Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 069/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken: Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret hvert tertial. I LGG har direktøren risikovurdert status i forhold til Oppdrag og bestilling 2017, klinikksjefenes lederavtaler inkludert, i den hensikt å etablere tiltak for å sikre at oppdraget blir gjennomført. Videre er det foretatt en vurdering om det evt. også er eksterne og interne tilsyn, trekk fra avvikshåndteringen og evt. andre forhold som utgjør en del av risikobildet. I foreliggende sak synliggjøres overfor styret de områder som på foretaksnivå vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger pr. 2. tertial 2017 til orientering. 2. Styret ber om at adm. direktør særlig arbeider med oppfølging knyttet til de mest risikoutsatte områdene. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5

2 Faktabeskrivelse/vurderinger: LGG er en prosess med bred statusvurdering av virksomheten, som munner ut i vurdering av risiko på ulike områder. I vurdering av risiko inngår forholdet til oppdragsdokument og budsjett 2017, og lederavtaler inngått med ledere på alle nivåer. Videre inngår vurderinger om det er eksterne og interne tilsyn og omdømmesaker som måtte utgjøre en del av risikobildet. Herunder vurderes også om det er trekk fra avvikssystemet som innebærer risiko som må håndteres. Et vesentlig element knyttet til LGG er handlingsplaner knyttet til de risikoområder som avdekkes. LGG gjennomføres hvert tertial på alle ledernivåer. Den enkelte klinikk gjør, basert på underliggende vurderinger, sine respektive overordnede vurderinger. Disse legges til grunn for en dialog mellom adm. direktør m/stab og de respektive klinikksjefer m/ledergrupper. Dette utgjør hovedgrunnlaget for de risikovurderinger adm. direktør gjør på foretaksnivå og som oppsummert presenteres for styret. Det er også gjort en gjennomgang av risikobildet knyttet til prosjektporteføljen i sykehuset. Det er ikke funnet grunnlag for å ta elementer herfra inn i risikomatrisen. I fremstillingen nedenfor er det først gjort en oppsummering mht. de områder som vurderes å ha risiko ved seg som vurderes å kreve særkilt oppfølging for å redusere risiko og/eller konsekvens. Deretter er det gitt en summarisk beskrivelse av status på en del utvalgte områder i sykehuset. Risikovurderinger Oppsummering på foretaksnivå: Adm. direktøre har valgt å sette fokus på de områder som vurderes å ha høyest risikovurdering og/eller som er sentrale i målbildet fra eier. Ikke minst er det også satt fokus på tiltak for å redusere risiko og/eller konsekvens innenfor disse områdene. I det følgende er det presentert risikokart som plasserer de områder som er fokusert, inn i risikomatrisen. Deretter er det gitt kommentarer knyttet til hvert av disse områdene. Side 2 av 5

3 Kommentarer: Ventetider: SiV har redusert gjennomsnittlig ventetid gjennom 2015, 2016 og videre i Foretaket er nå nede på en gjennomsnittlig ventetid klart lavere enn de nye målene på 45 dager (PHV/TSB) og 60 dager(somatikk). Området vurderes ikke som kritisk generelt sett. Fristbrudd: 42 pasienter opplevde fristbrudd ved SiV i juni, 36 i juli og nå 22 i august (alle innenfor somatikk). Dette er en videreføring av nivået for foretaket har ligget på gjennom Av 333 fristbrudd så langt i år, er 202 innenfor gastromedisin. Utover gastromedisin skiller kar (22), lunge (20) og ortopedi (18) seg ut med fristbrudd. Det er så langt i år ni fristbrudd innenfor psykisk helsevern og ingen innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Risiko vurderes å ha stabilisert seg på et akseptabelt nivå, selv om det arbeides kontinuerlig for å unngå/redusere antall fristbrudd. Kreftsatsning, pakkeforløp: Andelen nye kreftpasienter i pakkeforløp skal være minst 70 %, og minst 70 % av pakkeforløpene for kreftpasienter er gjennomført innen standard forløpstid. Helsedirektoratets nettsider er oppdatert for juni og juli. I juni fikk 71 % av pasientene med oppstart behandling behandlingen startet opp innen normert forløpstid. Tilsvarende tall for juli er 72 %. Så langt i år er fordelingen på andel med start behandling innenfor normert tid 73,2 % for oppstart kirurgisk behandling, 62 % start medikamentell behandling og 48 % start strålebehandling samlet 69 % innenfor normert tid. Side 3 av 5

