Data her innbefatter både pasienter med- og uten rett til helsehjelp. Nedenfor skisseres med- og uten rett i egne grafer Helse Finnmark gjsn. v.tid med/uten rett Med rett Uten rett 0 Figur 5: Gjennomsnittlig ventetid for pas. med og uten rett til helsehjelp.(kilde: Helsedir. rapportgenerator) Fortsatt holder foretaket seg godt under 60 dagers ventetid for pasienter med rett til helsehjelp. Ventetiden for pasienter uten rett til helsehjelp viser en liten nedgang siden oktober. 3

4 I tabell nedenfor vises gjennomsnittelig ventetid innenfor alle de somatiske fagområder pr. november Rød utheving markerer over 60 dager ventetid med rett, gul utheving viser de med lengst ventetid uten rett (over 100 dager). Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Fagområde Med rett Uten rett Totalt Med rett Uten rett Totalt Generell Kirurgi Gastroenterologisk kirurgi Karkirurgi Ortopedisk kirurgi Urologi Kjevekirurgi Plastisk kirurgi Nevrokirurgi Generell indremedisin Blodsykdommer Endokrinologi Fordøyelsessykdommer Hjertesykdommmer Infeksjonssykdommer Lungesykdommer Nyresykdommer Revmatiske sykdommer Kvinnesykdommer, fødselshj Barnesykdommer FMR Habilitering barn og unge Habilitering voksne Hud og veneriske sykdommer Nevrologi Øre-Nese-Hals Øyesykdommer Geriatri Nukleærmedisin Radiologi Terapeutisk onkologi Figur 6: Gjsn.ventetid fordelt med/uten rett og somatisk fagområde (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Her sees foretakets utfordringer i forhold til ventetid innen somatikk. De to klinikkene har variasjoner innen ulike fagområder, og Klinikksjefer er oppfordret til videre analyse og samarbeid rundt disse tall. 4

5 5.0 Antall fristbrudd avviklet Helse Finnmark HF Ant fristbrudd avviklet Helse Finnmark HF Ant fristbrudd avviklet Figur 7: Fristbrudd Helse Finnmark 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Foretakets resultat for november viser nok engang reduksjon av 20 fristbrudd siden sist måned. Dette tilsvarer 5 % fristbrudd, som tilsvarer beste resultat prosentvis i Velger å legge ved resultat som viser at Helse Finnmark, for første gang, har færrest fristbrudd i Helse Nord. Helse Finnmark 5% Helgelandssykehuset 5% Nordlandssykehuset 6% UNN 8% Figur 8: Fristbrudd Helse Nord, november, 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Antall fristbrudd pr. klinikk Klinikk Hammerfest Ant fristbrudd avviklet Klinikk Kirkenes Ant fristbrudd avviklet Klinikk psykisk helsevern og rus Ant fristbrudd avviklet Figur 9: Fristbrudd pr. klinikk 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) 5

6 Tiltak som er iverksatt ved Klinikk Hammerfest fortsetter å vise resultater. Klinikken har nå redusert fra 48 til 27 fristbrudd fra oktober. Klinikk Kirkenes har også redusert fra 12 til 4, mens Klinikk for psykiatri og rus har reduser fra 4 til 3 fristbrudd. 6.0 Liggetid pr. opphold/diagnose, somatikk Etter forespørsel fra klinikksjef er disse tall hentet ut for å sammenligne internt mellom de to somatiske klinikkene. Vi har valgt å først vise oversikt for hele Helse Nord, deretter internt i Helse Finnmark. Liggedager per opphold, alle diagnoser, as values Helgelandssykehuset HF 4,0 3,6 3,8 Nordlandssykehuset HF 4,0 4,1 4,1 Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 4,4 4,4 4,4 Helse Finnmark HF 3,6 3,7 3,6 Helse Nord RHF 4,1 4,1 4,1 Figur 10: Liggedager pr opphold, alle diagnoser Helse Nord (Kilde: Helsedir. Rapportgenerator) Helse Finnmark har totalt sett, med alle diagnoser, kortest liggetid i Helse Nord. Ser man på hver enkelt diagnose er det kun innen 2 ICD kapitler Helse Finnmark ligger litt over gjennomsnittet i Helse Nord. Dette er innen Endokrine sykdommer og symptomer, og innen Symptom, tegn, lab. funn og annet. Liggedager per opphold alle diagnoser as values Klinikk Hammerfest 3,6 3,7 3,7 Klinikk Kirkenes 3,5 3,6 3,5 Helse Finnmark HF 3,6 3,7 3,6 Figur 11: Liggedager pr opphold, alle diagnoser somatikk Helse Finnmark (Kilde: Helsedir. Rapportgenerator) Resultat her viser at Klinikk Hammerfest har flest liggedager i Helse Finnmark. Ser man på hver enkelt diagnose har Klinikk Hammerfest flest liggedager innen 13/20 ICD kapitler, mens Klinikk Kirkenes har flest innen 7/20. Detaljer for dette er levert klinikksjef for begge klinikker. 6

