Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak

Transkript

1 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak Ingress: Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og under ledelse av et sekretariat i Enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Fra 2014 vil kampanjen gå over i et 5-årig nasjonalt program. Kampanjen er godt i gang på STHF med aktiviteter innenfor innsatsområdene samstemming av legemiddellister, trygg kirurgi, slagbehandling forebygging av fall, forebygging av UVI, forebygging av infeksjoner relatert til SVK, forebygging av selvmord og håndhygiene. Pasientsikkerhetsvisitter blir gjennomført av adm. direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef. De resterende innsatsområdene: forebygging av overdosedødsfall og trykksår skal innføres og samtlige områder skal breddes til alle aktuelle deler av helseforetaket i løpet av 2013 i tråd med Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst Prosessmål og utfallsmål følges tett. Forslag til vedtak: Styret tar presentasjonen til orientering. 1

2 I TRYGGE HENDER Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Bakgrunn Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Sekretariatet for kampanjen ligger under Enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Sekretariatet samarbeider med regionale kampanjeledere i RHFene. Fra 2014 vil kampanjen gå over i et 5-årig nasjonalt program. Hovedmål med kampanjen er: Færre pasientskader Bygge varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen Innsatsområder i kampanjen Kampanjens innsatsområder har blitt valgt på bakgrunn av antatt stort potensial for forbedring i Norge, at det er dokumentert effektive tiltak og gode data for evaluering, samt støtte i norske fagmiljøer. Målene skal nås ved å innføre forbedringstiltak innenfor følgende utvalgte områder: Den nasjonale kampanjen anbefaler også pasientsikkerhetsvisitter som ett av flere virkemidler for å bygge en samstemt, varig og åpen kultur der pasientenes sikkerhet er i fokus. Videre er det gjennomført en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i alle HF i løpet av I tillegg til de områdene som er definert sentralt i kampanjen, har STHF valgt å ha et økt fokus på håndhygiene siden dette er basis for all infeksjonsforebygging. 2

3 Organisering av pasientsikkerhetskampanjen på STHF Kampanjen på STHF er organisert i tråd med anbefalingene fra Kunnskapssenteret: Kampanjeleder: Informasjon, pådriver, koordinere kampanjen internt. Kampanjegruppe Kampanjeleder, hygienesykepleier, representant fra hotellseksjonen, kommunikasjonssjef, kvalitetsrådgiver, brukerrepresentant. Oppgaver Kontaktpunkt mot RHF Legger føringer for og organiserer det samlete arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen internt på ST Overordnet informasjon på ST Pådriver opplæring og tiltak Klinikkvise kampanjekontakter Må være leder eller ha en tett dialog med leder(e) i klinikken Oppgaver Ansvar for å holde seg oppdatert om pasientsikkerhetskampanjen Ansvar for å organisere aktuelle kampanjeaktiviteter internt i klinikken i samråd med klinikkledelse Pådriveransvar i egen klinikk Bindeledd mellom sykehusets kampanjegruppe og egen klinikk Forbedringsgrupper i den enkelte klinikk innenfor de innsatsområdene som er aktuelle Eksempel på sammensetning: lege, sykepleier, brukerrepresentant, måleansvarlig Oppgaver Implementere innsatsområdene i egen klinikk Registre og følge opp egne målinger og resultater Delta på regionale samlinger Håndhygienekampanjen organiseres av smittevernenheten. Linja involveres etter behov. Måling av effekt Det er lagt opp til et målehierarki med måling på ulike nivåer. 3

4 Aktiviteter og resultater på STHF Tabellen under gir en oversikt over status for de aktuelle aktiviteter og innsatsområder per klinikk. kampanjekontakter GTT-team samstemming lm.lister trygg kirurgi slagbehandling svk psykisk helse fall trykksår uvi pas.sikkerhetsvisitt pas.sikkerhetskultur med kir buk knr msk psyk serv preh Forklaring: Iverksatt i klinikken, prosessmål rapporteres jevnlig I startfase i klinikken Ikke aktuelt for denne klinikken Ikke iverksatt Nærmere om det enkelte innsatsområdet: Samstemming av legemiddellister En samstemt legemiddelliste skal inkludere informasjon fra flest mulig av de aktuelle og tilgjengelige kildene, for eksempel fra pasient/pårørende, fastlege, annen behandlende lege, sykehus, hjemmesykepleie og sykehjem. Fastlege evt. sykehjem har et ansvar for å gi pasienten en oppdatert legemiddelliste ved endringer. Likeledes har spesialisthelsetjenesten ansvar for at legemiddellisten blir oppdatert og samstemt ved utskrivning fra sykehus og etter poliklinisk konsultasjon hvis legemiddelbehandlingen har blitt endret. Informasjonsplakater er distribuert til primærhelsetjenesten og apotek i hele fylket samt til alle aktuelle enheter i STHF. Klinikk Notodden-Rjukan har deltatt i læringsnettverk og har etablert samstemming som en del av daglig praksis. Medisinsk klinikk har etablert forbedringsgruppe og er i oppstartsfasen. Øvrige aktuelle klinikker er i planleggingsfase. Legemiddellister var tema på internrevisjoner i 2012 og vurderes for Trygg kirurgi med vekt på postoperative sårinfeksjoner Begge klinikker har deltatt i læringsnettverk. WHO s sjekkliste for trygg kirurgi er innført både i Klinikk Notodden-Rjukan og i Kirurgisk klinikk. Eksempelvis er gjennomføringsgraden av sjekklisten i uke % i Skien og 90 % i Porsgrunn på planlagt kirurgi. Andre elementer i trygg kirurgi som følges opp, er riktig infeksjonsprofylakse med antibiotika, riktig hårfjerning og kroppstemperatur. Det er utarbeidet ny retningslinje for preoperativ infeksjonsprofylakse med antibiotika. Kirurgisk klinikk har tiltaksplan for å redusere postoperative infeksjoner. Dette ser ut til å gjenspeiles i resultatene for insidens av postoperative sårinfeksjoner hvor vi ser en 4

