Helse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr

Transkript

1 Helse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr Statens helsetilsyn Pb 8128 Dep OSLO Vår referanse: Deres referanse: Dato: 09/ /1330 I LAB Saksbehandler: Toril Orrestad, Svar på Statens helsetilsyns anmodning om opplysninger om arbeidet med ventelisteproblematikk og pasientrettigheter i Helse Sør-Øst Helse Sør-Øst RHF besvarer med dette brev fra Statens helsetilsyn datert 12. desember I brevet henvises det til Helsetilsynets brev av 22. februar 2010 til de regionale helseforetakene (der bakgrunnen var tilsynssaken mot Vestre Viken HF) og til Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 14. mars 2012 til de regionale helseforetakene der enkelte forhold presiseres. I brevet uttrykker Statens helsetilsynet at det på nytt synes å være utfordringer knyttet til forståelsen av regelverket i forholdet til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter. Det legges til grunn at de regionale helseforetakene i sin styring av helseforetakene ikke foretar andre fortolkninger av regelverket enn det som fremkommer av nevnte brev. Det vises spesielt til presiseringen om når den individuelt fastsatte fristen er innfridd. Det legges videre til grunn at de regionale helseforetakene sikrer at helseforetakene i regionen legger lik forståelse av regelverket til grunn. Statens helsetilsyn ber om at de regionale helseforetakene redegjør for hvordan de gjennom sin styring av helseforetakene sikrer at pasientrettighetsloven etterleves. Det bes om at det særlig redegjøres for hvordan Helse- og omsorgsdepartementets brev av 14. mars 2012 er implementert i de virksomheter som de regionale helseforetakene har ansvar for. Helse Sør-Øst RHF har siden 2010 videreført og intensivert arbeidet med oppfølging av de underliggende helseforetakenes arbeid med ventelisteproblematikk og pasientrettigheter både gjennom et regionalt prosjektarbeid og gjennom dialog i den løpende oppfølgingen av det enkelte helseforetak. Dette med bakgrunn både i påpekninger fra Statens helsetilsyn, styringsbudskap fra Helse- og omsorgsdepartementet og revisjoner gjennomført i regi av konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst. Oppfølging av helseforetakene gjennom konsernrevisjonens arbeid innen området Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.

2 Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har i perioden oktober 2010 til august 2012 gjennomført interne revisjoner av det pasientadministrative arbeidet i foretaksgruppen Helse Sør-Øst. Bakgrunnen er betydningen det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har for ivaretakelse av pasientsikkerheten. Det overordnede formålet har vært å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, om foretakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. I dette ligger om pasientene kommer til riktig sted til rett tid, og om pasienter og henvisende instanser mottar riktig og fullstendig informasjon. Videre har revisjonene hatt til formål å identifisere eventuelle svakheter og mangler i det pasientadministrative arbeidet og vurdere årsakene til at dette skjer. I tillegg til revisjonene av det pasientadministrative arbeidet gjennomførte konsernrevisjonen en revisjon av ventelistehåndtering og fristbruddpasienter ved Oslo universitetssykehus HF (rapport 6/2012). Denne rapporten må leses i sammenheng med revisjonene av det pasientadministrative arbeidet og mer spesifikt opp mot konsernrevisjonens rapport nr 4/2012, revisjon av det pasientadministrative arbeidet ved Oslo universitetssykehus. Formålet med denne revisjonen var å undersøke OUSs håndtering av HELFO-saker, årsakene til eventuelle avvik i forhold til regelverk/rutiner og eventuelle konsekvenser av dette og hvilke tiltak foretaket burde vurdere å sette i verk for å skape forbedringer på området. Det pasientadministrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter, føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Problemstillingene og revisjonskriteriene er utviklet med utgangspunkt i disse. Ved hvert av helseforetakene har konsernrevisjonen belyst 19 problemstillinger med et kriteriesett på til sammen 66 undersøkte forhold. Nærmere beskrivelse av disse og revisjonskriteriene er beskrevet i revisjonsrapportene og vedlegg 1 i oppsummeringsrapporten. Som ledd i revisjonene har konsernrevisjonen gitt alle helseforetak en rekke anbefalinger til tiltak, både for å rette opp svakheter og mangler i prosessfasene som det pasientadministrative arbeidet består av, og for å styrke helheten i foretakenes opplegg for interne styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Anbefalingene omfatter tiltak både for å øke evnen til å oppnå målene for pasientadministrasjon, etterleve lov- og regelverk (herunder pasient- og brukerrettighetsloven) og oppnå pålitelige styringsdata. De konkrete anbefalingene fremgår av revisjonsrapportene fra På bakgrunn av funnene fra revisjonene av det pasientadministrative arbeidet, utarbeidet konsernrevisjonen en oppsummeringsrapport (10/2012). Rapporten oppsummerer bl.a. vesentlige og gjennomgående funn, årsaker, konsekvenser, samt anbefalinger og kort status på foretakenes tiltaksarbeid. Konsernrevisjonen skal januar 2013 igangsette oppfølgingsrevisjoner av revisjonene av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene som ble gjennomført i perioden Oppfølgingsrevisjonene er nedfelt i revisjonsplan for fastsatt av revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF. Formålet med oppfølgingsrevisjonene er å bekrefte overfor helseforetakenes styre og foretakets eier Helse Sør-Øst RHF om foretaket har fulgt opp anbefalingene fra revisjonene. Oppfølgingsrevisjonene vil ha som målsetting å bekrefte i hvilken grad tiltak som foretaket har iverksatt, har bidratt til å lukke de svakheter og mangler som er beskrevet i revisjonsrapportene fra 2011/2012). Alle rapportene er tilgjengelige på konsernrevisjonens hjemmesider: Side 2 av 9