7 7.0 Pasientsikkerhet Pasientsikkerhetskampanjens mål skal nås ved å innføre konkrete forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder. I kvalitetsrapport for oktober tas det kun med de innsatsområder som viser endring siden rapport i september. 7.1 Forebygging av trykksår Figur 12/13: Registrering av trykksår (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) Helse Finnmark kan fortsatt vise til god registrering i extranet, både ved Klinikk Kirkenes og Klinikk Hammerfest. Klinikk Kirkenes hadde en markering på 80 dager uten trykksår, og fortsetter nå med 98 dager siden sist hendelse. Klinikk Hammerfest hadde sist hendelse og har nå ny rekord med 54 dager uten trykksår. Læringsnettverk er avsluttet, men målinger fortsetter videre i

8 7.2 Forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter (SVK) Figur 14: Registrering av SVK. (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) Klinikk Hammerfest fortsetter å vise flotte resultater, også innen november. Tiltakspakke er gjennomført med 100 % ved alle SVK innleggelser. 7.3 Forebygging av selvmord Figur 15: Forebygging av selvmord (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) DPS Vest fortsetter å viser gode resultater, også november. Leder for læringsnettverket har startet opplæring og videre implementering av tiltakspakker for andre DPS i foretaket. 8

9 7.4 Trygg Kirurgi Foretaksovergripende team deltok på første samling innen EU- prosjektet Joint action, 16 oktober. Gruppen ledes av foretakets 2. Forbedringsagent under utdanning, Liz J. Småvik ved Klinikk Hammerfest. Hennes forbedringsprosjekt er knyttet opp mot innføring av trygg kirurgi i hele foretaket. Gruppen har i ettertid hatt ett telematikkmøte, og videre jobbing er avtalt. Mål er å starte registrering og målinger på bruk av Trygg kirurgi fra nyåret. Foretaket deltok på læringsnettverk, men har ikke implementert eller registrert tiltak. Flere foretak har møtt utfordringer innen dette innsatsområdet, og det ble derfor besluttet å igangsette ekstra læringsnettverk. Dette går som et EU-prosjekt, med oppstart 16.oktober, og skal bidra til implementering av tiltak. Helse Finnmark har et foretaksovergripende team, med totalt 7 medlemmer. 7.5 Ledelse av pasientsikkerhet Læringsnettverket startet i november. Klinikksjefer fra Hammerfest og Kirkenes deltar fra foretaket, med lokal kampanjeleder som veileder. Begge ledere har valgt å gjennomføre prosjektet I pasientens fotspor, som innebærer å følge et gitt antall pasienter innen egen klinikk. Dette for å identifisere 3 konkrete forbedringsområder, ut fra pasientens perspektiv. 8.0 Kvalitetsindikatorer Operasjonsstyrkninger: Tabellen viser hvor mange strykninger det er gjort, og hvor mange som er behandlet elektivt i perioden. De største årsakene til strykninger i Kirkenes er: Manglende indikasjon, pasient ikke møtt av ukjent årsak og pasienten ikke møtt pga. sykdom. I Hammerfest varierer årsakene litt mer. De største årsakene er: pasienten ikke møtt pga. sykdom, pasienten ikke møtt pga. uspesifiserte eller ukjente årsaker, pasienten ombestemmer seg og manglende utredning eller indikasjon. 1. tertial tertial 2013 Klinikk Hammerfest 14,0% 12,1% Klinikk Kirkenes 8,5% 9,5% Helse Finnmark totalt 11,7% 11,0% Helse Nord 6,8% 7,1% Landet 6,0% 5,9% Individuell plan barnerehabilitering: Denne indikatoren viser andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan sammenlignet med totalt antall pasienter behandlet ved enheten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har krav på individuell plan. 1. tertial tertial 2013 Klinikk Hammerfest 44,7% 47,1% 9