5 nedgang, spesielt etter keisersnitt og hofteproteser. Infeksjoner etter tarminngrep ligger fremdeles for høyt. Foreløpig kan vi ikke se tilsvarende effekt på prevalensmålene, hvor siste måling fra desember 2012 var på 9,4 %. Det må tas med i betraktning at prevalensmålinger også omfatter andre infeksjoner enn de postoperative og at selve målemetoden regnes som sårbar for svingninger i tid. Slagbehandling På bakgrunn av resultatene for 30-dagers overlevelse for slag, som ble offentliggjort i juni 2011, ble slagenheten i Skien kampanjepilot for tiltakspakken som gjelder slagbehandling. Norstroke og Norsk hjerneslagregister er tatt i bruk som kvalitetsregistre. Behandlingslinje for hjerneslag er implementert. Det er jobbet med logistikk for å få rask transport til sykehus og tidlig igangsetting av behandling. Folkeopplysningskampanje er gjennomført med fokus på FAST (symptomer ved hjerneslag) er viktigheten av å komme raskt til lege. 30-d overlevelse etter hjerneslag er økende. Resultater for 2011: Landet: 86,5 %, Helse Sør-Øst RHF: 86,3 %, Sykehuset Telemark HF: 85.0 % Det er inngått avtale med Kunnskapssenteret om analyse av 30-dagers overlevelse for 3. tertial 2012, samt 1. og 2. tertial 2013 for å vurdere effekten av forbedringsarbeidet. Fall STHF har vært kampanjepilot for tiltakspakken som gjelder forebygging av fall, hvor slag/geriatrisk enhet og medisin 2 har deltatt. Nasjonal fagprosedyre for forebygging av fall, som er utarbeidet av ressursperson i STHF, ligger til grunn for arbeidet. Screeningverktøy for fallrisiko er innført, og alle fall registreres. Plan for spredning for resten av foretaket foreligger, der alderspsykiatrisk enhet og Rjukan sykehus starter allerede i mars. Sentralt venekateter (SVK) Formålet er å redusere forekomsten av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale venekateter. Deltar i læringsnettverk, og gruppen er godt i gang med forbedringsarbeidet. Målinger utføres og registreres i Spiss og Extranet. Plan for implementering og spredning foreligger. Urinveisinfeksjoner (UVI) Urinveisinfeksjoner rammer i underkant av to prosent av alle pasienter ved norske sykehus, og utgjør om lag 30 prosent av alle sykehusinfeksjoner. Formålet er å redusere infeksjoner ved permanent urinveiskateter. Forbedringsgruppe med deltakelse fra det kirurgiske miljøet i Notodden, Porsgrunn og Skien er etablert. Deltar i læringsnettverk. Innsatsområdet er i oppstartsfasen. 5