3 Regionalt prosjektarbeid for å øke kvaliteten i det pasientadministrative arbeidet Revisjonene som er omtalt over, viste feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurdering-, ventetid- og behandlingsperiode. Dette var blant årsakene til at Helse Sør-Øst RHF iverksatte prosjektet Pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid, med kortnavnet Glemt av sykehuset i september Prosjektet er regionalt og har deltakelse fra alle helseforetak samt private ideelle sykehus. Det har som formål å fasilitere læring, erfaringsutveksling og standardisering av arbeidsprosessene i det pasientadministrative arbeidet for å sikre korrekt og trygg oppfølgning av pasientene. En sentral del av arbeidet i det regionale prosjektet har vært å finne årsakene til svakheter og mangler i det pasientadministrative arbeidet. Prosjektet har arbeidet aktivt med å definere og sette i verk risikoreduserende tiltak i helseforetakene/sykehusene. Innenfor definerte forbedringsområder, er det detaljert beskrevet hva som er korrekt bruk av det pasientadministrative verktøyet. Det stilles dels konkrete og absolutte krav der det er avgjørende for pasientflyten i PAS at det ikke forekommer avvikende bruk av systemet, dels gis det veiledning på områder der en erfarer uklarhet knyttet til begrepsforståelser m.v. For å sikre at forbedringstiltakene skal få den tilsiktede effekt, bidrar kontaktpersoner fra helseforetakene og sykehusene gjennom faste rapporteringer og arbeidsmøter med det regionale prosjektsekretariatet til å løfte frem problemstillinger så vel som løsningsforslag. Prosjektet var opprinnelig planlagt avsluttet sommeren 2012, men ble forlenget ut Behovet for å forlenge prosjektet skyldtes at interne revisjoner viste at det fortsatt var behov for regionalt påtrykk og bistand, og fordi en erfarte at det oppstår en rekke problemstillinger og avklaringsbehov i forbindelse med innføringen av forbedringstiltak som ble utarbeidet i første fase av prosjektet. Problemstillingene er knyttet både til organisatoriske forhold og systemtekniske forhold. Det er også enkelte juridiske problemstillinger som det er behov for en regional tilnærming til. Prosjektet er en viktig bidragsyter til Helse Sør-Øst sitt program Regional klinisk dokumentasjon. Under dette programmet arbeides det med standardisert opplæringsmateriell for bruk av det pasientadministrative arbeidet, og her inkorporere problemstillinger, funn og løsninger som er kommet frem gjennom arbeidet med Glemt av sykehuset. Arbeidsgruppe for håndtering av henvisninger og sikring av pasienters rettigheter ved kapasitetsproblemer For å understøtte helseforetakenes arbeid med ventelistehåndtering og se nærmere på spesielle utfordringer knyttet til ivaretakelse av pasienters rettigheter ved kapasitetsproblemer, tok Helse Sør-Øst RHF initiativ til at det ble etablert en egen arbeidsgruppe for dette våren Arbeidsgruppen har rapport til direktørmøtet, og fagdirektørmøtene har fulgt arbeidet tett. Gruppen er sammensatt med medisinskfaglig-, juridisk-, ledelses- og PAS-kompetanse fra foretaksgruppen, i tillegg til to brukerrepresentanter. Målet var å bli enig om en felles tilnærming til problemstillinger knyttet til håndtering av henvisninger ved kapasitetsproblemer og langtidsventeproblematikk. Arbeidsgruppen utarbeidet bl.a. konkrete forslag til brevmaler for slike situasjoner. Arbeidsgruppen rapporterte til direktørmøtet i oktober Direktørene støttet arbeidsgruppens forslag, men ønsket samtidig at juridiske utfordringer som arbeidet hadde synliggjort ble tatt opp med lovtolker. Dette er fulgt opp gjennom dialog med Helsedirektoratet, og styringsgruppen for Prosjekt Riktigere Prioritering skal behandle saken i februar i år. Implementering av Helse- og omsorgsdepartementets brev av 14. mars 2012 i de virksomheter som Helse Sør-Øst RHF har ansvar for Side 3 av 9

