Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013"

Transkript

1 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage/ Orienteringssak kvalitetssjef Elisabeth Hessen Saksgang: AMU Brukerutvalget Styret Trykte vedlegg: Risikovurdering revisjonstema 2013 Ingress Saken omhandler resultater fra interne revisjoner i 2012 og valg av revisjonstema for Forslag til vedtak 1. Styret ber adm. direktør, klinikkledere og stabsdirektører om å sikre at resultater fra interne revisjoner 2012 følges opp slik at de fremmer systematisk forbedring og læring både lokalt og på tvers i virksomheten. 2. Saken behandles i klinikkenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) innen en måned etter at den er lagt fram for styret. 3. Interne revisjoner 2013 gjennomføres i henhold til flerårig rullerende plan. 4. Følgende tema vedtas for STHFs internrevisjon i 2013: Gjennomgående revisjonstema: Meldekultur. Avviks- og klagebehandling Opplæring og implementering av felles pasientadministrative prosedyrer og DIPS Implementering av pasientsikkerhetskampanjens innsatsområder Etterlevelse av styrende dokumenter - legemiddelhåndtering Skriftlig pasientinformasjon - er den tilstrekkelig, dekkende og oppdatert Informasjon og brukermedvirkning i diagnostisering og behandling Obligatorisk opplæring HLR Felles samsvarsvurdering gjennomført for alle kritiske miljøaspekter (Miljøprosjektet / ISO -sertifisering 14001) Særskilte tema fra tidligere tilsyn og revisjoner: HMS: Forholdet mellom oppgaver og ressurser ref prosjektet "God vakt" HMS/Miljø: Eco-online - oppdaterte produktdatablad Legemiddelhåndtering: Blodtransfusjon 1

2 Smittevern: Håndhygiene og arbeidsantrekk Opplæring MTU Implementering av felles prosedyrer ved STHF samt fjerning av lokale kopier som ikke er oppdaterte og i samsvar med felles prosedyrer Lokale revisjonstema i klinikker/stabsavdelinger: Klinikk/stabsavdeling: Serviceklinikken Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Felles medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk Tema: Handlingsplan miljømål Etterlevelse prosedyrer (CVK, neutropeni, SIRS), Smittevern/isolering, Arbeidsantrekk leger, infeksjonsforebygging, arbeidsplaner leger, MBU - oppfølging (medarbeiderundersøkelsen), infeksjonsforebygging Samhandling mellom akuttmottak/intensiv og sengeposter Skien, den 20. mars 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør 2

3 Bakgrunn Internrevisjon systematisk forbedring og læring Sykehuset Telemark HF (STHF) er pålagt systematisk overvåkning av sin internkontroll for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Internkontrollen består av systemer, prosesser og prosedyrer som skal sikre effektiv drift og resultatoppnåelse, pålitelig styringsinformasjon og overholdelse av lovverk, styringskrav og selvpålagte krav. Internrevisjonen skal undersøke om styrende krav er kjent, dokumentert på en hensiktsmessig måte og om de etterleves. På bakgrunn av resultatene fra internrevisjonen kan målrettede tiltak iverksettes, både lokalt og gjennomgående for læring i hele organisasjonen. Ved STHF bruker internrevisjonen metoden systemrevisjon. Systemrevisjon egner seg til å undersøke om praksis er underlagt systematisk styring og kontroll eller om det er tilfeldig og opp til enkeltpersoner. STHF har totalt 25 interne revisorer. Internrevisorene kommer fra alle klinikker og en rekke funksjoner og fagområder. Internrevisorene opptrer på vegne av adm. direktør. Resultater fra interne revisjoner publiseres på STHFs nettside, sammen med resultater fra eksterne tilsyn og revisjoner. STHF ønsker åpenhet om sine resultater og sitt systematiske forbedringsarbeid. Revisjonstema Revisjonstema velges på bakgrunn av innspill fra organisasjonen, resultater fra interne og eksterne revisjoner og STHFs satsningsområder og resultater. Gjennom en risikovurdering identifiseres områder der det er behov for å avklare om krav etterleves og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Det forutsettes at revisjonstema er nedfelt i prosedyrer og retningslinjer og er blitt gjort kjent i forkant av revisjonene. Gjennomgående/felles tema på revisjonene gjør det mulig å ta tempen på organisasjonen og få styringsinformasjon om status/trender på de utvalgte områdene for organisasjonen som helhet. Samtidig gir de mulighet til å samle organisasjonen til felles målrettet forbedringsinnsats og læring. Valgfrie tilleggstema for den enkelte klinikk/stabsavdeling gir tilgang på styringsinformasjon på områder som de selv vurderer som spesielt relevante og risikoutsatte. Rullerende revisjonsplan Den rullerende 4-årige revisjonsplanen er inndelt i revisjonsgrupper bestående av 2-4 seksjoner/enheter som har potensial for felles læring, enten innen samme klinikk eller fra ulike klinikker/lokasjoner. Med denne revisjonsmodellen deltar alle i en revisjon hvert år, enten ved å ha revisjon hos seg selv eller ved å delta som observatør. Observatørene møter i internrevisjonens åpningsmøte, leders intervju og avslutningsmøte. Målet er systematisk forbedringsarbeid og læring på tvers. For å sikre en helhetlig tilnærming med økt kompetansen i revisjonsteamene og effektiv tidsbruk, er sykehusapotekets fagrevisorer innen legemiddelområdet, en integrert del av STHFs revisjonsteam. Ved ekstraordinære behov kan administrerende direktør eller styret bestille revisjoner utenom planen. Revisjonsrapport og funn Internrevisorteamene gjennomgår styrende dokumenter, intervjuer ledere og medarbeidere og observerer praksis. Revisjonen oppsummeres i en revisjonsrapport som overleveres på slutten av revisjonsdagen i revisjonens avslutningsmøte. Revisjonsrapport i handa tilrettelegger for at forbedringsarbeidet kan starte mens inntrykkene enda er ferske. Revisjonsfunnene er kategorisert som: Eksempler på god praksis: Gullstandard for STHF eller stor lokal forbedring Forbedringsforslag/anmerkning: Potensial for forbedring Avvik: Ikke etterlevelse av krav som må korrigeres 3

