Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Transkript

1 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak kvalitetssjef Elisabeth Hessen Trykte vedlegg: 1. Oppsummering resultater fra interne revisjoner Risikovurdering tema internrevisjon 2014 Utrykte vedlegg: 0 Har saken betydning for pasientsikkerheten? JA. Interne revisjoner har som mål å forbedre både kvalitet og pasientsikkerhet. Ingress I saken fremlegges resultater fra internrevisjon 2013 og forslag til tema for internrevisjon Forslag til vedtak 1. Styret ber administrerende direktør om å følge opp resultater fra interne revisjoner 2013 slik at læring og forbedring fremmes på tvers i virksomheten. 2. Styret tar plan og tema for interne revisjoner 2014 til orientering. Side 1 av 5

2 Bakgrunn for saken/ faktabeskrivelse Internrevisjon systematisk forbedring og læring Lovverket pålegger Sykehuset Telemark HF (STHF) systematisk overvåkning av sin internkontroll for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring, styring og kontroll. Internrevisjonen undersøker om krav i styrende dokumenter er kjent, dokumentert på en hensiktsmessig måte og om kravene etterleves. På bakgrunn av resultatene fra Internrevisjonen kan målrettede tiltak iverksettes, for læring og forbedring både lokalt og på tvers i virksomheten. Internrevisjonen gjennomføres som systemrevisjoner der det undersøkes om praksis er underlagt systematisk styring og kontroll eller om dette skjer tilfeldig og avhenger av enkeltpersoner. STHF har totalt 24 interne revisorer. Internrevisorene kommer fra alle klinikker og dekker en rekke funksjoner og fagområder. I tillegg er fagrevisorer fra Sykehusapoteket Skien en integrert del av STHFs internrevisorteam. Dette bidrar både til å begrense enhetenes tidsbruk på revisjoner og hever kompetansen i revisorteamene. Internrevisorene opptrer på vegne av adm. direktør. Resultater fra interne revisjoner publiseres på STHFs internettside, sammen med resultater fra eksterne tilsyn og revisjoner. STHF ønsker åpenhet om sine resultater og sitt systematiske forbedringsarbeid. Revisjonstema Revisjonstema bør være områder der det er behov for å avklare om krav etterleves og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Temaene velges på bakgrunn av forslag fra ledere og medarbeidere, resultater fra interne og eksterne tilsyn og revisjoner samt prioriterte satsnings- og fokusområder. Følgende tema blir revidert hvert år: Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner, avviks- og klagebehandling, legemiddelhåndtering og pasientadministrasjon. I tillegg velges det ut særskilte tema hvert år på bakgrunn av en risikovurdering. Det forutsettes at revisjonstema fremgår av styrende dokumenter og er blitt gjort kjent i forkant av revisjonen. Revisjonstema er som hovedregel felles for alle revisjoner. Dette gir tilgang på informasjon om status og eventuelle trender for virksomheten som helhet. Samtidig gir de mulighet til å samle organisasjonen til felles målrettet forbedringsinnsats og læring. Valgfrie tilleggstema for den enkelte klinikk/stabsavdeling gir tilgang på styringsinformasjon på områder som de selv vurderer som spesielt relevante og risikoutsatte. Rullerende revisjonsplan Den rullerende 4-årige revisjonsplanen er inndelt i revisjonsgrupper bestående av 2-4 seksjoner/enheter som har potensial for felles læring, enten innen samme klinikk eller fra ulike klinikker/lokasjoner. Med denne revisjonsmodellen deltar alle i en revisjon hvert år, enten ved å ha revisjon hos seg selv eller ved å delta som observatør. Observatørene møter i internrevisjonens åpningsmøte, leders intervju og i avslutningsmøtet. Det stilles krav om at observatørene følger opp relevante funn i revisjonsrapporten i egen enhet. Målet er systematisk forbedringsarbeid og læring på tvers. Ved ekstraordinære behov kan administrerende direktør eller styret bestille revisjoner utenom planen. Det er gjennomført 27 av 30 planlagte revisjoner i Tre revisjoner ble ikke gjennomført pga interne forhold og organisasjonsendringer. Side 2 av 5