6 Trykksår Undersøkelser ved OUS Ullevål i 2010 viste at over 17 prosent av alle innleggelser medførte trykksår. Tiltakspakken er foreløpig ikke kommunisert fra den nasjonale kampanjen. Vi ønsker å etablere en eller flere forbedringsgrupper og delta i læringsnettverk i april Selvmordsforebygging Tiltakspakken er ikke klar, men det har vært stort lokalt fokus og arbeid utført i forhold til selvmordsforebygging. Psykiatrisk klinikk vurderer deltakelse læringsnettverk som starter i april Arbeidet lokalt følger nasjonal veileder. STHF har i likhet med andre HF i Helse Sør-Øst, ansatt fagperson som arbeider spesifikt med selvmordsforebygging og deltar i fagnettverket. Overdosedødsfall Tiltakspakke fra den nasjonale kampanjen er ikke klar. Psykiatrisk klinikk vurderer deltakelse læringsnettverk. Håndhygiene Spritdispensere for økt tilgang på hånddesinfeksjon er rullet ut i alle matsoner, inngangspartier og i tilknytning til pasientbehandling på enkelte sengeposter. E-læringskurs i håndhygiene og i basale smittevernrutiner er obligatorisk for alle ansatte. Overordnet retningslinje for bruk av hånd- og armsmykker er implementert. Observasjon av håndhygiene og telling av hånd- og armsmykker gjøres årlig for å vurdere effekt av tiltakene. Håndhygiene har vært tema på internrevisjoner i Pasientsikkerhetsvisitter Gjennom visittene opprettes en formell prosess hvor ledelsen snakker med behandlerne om sikkerhetsspørsmål i den aktuelle avdelingen. Det er viktig at visitten ikke oppfattes som inspeksjon og kontroll, men en mulighet for lederne til å identifisere og prioritere tiltak for å forbedre pasientsikkerheten. Hver visitt består av et oppstartsmøte, et oppfølgingsmøte og et sluttmøte. I løpet av 2012 er det gjennomført tre slike seanser i ulike deler av organisasjonen, hvor adm. direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef har hatt samtaler med 3-5 personer fra enheten og gjerne hatt en runde i miljøet etterpå. I 2013 er det påbegynt to seanser med pasientsikkerhetsvisitter og planlagt ytterligere fire. Eksempler på områder som har blitt prioritert for videre fokus i visittene er legemiddelhåndtering, glatte uteområder vinterstid, språkutfordringer, rask avklaring og beslutning om behandling og utskrivning, korridorpasienter og fallforebygging. Erfaringen så langt er at visittene er svært lærerike for ledelsen og tilbakemeldinger tyder på at de har blitt godt mottatt i de aktuelle enhetene. Skadetall for STHF Skadetall utarbeides ved hjelp av metodikken Global Trigger Tool (GTT). På klinikknivå er det etablert GTT-team på Kirurgisk klinikk og Klinikk Notodden-Rjukan. Medisinsk klinikk har etablert GTT-team helt ned på seksjonsnivå. Skadetallene for STHF på foretaksnivå indikerer 8 % pasientskader for 2010 og 8,5 % for Til sammenligning var landsgjennomsnitt 16 %. Skadetall for 2012 for STHF vil foreligge innen 1. april. Det er stor sannsynlighet for at tallene for STHF vil øke etter innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon i DIPS (høst 2013) da dette vil bidra til bedre dokumentasjon av uønskede hendelser. 6

7 Utfordringer og videre arbeid på STHF Det er under ett år igjen av kampanjen. Selv om STHF er godt i gang med arbeidet i nasjonal målestokk, vil det kreve betydelig arbeid og engasjement å innføre de resterende innsatsområdene og ikke minst å bredde områdene til de aktuelle enhetene i organisasjonen. Styringsgruppen for den nasjonale kampanjen har gitt en klar føring med sitt vedtak om at alle foretak bør lage spredningsplaner for de relevante innsatsområdene i kampanjen innen 1. mars Videre jobbes det med at arbeidet innen det enkelte innsatsområdet standardiseres. For eksempel vil sjekklisten for trygg kirurgi nå bli standardisert internt og mot den nasjonale listen. De resterende innsatsområdene skal innføres og samtlige områder skal breddes til alle aktuelle deler av helseforetaket. Dette må skje samtidig som vi er inne i en stor og ressurskrevende endringsprosess med omlegging til DIPS. Denne samtidighetskonflikten og kampen om ressursene blir sannsynligvis en av de største utfordringene i kampanjen i Målinger og registreringer må etableres som en del av den daglige driften. Videre må resultatene inngå som en del av de systematiske forbedringsarbeidet i enheter, seksjoner og klinikker. For å få til dette er ledelsesforankring på alle plan viktig. Ledelsens engasjement og vilje til forpliktelse for å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet er en kritisk suksessfaktor for å få resultater. I så måte er også styrets fokus på kvalitet og pasientsikkerhet av stor betydning. Konklusjon Pasientsikkerhetskampanjen er godt i gang på STHF. Det er stort engasjement og god klangbunn i organisasjonen for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet videreføres med fokus på innføring av alle innsatsområdene i alle relevante deler av organisasjonen i løpet av 2013 i tråd med Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst. Ledelsesforankring på alle plan blir viktig for å klare å prioritere dette arbeidet videre framover samtidig med andre viktige og ressurskrevende oppgaver og for å få full oppslutning og gode resultater. Prosessmål og utfallsmål følges tett. Bedring i effektmål (GTT/skadetall) kan ikke forventes ennå. Tvert i mot er det grunn til å anta at skadetallene vil øke som følge av at elektronisk sykepleiedokumentasjon innføres. På den annen side vil en slik faktabasert kilde være en suksessfaktor for et mer målrettet og systematisk forbedringsarbeid. 7