4 Leder i revidert enhet og observatørene er ansvarlig for å følge opp revisjonsfunnene. Avdekkes gjennomgående forbedringsområder, følges disse opp med felles tiltak på systemnivå. Senere revisjoner undersøker om avvikene er fulgt opp på en forsvarlig måte både hos reviderte enheter og hos observatørene. Evaluering For at også internrevisjonen systematisk skal forbedre seg, evalueres revisjonene av de reviderte enhetene og av internrevisorteamene. Resultater og vurderinger fra interne revisjoner 2012 Det er i henhold til rullerende revisjonsplan gjennomført 21 interne revisjoner i Tre revisjoner ble ikke gjennomført pga interne forhold eller organisasjonsendringer. Tabellene under viser sammenstilte revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert revisjonstema. Revisjonstema og vurdering av styring og kontroll Grad av styring og kontroll: Høy Revisjonstema: Oppfølging tidligere revisjoner/ tilsyn Meldeplikten/ avviksbehandling Legemiddelhåndtering/ oppfølging av funn fra tidligere revisjoner Smittevern/ arbeidsantrekk Bestilling rutiner ve transfusjo og blodprodu Vurdering Tabellen viser grad av styring og kontroll på bakgrunn av vurdering av sammenstilte funn fra revisjonene. 4

