Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres regelmessig i tertialrapporten over status i forbindelse med interne revisjoner 3. Styret ber om å bli orientert om rapportene fra interne revisjoner, dersom det avdekkes avvik eller forbedringsområder som Styret bør være kjent med. Brumunddal, 13. februar 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandlere: fagdirektør Toril Kolås avd. sjef Borghild Hammer

2 SAKSFREMSTILLING SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Bakgrunn Sykehusets internrevisjon er basert på internkontrollforskriftene og kriterier for god virksomhetsstyring. Sentralt i arbeidet med interne revisjoner er kvalitetsforbedring. Metodikken som det arbeides etter vektlegger å gi revidert enhet konstruktive tilbakemeldinger slik at dette blir sett på som et naturlig utviklingsarbeid for å styrke kvalitetsarbeidet og forebygge uønskede hendelser. Det er opprettet et internrevisjonsnettverk, som består av ca. 100 personer, som har fått 3-dagers opplæring i metodikken som benyttes ved å gjennomføre interne revisjoner. Det avholdes halvårige samlinger for internrevisjonsnettverket. Arbeidet med kompetanseheving innen revisjonsmetodikk ble ytterligere styrket i 2013 ved at det ble gjennomført et nytt grunnkurs i revisjonsmetodikk med utdanning av ytterligere 25 intern revisorer. I tillegg ble det gjennomført egen revisjonslederutdanning desember for 16 intern revisorer i regi av Det Norske Veritas (DNV). Dette er en formell revisjonslederutdanning med avsluttende eksamen, som alle besto. Saksframstilling Det har i 2013 vært stor aktivitet rundt interne revisjoner og det er gjennomført revisjoner innenfor ca. 40 revisjonsområder. Da flere revisjoner skjedde på flere seksjoner/poster var det reelle antallet revisjoner langt høyere. Det er planlagt at nivå på interne revisjoner i 2014 skal være på omtrent samme nivå som i fjor. Divisjonsdirektørene er ansvarlig for at det årlig gjennomføres interne revisjoner innen eget område. Videre er divisjonsdirektørene, sammen med avdelingssjefene, ansvarlig for å følge opp resultatet fra interne revisjoner (avvik og anmerkninger) og sørge for lukking av avvik slik at interne revisjoner fungerer som aktive tiltak i et forbedringsarbeid. Revisjonstema bestemmes i tilknytning til gjennomføring av Ledelsens gjennomgåelse der risikoområder identifiseres. Sykehuset Innlandet deler interne revisjoner i revisjoner på foretaksnivå og revisjoner på divisjonsnivå. Forskjellen er at interne revisjoner på foretaksnivå som hovedregel besluttes av administrerende direktør, mens divisjonsdirektør vedtar interne revisjoner innenfor egen divisjon. Stabsområde Helse gjennomfører årlig interne revisjoner på oppdrag fra administrerende direktør. For 2013 er det planlagt interne revisjoner på foretaksnivå innenfor områdene medisinsk koding, samt fellesrevisjonen fra Sykehusapotekene med tema Samstemming av medisinlister. Revisjoner på foretaksnivå skal tilbakerapporteres til sykehusets sentrale kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg. Side 2 av 5

3 De interne revisjonene som skal gjennomføres på foretaksnivå omtales kort under. Medisinsk koding. Etter at Analysesenteret AS ble leid inn i 2010 for å sjekke kodepraksis ved multitraume i Sykehuset Innlandet ble det bestemt at helseforetaket inntil videre ønsker å gjennomføre årlige revisjoner innenfor medisinsk koding. Det er inngått avtale med Analysesenteret AS om å bistå med gjennomføring av revisjoner innenfor medisinsk koding. Tema for revisjonen i 2011 var palliativ behandling, i 2012 var temaet sepsis (blodforgiftning), i 2013 var temaet medisinsk koding innen gyn/føde. Revisjonen angående medisinsk koding innen gyn/føde ble gjennomført desember 2013 og resultatene gjennomgås nå med divisjonsdirektører, avd. ledere og kodeansvarlige leger. Fagdirektør vil sammen med sine fagsjefer og de kliniske fagmiljøene avklare hva som blir temaet for årets revisjon innen medisinsk koding. Denne revisjonen er planlagt gjennomført november/desember Oppfølging av Kap. 4 A i pasientrettighetsloven I noen tilfeller er det nødvendig å yte spesialisthelsetjenester til personer som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Med samtykkekompetanse menes pasientens evne til å forstå og ta avgjørelser vedrørende den aktuelle helsehjelpen. Det skal da fattes et vedtak om somatisk helsehjelp av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen, som regel behandlingsansvarlig lege. Vedtaket skal sendes til Fylkesmannen. Sykehuset Innlandet har utarbeidet prosedyre for hvordan dette skal håndteres, det er utarbeidet e-læringsprogram, det er gjennomført opplæring i alle divisjoner av juridisk avdeling, saken har vært drøftet i SIKU, Sentral klinisk etikkomite og på ledermøter. Men det er klar tilbakemelding fra Fylkesmannen i Oppland og Fylkesmannen i Hedmark om at det sendes inn alt for få vedtak i henhold til pasientrettighetslovens kapittel 4A og ansatte kjenner ikke til prosedyrer på dette området. For å se på rutinene på dette området og for å evaluere effekten av iverksatte tiltak gjennomføres det intern revisjon på dette området. Forløpstider kreftbehandling Det har de siste 2-3 årene vært klare politiske prioriteringer på at arbeidet med forløpstider skal ha høy prioritet og være førende for helseforetakenes organisering og logistikk, og et budskap om hva pasienter med kreft generelt bør forvente av tidsforløp for de ulike ledd i helsehjelpen Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Side 3 av 5