10 Helse Nord 49,3% 58,% Landet 34,6% 31,3% Epikrisetid somatikk: Denne indikatoren viser andel epikriser sendt innen syv dager etter utskriving av pasienten. 1. tertial tertial 2013 Klinikk Hammerfest 63,0% 62,0% Klinikk Kirkenes 87,0% 91,6% Helse Finnmark totalt 71,7% 72,1% Helse Nord 76,0% 78,8% Landet 84,1% 85,6% Det er nedfelt en gruppe som aktivt jobber med å forbedre epikrisetiden ved Klinikk Hammerfest. Gruppen har fått mandat om å kjøre pilotprosjekt mot kirurgisk- /ortopedisk avdeling ved Klinikk Hammerfest, da denne avdeling pr. i dag har kjente utfordringer. Hyppighet av keisersnitt: Andelen keisersnitt rapporteres pr. tertial. 1. tertial tertial 2013 Planlagt ØHJ Total Planlagt ØHJ Total Klinikk 4,0% 13,3% 19,2% 4,1% 11,0% 15,1% Hammerfest Klinikk Kirkenes 5,7% 7,5% 13,2% 7,7% 12,3% 20,0% Helse Finnmark 4,3% 13,5% 17,8% 5,1% 11,4% 16,5% totalt Helse Nord 5,7% 12,0% 17,7% 5,2% 11,6% 16,8% Landet 5,9% 10,4% 16,3% 5,9% 10,1% 15,9% Korridorpasienter: Andelen korridorpasienter rapporteres pr. tertial. Det rapporteres prosentandelen av pasienter som er plassert på korridor. Medisinsk sengepost i Klinikk Kirkenes har fysisk bedre plass enn antall senger det bemannes etter. 1. tertial tertial Klinikk Hammerfest 1,6% 1,1% Klinikk Kirkenes 0,0% 0,0% Helse Finnmark totalt 1,1% 0,8% Helse Nord 1,8% 1,2% Landet 2,0% 1,5% 10

11 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd: Denne indikatoren viser andelen pasienter med lårhalsbrudd som er operert innen 48 timer. Det rapporteres pr. tertial. 1. tertial tertial Klinikk Hammerfest 94,4% 100,0% Klinikk Kirkenes 100,0% 100,0% Helse Finnmark totalt 95,2% 100,0% Helse Nord 95,9% 94,6% Landet 92,0% 91,7% 9.0 Status avvikshåndtering i DocMap Avvik skal meldes i DocMap. For å ha et velfungerende avvikssystem, og kultur for å melde avvik, er det viktig at alle avvik blir meldt. Det er og viktig at avvik blir behandlet på en god måte, og lukket så snart som mulig. Dersom avvik ikke blir lukket, kan dette medvirke til at færre melder avvik. Samtidig er det viktig å merke seg at avvik ikke skal lukkes før saken faktisk er lukket. I blant er det nødvendig med lang saksbehandlingstid. Avvik som har stått oppe lenge, trenger derfor ikke være negativt. Tabellene under viser meldte avvik fordelt på klinikker. Alle typer avvik er tatt med. Merk at åpne viser avvik fra den måneden som ikke er lukket enda. Totalt meldte avvik i hver måned er lukket + åpne. Klinikk Hammerfest lukket Klinikk Hammerfest åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Klinikk Kirkenes lukket Klinikk Kirkenes åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Klinikk for Prehosp lukket Klinikk for Prehosp åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 11

12 Klinikk Psyk. Helsevern og rus Lukket Klinikk Psyk. Helsevern og rus Åpne Pasienthendelser Pasienthendelser blir meldt inn i DocMap. Hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade på pasienten blir sendt til Kunnskapssenteret. Disse blir omtalt som 3-3-meldinger. Tabellen under viser antall registrert pasienthendelser, og hvor mange som er sendt til Kunnskapssenteret Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 3-3 lukket åpne* andre lukket andre åpne *Avviket er sendt til Kunnskapssenteret selv om det enda ikke er lukket. Informasjon om 3-3 meldingene publiserer på Helse Finnmark sine hjemmesider: Dokumenter i DocMap Prosedyrer, retningslinjer, skjema og lignende skal ligge i DocMap. Dokumentene skal revideres regelmessig. Det er et etterslep på revisjon av dokumenter. De fleste blir revidert som de skal, men en del blir ikke revidert innen tidsfristen. Særlig problematisk er det for dokumenter som kan være over ett år over revisjonsdatoen. Dokumentansvarlige som har mange dokumenter som ikke er revidert innen tidsfristen blir fulgt opp. Det blir gitt tilbud om hjelp for å bruke systemet, og støtte til å gjennomføre endringer. Kvalitetsutvalget gjorde i november vedtak om at prosedyrer som ikke blir revidert, senest innen to år etter fristen, blir trukket tilbake av systemadministrator. Antall dokumenter Antall dokumenter som ikke er revidert innen fristen (tom ) Helse Finnmark totalt Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Klinikk psykisk helsevern og rus Klinikk for prehospitale tjenester Senter for drift og eiendom