5 Revisjonstema 2012 med sammenstilte revisjonsfunn og vurderinger OPPFØLGING TIDLIGERE REVISJONER/ TILSYN God praksis: Informasjonssikkerhet: Systematisk fokus på sikring av informasjon. God tilrettelegging for pasienter med diett/ allergi. Høy bevissthet på systematisk kvalitetsarbeid. Evaluering av driften 3 år etter oppstart eget initiativ. Obligatoriske e-læringskurs, sammensatt i pakke for ansatte ved enheten. Systematisk sertifiseringsordning. Kompetanseutvikling: Følger opp tilsynsrapporter fra Statens helsetilsyn på eget fagfelt. Kompetanseperm med opplæringsplaner tilpasset den enkeltes opplæringsbehov i henhold til mål / stillingsinnhold. Alle opplæringsaktiviteter dokumenteres, og den enkelte ansatte følges opp gjennom regelmessige samtaler med enhetsleder. Informasjonsdeling: Ukentlig informasjonsskriv på e-post til alle ansatte samt på Pulsen, obligatorisk å lese. Inneholder bla. informasjon om avvik/forbedringstiltak. Pasientadministrasjon: Raskt pasientforløp med direkte time etter henvisning og ofte operasjon samme dag som poliklinisk konsultasjon. Avvik: Informasjonssikkerhet: Ubemannet og åpent rom med åpen PC-er og papir med sensitiv informasjon ligger framme. Obligatorisk e-læringskurs i informasjonssikkerhet kun gjennomført av et fåtall. Manglende beskrivelse av ansvar og myndighet i prosedyrer. Kontrollrutiner er ikke etablert i henhold til krav. Smittevern: Krav om ikke å bruke ringer og klokke blir ikke fulgt av alle. Obligatorisk e-læringskurs håndhygiene ikke gjennomført av alle. Ingen av enhetens sekretærer har gjennomført kurset. Vurdering: Revisjonene har belyst en rekke eksempler på god praksis til inspirasjon. Avvikene viser imidlertid at ikke alle er i mål, selv på områder der det over tid har vært stort fokus. Temaet oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner, er i 2012 særskilt tema innen legemiddelhåndtering. På dette området viser funnene at de samme avvikene systematisk gjentar. Styring og kontroll: Lav. NY 3-3 MELDEPLIKT TIL KUNNSKAPSSENTERET/ AVVIKSBEHANDLING God praksis: God kultur for oppfølging av uønskede hendelser Forbedringsforslag/anmerkninger: Behov for opplæring i bruk av avvikssystemet og hva som er meldepliktig Det meldes generelt lite fra om avvik og forbedringsforslag. Det synes som terskelen for å melde er relativ høy. Manglende informasjonsflyt om avvik mellom medisinsk faglig ansvarlig i medisinskfaglig enhet og sykepleiefaglig enhet i TQM. Det er ikke etablert formell arena for løpende håndtering av avvik / hendelser som er felles for medisinsk faglig enhet og sykepleiefaglig enhet. Oppfølging og tilbakemelding på avvik bør systematiseres for felles læring tilbake i enheten og bedring av meldekulturen. Usikkerhet om hva som skal meldes som pasientskade og hva som skal meldes som generelle avvik. Potensial for systematisk forbedring og læring med årlig gjennomgang av avvik/forbedringsforslag statistikk/analyse/trender. Positivt med avviksregistrering på papir for å få registrert i en travel hverdag før elektronisk registrering men ikke kjent for alle. I tillegg til å løse utfordringer fortløpende og i interne møter, må det sikres at meldepliktige avvik blir registrert. Avvik: Avvik blir ikke registrert. Avvik/klager følges ikke opp innen fristen. Kjenner ikke til den nye 3-3 meldeplikten til Kunnskapssenteret. 5

6 Vurdering: Funnene viser at det er behov ytterligere satsning for å sikre systematisk forbedring og læring. Styring og kontroll: Lav. LEGEMIDDELHÅNDTERING/OPPFØLGING AV FUNN FRA TIDLIGERE REVISJONER God praksis: Pasienter som administrer egne medisiner under oppholdet, oppbevarer medisinens i eget låst skap. Skriftlig avtale mellom hver pasient og institusjonen om ansvarsfordelingen. Dersom ikke hel ampulle skal gis, dokumenteres det på skjema for narkotika kontroll at resterende innhold kasseres. Forbedringsforslag/anmerkninger: Ikke kjennskap til at dokumentert manko i narkotikaregnskapet skal meldes som avvik. Ikke kjennskap til at regnskap for A-preparater på avdelingen skal oppbevares i 3 år og skal kunne fremlegges til Statens Helse tilsyn ved forespørsel. Avvik: Tilsetninger til parenteral ernæring skjer delvis utenfor medisinrommet. Behov for systematisk opplæring i prosedyre for kontroll og oppfølging av A-preparater: Dobbelkontroll, lån til/fra annen avdeling, retur/kassasjon, svinn/mistanke om svinn og dokumentasjon gjennomføres ikke i samsvar med gjeldende krav. Feil føring/bruk av skjema/utydelig skrift. Restinnhold i ampulle dokumenteres ikke i regnskapet. Lokale krav til kontrollføring/regnskapsføring av B-preparater er ikke i samsvar med legemiddelhåndteringsforskriften. Manglende dokumentasjon når A og B preparater følger med pasienten til annen enhet. Lokale prosedyrer mangler godkjenning og versjons styring og ligger ikke i dokumentstyringssystemet - TQM. Vurdering: Legemiddelbehandling er et område med stor risikofaktor. Til tross for at det er flere gode eksempler og store lokale forskjeller, er manglende oppfølging av avvik alvorlig og utgjør en potensiell fare for pasientsikkerheten. Styring og kontroll: Lav. SMITTEVERN/ARBEIDSANTREKK God praksis: Sykepleiefaglig enhet har tildelt oppgaver til ressurspersoner innenfor områder som smittevern. Dette fører til god oppfølging av oppgavene og implementering hos de ansatte. Avvik: Retningslinjer for arbeidsantrekk blir ikke fulgt av alle. Vurdering: Arbeidsantrekk er gitt stort fokus siste året og dette har gitt resultater. Likevel er ikke alle i mål. Styring og kontroll: Middels. BESTILLING OG RUTINER VED TRANSFUSJON OG BLODPRODUKTER Avvik: Blodordinasjonen i kurven blir ikke alltid signert av lege, men muntlig ordinert og kun dokumentert av sykepleier. Blodprodukter og identifisering kontrolleres ikke alltid av 2 personer ved pasientens seng. Enhetens opplæringsplan for nyansatte sykepleiere mangler opplæring i prosedyre ID 6620 Blodtransfusjon. Vurdering: Feil i forbindelse blodtransfusjon utgjør en stor pasientsikkerhetsrisiko og krever et kontinuerlig fokus. Det synes som at det er en gjennomgående god standard på arbeidet, men med noen forbedringsområder. Styring og kontroll: Middels. PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID/ OPPDATERING NØKKELTALL Avvik: Enhetens ventetid viste seg ikke å være oppdatert på fritt sykehusvalg pga svikt i interne oppdateringsrutiner. Vurdering: Oppdateringer på fritt sykehusvalg gis høy prioritet. Styring og kontroll: Høy INFORMASJONSSIKKERHET - SENSITIVE OPPLYSNINGER PÅ E-POST OG SMS God praksis: Godt innarbeidede rutiner for sms-varsling Avvik: Prosedyren for sikker bruk av e-post og sms ifm helse- og personopplysninger er ikke kjent. 6