4 83 % av alle nydiagnostiserte kreftpasienter (slik det fanges opp i indikatoren) er inkludert i pakkeforløp i jul. Så langt i år vel 80 % alle nydiagnostiserte kreftpasienter inkludert i pakkeforløp. Samlet risiko vurderes som akseptabel. Akuttmottak: Ansvaret for akuttmottaket ble fra overført fra kirurgisk klinikk til medisinsk klinikk. Akuttsenter ble da etablert som egen avdeling i medisinsk klinikk. Det overordnede målet med ny organisasjonsmodell og etablering av Akuttsenteret har vært å sikre at organisasjonsmodellen ved SiV tilfredsstiller eksterne krav til organisering, styring og ledelse av akuttmottak. Det er satt i gang et prosjekt for evaluering av effekt tiltakene i akuttfunksjonen. Prosjektet har identifisert 6 fokusområder som samlet sett gir et grunnlag for å evaluere om målet med den nye organisasjonsmodellen nås. Disse fokusområdene er; Pasientopplevd kvalitet/brukererfaringer Evaluering av klinikernes erfaringer i Akuttsenteret Samarbeidsstrukturene Pasientflyt/logistikk Kvalitet på det kliniske arbeidet HR relaterte emner. Evalueringen er enda ikke avsluttet. Risiko knyttet til akuttmottaket vurderes foreløpig som uendret mens evalueringen pågår. Sikkerhet: Det er gjennomført en systematisk sikringsrisikoanalyse av deler av sykehuset. Sykehuset lever i dilemmaet mellom behovet for åpenhet og behovet for å sikre både mennesker og verdier. Foreløpig er det prioritert forebyggende tiltak knyttet til teknisk modernisering av overvåkingssystemer på kritiske punkter i sykehuset, samt forebyggende tiltak knyttet til potensielle overfallssituasjoner i sykehuset. Dette (vold og trusler) er en mer og mer aktuell problemstilling innenfor somatikken. Selv om den lenge har vært til stede innenfor psykiatri/rus, så er trusselbildet økende også her. Foreløpig vurderes samlet risiko som uendret ift. 1. tertial, men det er et kontinuerlig arbeid å sørge for å ha oversikt over trusselbildet i sykehuset og ha fokus på forebyggende tiltak. Medikamenthåndtering: Medikamenthåndtering er et helt sentralt område innenfor pasientsikkerhetsprogrammet, og er gjenstand for sterkt og langsiktig fokus på alle nivåer i organisasjonen. Det gjennomføres et bredt program med opplæring av leger og sykepleiere, bruk av kliniske farmasøyter i sengeposter, forbedring av prosedyrer for bl.a. medikamentsamstemming etc. Det er ved flere og gjentatte anledninger gjennomført internrevisjoner på området, og de viser at det fortsatt er store utfordringer på dette området. Forbedringsarbeidet går stadig fremover, men er et langsiktig arbeid. Foreløpig vurderes risikonivået som uendret, selv om den langsiktige trend er at risiko gradvis reduseres. Sykehusinfeksjoner: Side 4 av 5

5 Alle prevalensmålinger i 2016 og hittil i 2017 har vist resultater godt under måltallet på 3 %. Mål for reduksjon i sykehusinfeksjoner er innarbeidet i alle lederavtaler. Risiko vurderes som uendret, men området beholdes fremdeles i matrisen som følge av viktigheten. Korridorpasienter: Etter en nedgang i mars og april, økte både antallet og andel døgn på korridor i mai og juni. I juli var antallet døgn pasientene måtte tilbringe på korridor ved SiV, 156 døgn som tilsvarer andel på 1,9 %. Dette var ned fra 247 og 2,6 % i juni. I august øker igjen antallet korridorpasienter til 217 og andelen til 2,6 %. Helseforetaket vil følge situasjonen nøye i tiden fremover og aktivt bruke buffersenger i arbeidet med å holde antall pasienter på korridor så lavt som mulig. Økonomi i balanse: SiV har budsjettert med et overskudd på 85 mill. kr. for Det er risiko for negativt avvik på flere områder av budsjettet, bl.a. knyttet til negative avvik på aktivitet. Men det er også positive avvik og det er innarbeidet buffer både i klinikkbudsjettene og hos adm.direktør, noe som gjør at SiV fremdeles estimerer + 85 mill. kr. som resultat for året totalt, - i tråd med budsjettet. Det vises for øvrig til egen styresak vedr. rapportering pr. oktober Adm. direktørs samlede vurdering av risikobildet: Det overordnete risikobildet for foretaket vurderes samlet sett som marginalt forbedret fra 2016, og tilnærmet uendret fra 1. tertial Generelt vurderer adm. direktør det slik at SiV p.t. i stor grad innfrir kravene fra eier. Vurdering av området informasjonssikkerhet er ikke omtalt i saken. Det vises dog her til redegjørelse som vil bli gitt vedr. dette i styremøtet, i tilknytning til adm. direktørs orientering. For øvrig vises til det til egen sak i foreliggende møte, med forslag til handlingsplan knyttet til Konsernrevisjonens rapport 9/2017. Styret vil i desembermøtet få en oversikt over status knyttet til foretakets oppfølging av senere tids eksterne tilsyn. I samme møte vil styret også få en oversikt over status i oppfølgingen av tidligere styrevedtak. Side 5 av 5