Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst VEDLEGG 4 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar

Transkript

1 REVISJONER Oppfølging av anbefalinger og svar Tema: Revisjon Dokumentfly i pasientarbeidet/henvisningsrutiner Dato: For: Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet Anbefalinger Styrebehandlede revisjonsrapport(er) og handlingsplaner, tiltak til forbedring Henvisningsrutiner Styresak nr/år, For å skape varige forbedringer på området Styresak 128/2008, styremøte vil konsernrevisjonen understreke Styresak 147/08, styremøte betydningen av at foretaket fokuserer på internkontrollsystemet og tiltak rettet inn mot de forhold som er belyst i rapporten. For å realisere mål for området anbefales det at helseforetaket: AD's oppfølging av iverksatte tiltak i helseforetaket pr november 2009 ADs vurdering med hensyn til: Er tiltakene gjennomført? Har tiltakene bidratt til forbedringer som har hatt betydning for pasientene? - Vurdere om det er fastsatt tilstrekkelige mål for området. - Gjennomfører periodiske systematiske risikovurderinger i forhold til mål på henvisningsområdet, innenfor enhetene og for klinikkene som helhet. Områder med høy risiko i forhold til manglende måloppnåelse meldes til foretaksledelsen og inkluderes i de periodiske overordnede risikovurderingene i De aktuelle seksjonene har vurdert dette og fastsatt tilstrekkelige mål for henvisningsmottak. Det vil bli etablert nivå-1 rutiner på dette på foretaksnivå i henhold til veileder fra HSØ gjeldende generelt for henvisningsmottak I Rikshospitalets LIS-løsning (Styringsdata) ligger en ventelistefunksjon (Ventsys) som gir kontinuerlig oppdatering på ventetider fra henvisning til første pasientkontakt. Ventsys overvåkes både i klinikker, avdelinger og sentral ledelse og rapporteres til NPR. Behovet for monitorering av interne ventetider (for eksempel ventetid på operasjon) er det også Nivå 1 prosedyre sist endret i 2006 er vurdert og funnet OK. I tillegg finnes 34 rutiner for håndtering av henvisninger på nivå 2 (lokalt i avdelingene). Lokale prosedyrer i reviderte avdelinger mangler! Ventetider registreres manuelt for en del behandlingstyper. Ventetider til fritt sykehusvalg er oppdaterte. Nytt pasientadministrativt system (PAS) er under prosjektering. Side 1 av 5

2 foretaket. For å sikre betryggende styring og kontroll med dokumentflyt knyttet til henvisninger anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Etablerer rutiner som sikrer at pasientene behandles innenfor de frister som er satt. - Sikre at postgangen internt går uten unødige forsinkelser. - Vurderer behovet for ens dataløsning som kan gi relevante styringsdata, sikre enhetlig behandling av pasientopplysninger og innbefatter løsninger som overflødiggjør manuelle loggføringer og lister. behov for. Imidlertid er det teknisk vanskelig å finne en løsning på dette (utover manuelle rutiner) med nåværende PAS-løsning. Det er et prosjekt på nytt PAS i samarbeid med UUS men det lar seg ikke gjøre å fastsette frister på dette i nåværende situasjon. Henvisningsrutinene følges opp ved internrevisjon-09 og tas opp med klinikkene i ledelsens gjennomgang. Viser til beskrivelsen av Ventsys ovenfor. Rh HF har en nivå 1 prosedyre Håndtering av eksterne henvisninger (sist revidert ). Det vil bli gjort en internrevisjon på praktisering av prosedyren. Rikshospitalet har gjennomført to prosjekter for å forbedre postgangen og mener at situasjonen pr. i dag er god uten mye forsinkelser. Men noe forsinkelser knyttet til feiladresseringer etc. forekommer. Ytterligere tiltak på dette området er ikke nødvendig. Dette behovet er vurdert til å være stort. Rikshospitalet HF har et felles Styringsdatasystem, men har ulike PAS-systemer på de to hovedlokalisasjonene. Samtidig er det et kontinuerlig program for å erstatte manuelle rutiner med elektroniske løsninger. Internrevisjon ikke prioritert. Ingen tiltak. Nytt PAS-prosjekt i Side 2 av 5