7 Vurdering: Behov for ytterligere fokus. Styring og kontroll: Middels ORGANISASJONSKART OPPDATERT OG TILGJENGELIG Avvik: Organisasjonskart ikke oppdatert i samsvar med organisasjonsendringer. Organisasjonskart mangler dato for sist oppdatering. Vurdering: Sykehusets organisering skal støtte opp om tjenesteleveransene. Revisjonene viser at organisasjonskartene med få unntak er oppdaterte og tilgjengelige slik at de gir informasjon om organiseringen på alle nivå og fordelingen av ansvar/myndighet. Styring og kontroll: God HMS/RISIKOVURDERINGER Forbedringsforslag/anmerkninger: Risikovurdering mangelfullt dokumentert/ standardskjema ikke brukt. Avvik: HMS risikovurdering mangler. Risikovruderinger gjennomføres ikke etter funn i vernerunder etc. Vurdering: Det synes som om det gjennomgående er god styring og kontroll med risikovurderinger og at avvikene utgjør unntakene. Styring og kontroll: God YTRE MILJØ/ISO-14001, HMS: PRODUKTDATABLAD (ECO-ONLINE) God praksis: Sykepleiefaglig enhet har tildelt oppgaver til ressurspersoner innenfor områder som smittevern og oppdatering i Ecoonline / produktdatablad. Dette fører til god oppfølging av oppgavene og implementering hos de ansatte. Forbedringsforslag/ anmerkninger: Eco-online er ikke oppdatert etter organisasjonsendring. Avvik: Mangler tilgang til Risikovurdering på bruk av giftige eller helsefarlige stoffer er mangelfull / ikke gjennomført. Ikke kjennskap til Eco-online som kjemikaliekartotek. Eco-online er ikke oppdatert siste år iht. enhetens kjemikaliebruk. HMS produktblad var ikke tilgjengelig i papirform der de brukes. Ansatte mangler opplæring i bruk av produktdatablad. Prosedyrer om Kjemiske stoffer og produkter og Avfallshåndtering ikke oppdatert. Vurdering: Funnene viser at det er behov for ytterligere oppfølging innen området. Styring og kontroll: Middels. 7

8 Evalueringer Tabellene viser utviklingen fra 2011 til 2012 for evalueringene fra reviderte enheter og internrevisorteamenes egne evalueringer. I 2012 ble det innført en mer differensiert evaluering, for at resultater og forbedringspotensial skulle vises tydeligere. Evalueringene både for 2011 og 2012 viser gjennomgående høy tilfredshet. Det er en trend at revisorene er mer kritisk til eget revisjonsarbeid enn enhetene de reviderer. Evalueringene med innspill til forbedringer er gjennomgått med internrevisorene og kompetansehevende tiltak gjennomføres i forkant av revisjonene i Helhetsinntrykket fra 2012 viser at revisorene ble tatt vel i mot og at revisjonene gav et positivt helhetsinntrykk. Videre var både ledere og medarbeidere godt forberedt, åpne i intervjuene og viste stort engasjement for arbeidet sitt. Både reviderte enheter og observatører gav uttrykk for positive holdninger til internrevisjon som systematisk forbedringsverktøy og læring på tvers. Revisjonstema og plan for 2013 Relevante og kritiske revisjonstema For å sikre en bred involvering og forankring og for at tema skal være aktuelle og de som er kritiske, er direktører, linjeledere på alle nivå, hovedtillitsvalgte og verneombud invitert til å komme med innspill til revisjonstema. Alle innkomne forslag er sammen med kritiske resultater Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