3 Revisjonsrapport og funn Internrevisorteamene gjennomgår styrende dokumenter, intervjuer ledere og medarbeidere og observerer praksis. Revisjonen oppsummeres i en revisjonsrapport som overleveres på slutten av revisjonsdagen i revisjonens avslutningsmøte. Revisjonsrapport i handa tilrettelegger for at forbedringsarbeidet kan starte mens inntrykkene enda er ferske. Revisjonsfunnene er kategorisert som: Eksempler på god praksis: Gullstandard for STHF eller stor lokal forbedring Forbedringsforslag/anmerkning: Potensial for forbedring Avvik: Ikke etterlevelse av krav som må korrigeres Leder i revidert enhet og observatørene er ansvarlig for å følge opp revisjonsfunnene. Avdekkes gjennomgående forbedringsområder, følges disse opp med felles tiltak på systemnivå. For å sikre en god forankring og styrke forbedringsarbeidet anbefales det at sak om revisjonsresultater behandles i klinikkenes KPU. På alle internrevisjoner undersøkes det om tidligere avvik er fulgt opp på en forsvarlig måte både hos de reviderte enheter og hos observatører. Samlet gir funnene i revisjonsrapportene grunnlag for å vurdere grad av styring og kontroll innen revisjonstemaet i reviderte enheter. Evaluering For at også internrevisjonen systematisk skal forbedre seg, evalueres revisjonene av de reviderte enhetene og av internrevisorteamene. Vurderinger Revisjonstema vurdering av styring og kontroll Tabellene under viser sammenstilte revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert revisjonstema for I tillegg vises vurderingen fra 2012 på faste tema. Se vedlegg 1: Internrevisjon 2013 funn og vurdering. Side 3 av 5

4 Flere områder viser en positiv utvikling fra 2012 til De fleste områder viser imidlertid at det er behov for justeringer. Det er særskilt revidert på miljøområdet i Serviceklinikken. Her viste gjennomgangen at det var gjort et godt grunnlag for miljøsertifiseringen som er planlagt gjennomført ved hele STHF i Det understrekes at miljøsertifiseringen vil kreve en stor innsats videre både fra Serviceklinikken og resten av virksomheten. Reviderte enheter i kirurgisk klinikk kunne vise til at medarbeiderundersøkelsen var fulgt opp i samsvar med HMS- kravene. Evaluering 2013 Tabellene viser utviklingen i evalueringene fra 2012 til 2013 gjennomført både av reviderte enheter og internrevisorteamene. Evalueringene både for 2012 og 2013 viser gjennomgående høy tilfredshet. Dårlige tilbakemeldinger (én) blir særskilt fulgt opp av kvalitetssjef. Alle evalueringer med innspill til forbedringer er gjennomgått med revisorene og kompetansehevende tiltak gjennomføres i forkant av høstens revisjonsrunde. For øvrig er inntrykket at ledere og medarbeidere er godt forberedt, åpne i intervjuene og viser stort engasjement for arbeidet sitt. Oppslutningen fra observatørene har gjennomgående vært god. Observatører som ikke har deltatt har fått tilsendt revisjonsrapporten og må følge opp denne på lik linje med observatører som har deltatt. Side 4 av 5

5 Internrevisjon 2014 Revisjonstema Følgende tema er faste revisjonstema hvert år. De krever kontinuerlig fokus og oppfølging for å minimalisere risiko og sikre læring og forbedring: Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner Meldekultur. Avviks- og klagebehandling Legemiddelhåndtering Pasientadministrasjon I tillegg anbefales følgende særskilte tema for 2014: Pasientsikkerhetsprogrammet Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp Smittevern. Arbeidsantrekk. Ivaretakelse av barn som pårørende Håndtering smitte og risiko avfall. Taushetsplikten Behandlingslinjer Tema anbefales etter gjennomgang av aktuelle risiko- og satsningsområder og risikovurdering av innkomne forslag. Herunder kommer lokale revisjonstema i klinikker/stabsavdelinger: Psykiatrisk klinikk: Behandlingsplaner Seksjoner med akkreditering og sertifisering (ISO 9001): Revisjonstema etter egen plan godkjent av sertifiserings/akkrediteringsorganet. Se vedlegg 2: Risikovurdering revisjonstema Miljøsertifisering: Miljøsertifisering (ISO 14001): For å sikre grunnlaget for sertifiseringsrevisjon høsten 2014, har miljøprosjektet avtalt miljørevisjoner med et utvalg av enheter i april/mai. Miljø vil også heretter bli revisjonstema hvert år. Revisjonsplan - uker Revisjonene i 2014 gjennomføres i uke i henhold til rullerende revisjonsplan. Det revideres ikke i uke 40 og 41 pga høstferie og i uke 43 for de som involveres i kirurgisk høstuke. Revisjonsplanen revideres for siste organisasjonsendringer og sendes på høring i klinikkene i forkant av revisjonen. I tillegg kommer miljørevisjoner i utvalgte enheter i april/mai. Konklusjon Det synes å være relativt god styring og kontroll innenfor revisjonstemaene i de reviderte enhetene. Imidlertid må det sikres at funn som viser behov for justeringer blir fulgt opp med forbedringstiltak, både i reviderte enheter og hos observatører. For å støtte lederne i dette arbeidet bør resultat fra internrevisjon 2013 behandles i klinikkenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. De anbefalte revisjonstema for 2014 foreslås gjennomført i henhold til rullerende revisjonsplan i foreslåtte uker. Side 5 av 5