4 Det lovmessige grunnlaget er pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Innen de fleste kreftformer vil det imidlertid variere hvor aggressiv kreften er og det vil derfor alltid være variasjoner i hastegrad til behandling. Det er behandlende lege/behandlingsteam som må vurdere hva som er medisinsk forsvarlig helsehjelp i det enkelte tilfelle og om pasienten for eksempel trenger raskere behandling enn de normerende forløpstidene. Av og til vil det av faglige grunner være noen pasienter som ikke kan utredes ferdig innen normerende forløpstid for oppstart av første behandling. Dette gjelder spesielt innen noen kreftformer for pasienter med uklare symptomer og uavklarte tilstander. Årsaker til avvik fra de normerte forløpstidene bør dokumenters i pasientjournalen. For å få fokus på arbeidet med forløpstider, samt å få vurdert eventuelle forbedringsområder innen dette viktige området så vil det bli gjennomført en intern revisjon høsten Oppfølgingsrevisjon etter blodbanktilsyn Statens Helsetilsyn har hatt tilsyn med blodbankvirksomheten i Sykehuset Innlandet og gitt avvik om at SI ikke sikrer nødvendig kommunikasjon mellom blodbankene og de kliniske avdelingene ved bestilling og transfusjon av blod og blodkomponenter. Saken har vært behandlet i ledermøte, og det er besluttet regelmessige oppfølgingsrevisjoner på foretaksnivå. Ledergruppa bestemte at revisjonen organiseres slik at den kliniske divisjonen som styrer revisjonen og stiller med revisjonsleder. Videre at revisjonsteamet vil bestå av revisjonsleder, en internrevisor fra den aktuelle divisjonen og en fagperson fra lokal blodbank. Disse tre gjennomfører revisjonen på sitt sykehus, det gjennomføres revisjon på to - tre sengeposter hvert år. Oppfølgingsrevisjonen for 2013 er nylig avsluttet og det er bestemt at neste revisjon ikke gjennomføres før i Interne revisjoner i forbindelse med miljøsertifisering av Sykehuset Innlandet Alle helseforetakene i Norge skal innføre miljøledelse med miljøsertifisering etter ISO standarden innen utgangen av Det er Helse- og omsorgsdepartementet som i sin bestilling til helseregionene i 2011 har lagt inn miljøsertifisering som krav. ISO er en internasjonal standard for oppbygging av miljøstyringssystemer. Den inneholder detaljerte krav til hvordan et miljøstyringssystem skal bygges opp. Kravet til kontinuerlig forbedring står sentralt. Det vil for sykehuset Innlandet innebære: Innføre miljøstyringssystem Innføre miljøledelse Gjennomføre miljøsertifisering innen utgangen av Med bakgrunn i kravene i ISO standarden må det gjennomføres fellesrevisjoner for å sikre at det utføres interne miljørevisjoner av miljøstyringssystemet i Sykehuset Innlandet. Side 4 av 5

5 I april gjennomføres fellesrevisjon hvor omfanget vil være å utføre revisjoner for å verifisere at: gjeldende lover og forskrifter etterleves miljøpolitikken etterleves miljømålene følges opp i organisasjonen miljøstyringssystemet er implementert på en riktig måte organisasjonen følger de prosedyrer og rutiner som er satt i miljøstyringssystemet miljøstyringssystemet fungerer hensiktsmessig Miljørevisjon gjennomføres etter de gjeldende revisjonsprosedyrer for Sykehuset Innlandet. Legemiddelrevisjoner Revisjoner på legemiddelområdet ivaretas i Sykehuset Innlandets samarbeidsavtale med Sykehusapotekene. Sykehusapotekene gjennomfører revisjonene som del av Sykehuset Innlandets internkontroll. På foretaksnivå gjennomføres fellesrevisjoner med anbefalt tema fra Regionalt legemiddelforum i Helse Sør-Øst RHF. I tillegg gjennomføres interne revisjoner på divisjonsnivå, som inngår i divisjonenes årlige bestilling av farmasøytiske tjenester fra Sykehusapotekene. Temaer og omfang for lokale revisjoner avtales ut fra behov og risikovurdering i den enkelte divisjon. For 2014 er tema for fellesrevisjonen fra Sykehusapotekene Samstemming av legemiddellister, etter anbefaling fra Regionalt legemiddelforum i Helse Sør-Øst RHF og som oppfølging av tiltak i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender". Adm. direktørs vurdering Interne revisjoner er et viktig virkemiddel for å sikre god internkontroll og et viktig verktøy i det kvalitetsforbedrende arbeidet i sykehuset. I forbindelse med utarbeidelsen av Plan for interne revisjoner 2014 er divisjonene bedt om å kvittere ut på hvilke områder det ble gjennomført revisjoner på i 2013, om planen for interne revisjoner for 2013 ble fulgt samt å skrive en egenvurdering. Gjennomgangen viser at revisjonsplanene for 2013 stort sett ble fulgt, og at det har vært stor aktivitet i forbindelse med interne revisjoner. Det planlegges en aktivitet på interne revisjoner i 2014 på omtrent samme nivå som i Alle planlagte revisjoner i 2014 er satt opp i eget skjema som følger som vedlegg. Gjennomføring av planen for interne revisjoner 2013 bidrar til at nødvendig forbedrings- og utviklingsarbeid identifiseres og gjennomføres i Sykehuset Innlandet. Vedlegg: Plan for interne revisjoner 2014 (samleskjema). Side 5 av 5