9 fra tidligere interne og eksterne tilsyn og revisjoner, grunnlaget for en risikovurdering (vedlegg). Forslag til revisjonstema for 2013 fremmes på bakgrunn av denne risikovurderingen. Gjennomgående revisjonstema: Meldekultur. Avviks- og klagebehandling Opplæring og implementering av felles pasientadministrative prosedyrer og DIPS Implementering av pasientsikkerhetskampanjens innsatsområder Etterlevelse av styrende dokumenter - legemiddelhåndtering Skriftlig pasientinformasjon - er den tilstrekkelig, dekkende og oppdatert Informasjon og brukermedvirkning i diagnostisering og behandling Obligatorisk opplæring HLR Felles samsvarsvurdering gjennomført for alle kritiske miljøaspekter (Miljøprosjektet / ISO - sertifisering 14001) Særskilte tema fra tidligere tilsyn og revisjoner: HMS: Forholdet mellom oppgaver og ressurser ref prosjektet "God vakt" HMS/Miljø: Eco-online - oppdaterte produktdatablad Legemiddelhåndtering: Blodtransfusjon Smittevern: Håndhygiene og arbeidsantrekk Opplæring MTU Implementering av felles prosedyrer ved STHF samt fjerning av lokale kopier som ikke er oppdaterte og i samsvar med felles prosedyrer Lokale revisjonstema i klinikker/stabsavdelinger: Klinikk/stabsavdeling: Serviceklinikken Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Felles medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk Tema Handlingsplan miljømål Etterlevelse prosedyrer (CVK, neutropeni, SIRS), Smittevern/isolering, Arbeidsantrekk leger, infeksjonsforebygging, arbeidsplaner leger, MBU - oppfølging (medarbeiderundersøkelsen), infeksjonsforebygging Samhandling mellom akuttmottak/intensiv og sengeposter Revisjonsplan Revisjonene i 2013 gjennomføres i uke 39 og uke i henhold til rullerende revisjonsplan. Det revideres ikke i høstferien og i uke 43 for de som involveres i kirurgisk høstuke. Planen oppdateres fortløpende ved organisasjonsendringer og vil sendes ut på høring i forkant av revisjonen. 9

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Interne revisjoner 2011 og revisjonstema 2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 25/2012 Halfrid Waage, fagdirektør/elisabeth Hessen, Beslutning 21.03.2012

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014

Revisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014 Revisjonsprogram, Sykehusapotekene HF - UTKST Utkast 20.11.2014 Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden... 2 rbeidsmodell... 2 Intern og ekstern revisjon... 2 Egenkontroll...

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015

Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 Ledelsens gjennomgåelse av miljøstyring etter ISO 14001 juni 2015 ISO 14001 Krav til ledelsens gjennomgåelse 4.6 Ledelsens gjennomgåelse Organisasjonens øverste ledelse skal gjennomgå miljøstyringssystemet

Detaljer

Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007-2011

Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007-2011 Avvik Faggruppe Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007-2011 Nr./år/ 1/07/RMM 2/07/NR 3/07/VO 4/07/HS 5/07/SSKS Avvik 1: Ikke på fremmøtelister for leger som har deltatt på obligatorisk kurs

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 93-2013 Bess Frøyshov, adm. direktør Beslutningssak 17.12.2013 Trykte vedlegg:

Detaljer

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11

mai 2011 Tiltak Ansvar Frist Risikonivå Referanse- Nummer Divisjonsdirektør Avdelingssjef 30/6-11 Handlingsplan for implementering av anbefalinger etter intern revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier Vår organisasjon Nordlandssykehuset

Detaljer

Miljøsertifisering av SiV 2013. Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø

Miljøsertifisering av SiV 2013. Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø Miljøsertifisering av SiV 2013 Forberedelser /erfaringer sertifiseringsprosessen Randi H Fjellberg rådgiver miljø Sykehuset i Vestfold arbeid fram mot sertfisering 2011 2012 Informasjon forankring ledernivå