3 - Definerer kriterier for hva som skal meldes når det gjelder svikt i henvisningsrutiner og dokumentflyten knyttet til disse. Sikrer at manglende henvisning / forsinkelse/utilstrekkelig henvisning meldes som del av avvikssystemet. Ved Radiumhospitalet har nivå 1 prosedyren for melding av avvik inkludert pasientadministrative avvik og slike avvik har blitt meldt. Rikshospitalet HF har under utarbeidelse en nivå 1 prosedyre for hele HF-et og pasientadministrative avvik blir en av avvikskategoriene. Både ny OUS meldeprosedyre og eksisterende prosedyre for OUS Rikshospitalet har krav om melding av pasientadministrative avvik med faktiske eller potensielle konsekvenser for pasienter. Et fåtall meldinger (<5) fra 2008 / 2009 gjelder innkalling av pasient ift. henvisning. - Bidrar til å skape større forståelse hos henvisende foretak for hva som er god kvalitet på henvisninger (jf beskrivelse i rapportens kapittel 2.2). Dette er en løpende aktivitet på flere områder, blant annet fordi kravet til kvalitet og innhold på henvisninger kan endre seg over tid. Aktivitetene er for eksempel: Regelmessig og systematisk kontakt med fagkolleger i henvisende sykehus. Utarbeidelse og vedlikehold av kravspesifikasjoner på henvisninger i de ulike pasientlinjene. Tilbakemelding på mangler ved henvisninger til henviser. Likevel ser man at man velger å gjøre supplerende undersøkelser selv for å spare tid ved alvorlige diagnoser når henvisningene er mangelfulle. Et nyttig tiltak ville være å etablere tilbakemeldings-funksjonalitet for avvik eller sub-standard kvalitet i henvisninger i forbindelse med overgang til elektroniske medisinske meldinger. Det regionale prosjektet Meldingsløftet som tar sikte på elektronisk flyt av pasientinformasjon mellom nivåer og institusjoner og bør kunne ta inn i seg slik Ingen nye tiltak ift de beskrevne. 2010? Side 3 av 5

4 - Bidra til å nå nasjonale målsettinger mht epikrisetid. For å sikre systematisk og løpende oppfølging anbefaler internrevisjonen at helseforetaket: - Vurdere å innføre elektronisk meldesystem. funksjonalitet. Man bør kanskje vurdere å ha en nivå 1 prosedyre på å ha oppdaterte kravspesifikasjoner på innkommende henvisninger: Det vurderes å utarbeide en nivå 1 prosedyre på å etablere tilgjengelige og oppdaterte kravspesifikasjoner på innkommende henvisninger. Rikshospitalet har rutiner for overvåkning av epikrisetid og rapportering i Styringsdata. Imidlertid har epikriser fra Rikshospitalet til henvisende sykehus en noen annen funksjon og innhold enn epikriser fra lokalsykehus til kommunehelsetjenesten og kvaliteten på epikrisen er svært vesentlig (ref diskusjonen ovenfor om kvalitet på henvisninger). Samtidig er det utstrakt oversendelse av medisinsk informasjon som følger pasienten til lokalsykehuset. Rikshospitalet forholder seg til nasjonale målsettinger men vil med bakgrunn i ovenstående kunne ligge litt høyere i epikrisetid enn 1-linje sykehus. Denne vurderingen er gjort og et digitalt verktøy for melding, saksbehandling og analyse av pasientrelaterte hendelser og avvik tas i bruk Gjøres i dag. Utfordrende å forhindre at epikrisetid øker. Er etablert og i vellykket drift. Side 4 av 5

5 - Sikre at informasjon fra avvikssystemet benyttes til forbedringsarbeid. - Sikre oversikt over skriftlige klager knyttet til henvisninger, slik at dette kan brukes i forbedringsarbeidet. i hele foretaket fra Dette er det aktivitet og videreutviklingsplaner på. Rikshospitalet har gode nivå 1 prosedyrer for håndtering av klagesaker. Et prosjekt på bedre administrative rutiner for håndtering av klagesaker er i gang med egen prosjektgruppe. Etablere forbedrede administrative rutiner i klagesaksbehandlingen i hele foretaket. Avviksanalyser og læring av hendelser er etablert. Dette arbeidet må fortsette i Side 5 av 5