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering på status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet og gevinstrealisering knyttet til implementering av DIPS Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 14. MARS 2013 Sted: Direktørens møterom på Sykehuset Telemark i Skien Tilstede: Birgit Lia, leder Knut Bjaaland, nestleder Karin S. Karlsen Arne Borgersen

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Møtereferat (Utdrag Ytre miljø)

Møtereferat (Utdrag Ytre miljø) Direktørens kontor Møtereferat (Utdrag Ytre miljø) Deltakere: Representanter fra adm. direktørs ledergruppe Miljørådgiver Birte Helland Aud Riise (FHTV) Linda M. Schouw (FHVO) Systemansvarlige fra de enkelte

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Revisjonsprogram for SSHF 2014-2016

Revisjonsprogram for SSHF 2014-2016 Revisjonsprogram for SSHF 2014-2016 Vedtatt av adm. dir. i ledergruppemøte, 28.04.14 Sørlandet sykehus HF Innhold Mål for revisjonsprogrammet... 3 Styring av revisjonsprogrammet... 3 Omfang... 3 Prosedyrer

Detaljer

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan

Kvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring

Detaljer

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF

Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Rapport 2015 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Dette dokumentet inneholder kun rapportering. Utfyllende tekst finnes i dokumentet Overordnet handlingsplan

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010

Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010 Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

www.pwc.no Sykehuset Telemark HF Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim November 2012

www.pwc.no Sykehuset Telemark HF Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim November 2012 www.pwc.no Revisjonsplan 2012 og oppsummering interim Agenda Revisjonens målsetning og innhold Overordnet forretningsanalyse - punkter til diskusjon Risikovurdering og revisjonsplan Kommunikasjonsplan

Detaljer

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert

Detaljer

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet

Retningslinje 1. for. kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen. mellom. Akershus universitetssykehus HF. kommunene og bydelene i opptaksområdet Retningslinje 1 for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen mellom Akershus universitetssykehus HF og kommunene og bydelene i opptaksområdet Behandlet og godkjent av Dato Merknad Samarbeidsforum Ahus

Detaljer

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal

Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato

Detaljer

Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner

Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid. Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner Interne revisjoner et sentralt ledelsesverktøy i forbedringsarbeid Erfaringer etter utføring av mere enn 200 HMS revisjoner v/marit Norberg og Siv Wergeland Kort om oss Bergensbasert konsulentselskap stiftet

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11

STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Fra: Adm direktør Økonomidirektør Til: Styret Kopi: Dato: 10. februar 2011 STYREMØTE 17. februar 2011 SAKSNR 004/11 Orienteringssak Protokoll fra foretaksmøte 4. februar 2011 Saksbeskrivelse I foretaksmøtet

Detaljer

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern

Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Internrevisjon smittevern Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca 3 800 Drøyt 25

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF

Svar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

SAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS

SAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 3. og 4. februar 2010 SAK NR 010-2010 ORIENTERINGSSAK: IVARETAKELSE AV PASIENTRETTIGHETER. SYKEHUSENES RUTINER OG PRAKSIS Forslag til vedtak:

Detaljer

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF

Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF I HELSETILSMIIET tilsyn med sosial og helse Tilsynsrapport blodbanken i Hammerfest Helse Finnmark HF Tilsynsvarsel sendt: 18. januar 2008 Kontaktperson ved blodbanken: Overbioingeniør Inger Roulund Sammendrag

Detaljer

Hvordan holde orden i eget hus

Hvordan holde orden i eget hus Internkontrollforskriften Eugenie Winger Husebye 16. mars 2011 Overskriften ingen vil ha Hittil er 650 pasienter hasteinnkalt til Bærum sykehus etter manglende oppfølging i forbindelse med journalbråket.

Detaljer

STRAND KOMMUNE Møtebok

STRAND KOMMUNE Møtebok STRAND KOMMUNE Møtebok SAKSGANG Saksnr. Utvalg Dato 008/12 Arbeidsmiljøutvalget 22.05.2012 010/12 Administrasjonsutvalget 23.05.2012 Arkivkode Saksbehandler Arkivsak/j.post 440 Terje Ersland 06/557 12/9522

Detaljer

Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik

Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40. Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Protokoll fra: Revisjonskomiteen Møtedato: 14.4.2010 kl 18.30-21.40 Møteleder: Andreas Kjær Møtested: Quality Hotell Strand Gjøvik Komitésekretær: Deltakere: Revisjonskomiteen:

Detaljer

Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF

Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF Versjon 16.11.14_1 Overordnet handlingsplan for helse, miljø og sikkerhet (HMS) 2015 2016 Sykehuset Telemark HF 1 Bakgrunn Arbeidsmiljøloven med forskrifter er førende for alt HMS-arbeid. Administrerende

Detaljer

Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017. Handlingsplan 2014

Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017. Handlingsplan 2014 Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017 Handlingsplan 2014 Mai 2014 Fokusområde: System for kvalitetsstyring, jf strategien punkt 4.1 Forvaltningen av det helhetlige kvalitetssystemet forankres

Detaljer

Saksframlegg Referanse

Saksframlegg Referanse Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 10/06/2015 SAK NR 36-2015 Resultater fra gjennomgang av internkontroll 1. halvår 2015 og plan for gjennomgang

Detaljer

OV 001 Veileder til overordnet instruks for HMS revisjon i Bergen kommune. Verifisert: Godkjent: Side: 1 av 7

OV 001 Veileder til overordnet instruks for HMS revisjon i Bergen kommune. Verifisert: Godkjent: Side: 1 av 7 Verifisert: Godkjent: Side: 1 av 7 Innholdsfortegnelse 1. Hensikt... 2 2. Målgruppe og Bakgrunn for veileder... 2 3. Definisjoner... 3 4. Gjennomføring... 3 4.1 Grunnlag (input)... 3 4.2 Beskrivelse...

Detaljer

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012

Instruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012 Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er

Detaljer

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser

Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Saksbehandler: Erik Arne Hansen, tlf. 75 51 29 24 Vår dato: Vår referanse: Arkivnr: 9.3.2005 Vår referanse må oppgis ved alle henvendelser Deres dato: Deres referanse: STYRESAK 26-2005 ETABLERING AV INTERN

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 30. april 2015 Saksbehandler: Vedlegg: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Utførte revisjonsaktiviteter ved Oslo universitetssykehus fra forrige planperiode

Detaljer

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte

Detaljer

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus

Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon

Detaljer

SYKEHUSET TELEMARK HF

SYKEHUSET TELEMARK HF SYKEHUSET TELEMARK HF PROTOKOLL FRA BRUKERUTVALGET 7. DESEMBER 2012 Sted: Sykehuset Telemark i Porsgrunn Tilstede: Birgit Lia, leder Knut Bjaaland, nestleder Karin S. Karlsen Arne Borgersen Ingrid Venanger

Detaljer

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2010 Risikoområder Status Trend Korrigerende tiltak Ansvarlig Evaluering Likviditet Den likvide situasjonen har igjennom 2010 vært meget anstrengt og

Detaljer

Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og

Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og = Trenger KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. BEMANNINGSPLANER MED KAPASITETS OG KOMPETANSEBEHOV Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner

Detaljer

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF

Orientering om tiltaksplan for arbeid med anbefalinger etter Internrevisjonsrapport 04/2013 - Henvisninger og ventelister i Helse Finnmark HF Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2208 Andreas Ertesvåg, 78 97 31 54 Hammerfest, 5.2.2014 Saksnummer 6/2014 Saksansvarlig: Harald Sunde, Medisinsk fagsjef Møtedato:

Detaljer

Kan det lages et felles internkontrollsystem i kommunen? Åre 05.02.2008. Tor Ivar Stamnes, Kvalitetssjef

Kan det lages et felles internkontrollsystem i kommunen? Åre 05.02.2008. Tor Ivar Stamnes, Kvalitetssjef Kan det lages et felles internkontrollsystem i kommunen? Åre 05.02.2008 Tor Ivar Stamnes, Kvalitetssjef Hva dreier det seg om? KVALITETSFORMEL Kvalitet = Resultat Krav + forventninger Når kvalitet = 1,

Detaljer

Sertifisering et kvalitetsløft? Erfaringer, prosess og resultat fra arbeidet i Sykehuset Østfold

Sertifisering et kvalitetsløft? Erfaringer, prosess og resultat fra arbeidet i Sykehuset Østfold Sertifisering et kvalitetsløft? Erfaringer, prosess og resultat fra arbeidet i Sykehuset Østfold Nasjonalt tilsyn med akuttmottak 2007 Vi ser at akuttmottak gir særlige utfordringer for sykehusene. Aktivitetene

Detaljer

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009

Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 Lederens ansvar for kvalitet er sertifisering/akkreditering veien å gå? Elisabeth Arntzen 29.oktober 2009 HVORFOR? - Poenget er ikke sertifiseringen som sådan, men å få på plass et dynamisk kvalitetssystem

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides.

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. IIkke Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2011

Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2011 Tiltaksplan etter Ledelsens gjennomgåelse 3. tertial 2011 Risikoområder Status Trend Korrigerende tiltak Ansvarlig Evaluering neste tertial Kondemnabel bygningsmasse Har fått klarsignal fra HSØ om å iverksette

Detaljer

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør

Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Rapport fra Periodisk revisjon 1 Systemsertifisering 2012-04-27 Revisjonsleder Medrevisor Eva Minge Nicolai Holst gynekolog Versjon/Dato: 01/2012-04-27 (2012-05-11)

Detaljer

RISIKOVURDERING. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen. Risikoreduserende tiltak

RISIKOVURDERING. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen. Risikoreduserende tiltak Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra 20.06.15, dialyse, medisinsk og kirurgiskortopedisk poliklinikk, Pasientskade Pasientsikkerhet 1 Rjukan sykehus mangler relevant, forsvarlig medisinskhelsefaglig

Detaljer

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst

Det gode pasientforløpet. Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst Det gode pasientforløpet Felles prioriterte innsatsområder for brukerutvalg i Helse Sør-Øst August 2012 1 Innhold 1. Pasientsikkerhet og kvalitet... 4 1.1 Kontinuerlig kvalitetsarbeid... 4 1.2 Støtte opp

Detaljer

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018

Strategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet

Detaljer

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik.

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik. Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 Hamar Telefon: 02411 Telefaks: 62 58 55 01 postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Sykehuset Telemark HF Ulefossveien 3710 Skien Vår referanse: Deres referanse:

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning

Detaljer

Tiltak Ressurs Kostnad

Tiltak Ressurs Kostnad STYRING OG LEDELSE Mål: Sikre god styring av klinikk og faglighet i ledelse Tiltak Ressurs Kostnad Rapportering på og oppfølging av kvalitetsindikatorer Månedlig driftsrapportering til administrerende

Detaljer

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i

Detaljer

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt

Detaljer

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering.

VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging av tiltakene i Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet til orientering. Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 030 2015 STATUSRAPPORT FOR HANDLINGSPLAN FOR Å STYRKE DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar statusrapporten for oppfølging

Detaljer

1. Avtale om utvidet vilkår for egenbetaling ved dekning av reiseutgifter for pasienter som krysser regionsgrensene

1. Avtale om utvidet vilkår for egenbetaling ved dekning av reiseutgifter for pasienter som krysser regionsgrensene Styremøte i Helse Sør-Øst RHF 24. oktober 2013 DRIFTSORIENTERINGER FRA ADMINISTRERENDE DIREKTØR 1. Avtale om utvidet vilkår for egenbetaling ved dekning av reiseutgifter for pasienter som krysser regionsgrensene

Detaljer

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Dato Saksbehandler Direkte telefon 21.11.11 Harald Noddeland 97402040 Vår referanse Arkivkode Saksfremlegg Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF

Detaljer

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010

Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering, oppfølging av styresak 24-2010 Møtedato: 25. august 2010 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Merete Hermansen, 75 51 29 00 Dato: 13.8.2010 Styresak 87-2010 Internrevisjonsrapport nr. 07/2009: Kvalitetssystem dokumentstyring og avviksbehandling oppsummering,

Detaljer

Universitetet i Bergen Internrevisjon - erfaringer Samling for økonomidirektører og økonomiledere i UH-sektoren 22.-23. april 2015

Universitetet i Bergen Internrevisjon - erfaringer Samling for økonomidirektører og økonomiledere i UH-sektoren 22.-23. april 2015 Universitetet i Bergen Internrevisjon - erfaringer Samling for økonomidirektører og økonomiledere i UH-sektoren 22.-23. april 2015 Fung. økonomidirektør Kirsti R. Aarøen Universitetet i Bergen 14.450 studenter

Detaljer

HMS PLAN 2015 BERGEN VANN

HMS PLAN 2015 BERGEN VANN HMS PLAN BERGEN VANN HMS handlingsplan for Bergen Vann er utarbeidet med utgangspunkt i undersøkelsen Maturity Tool (modenhetsanalysen) som ble gjennomført for ledergruppen i oktober og for en utvidet

Detaljer

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014

Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord

Detaljer

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19.

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19. Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre Veiledning Oppsummering av resultatet

Detaljer

Grønt sykehus grønn standard

Grønt sykehus grønn standard Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden

Detaljer