4 Helse- og omsorgsdepartementets redegjørelser og presiseringer ble umiddelbart oversendt per e- post til alle helseforetak og private, ideelle sykehus med driftsavtale den 15. mars 2012: Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har i vedlagte brev tydeliggjort hvilke lovkrav og premisser som ligger til grunn for fristfastsettelse og oppfølgning av frister. Det sentrale og grunnleggende er forsvarlighetskravet, jf. vårt prosjektarbeid omkring forbedringer i pasientadministrativt arbeid ("Glemt av sykehuset"). HOD utdyper kravene til fastsettelse av individuell frist, av når helsehjelpen er startet, og hva som må gjøres for å sikre at forsvarlighetskravet oppfylles i praksis. Departementet presiserer at et viktig mål skal og må være å unngå fristbrudd. Om fristbrudd inntreffer, skal pasientene prioriteres ut fra den satte fristen. Vi oppfordrer dere til å gå nøye gjennom de presiseringene som HOD her gjør, slik at egne rutiner og praksis avstemmes etter disse. Helse- og omsorgsdepartementets presiseringer, gjennomgang av eksisterende praksis og aktuelle juridiske problemstillinger har løpende vært tema på de månedlige fagdirektørmøtene i helseregionen. Situasjon med fristbrudd og lange ventetider har videre vært sentrale tema i oppfølgingsmøtene med helseforetakene i 2011 og Helseforetakene er tidligere bedt om å utarbeide framdriftsplaner for å avvikle ventende over ett år, med konkrete mål og tidsfrister for gjennomføring av tiltak. Helseforetakene har levert oppdaterte planer for å redusere ventetiden til målet på 65 dager for alle med og uten rett til nødvendig helsehjelp, for å redusere fristbruddene til null og for ikke å ha ventende over 1 år. I tillegg er kjøpsavtalene med private noe utvidet slik at eventuelle kapasitetsutfordringer kan imøtekommes. Situasjon er fortsatt utfordrende. Helseforetakene oppdaterer nå planer og prioriterer/ konkretiserer tiltak for å nå målene. Helseforetakene gir tilbakemelding om at arbeidet målrettes og har sterkt ledelsesfokus. I styringsdokumentet Helse Sør-Øst RHF gir til sine helseforetak for 2013 er det tatt inn et eget mål for 2013 under kapittelet som omhandler pasientsikkerhet: Riktig forståelse av regelverket i forholdet til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 14. mars 2012, videresendt fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetaket 15. mars 2012, er innarbeidet i all opplæring i forhold til pasientadministrative systemer. Rapportering Helseforetakene rapporterer månedlig til Helse Sør-Øst RHF på tre indikatorer som er valgt ut for å gi en indikasjon på status i forbedringsarbeidet i PAS/EPJ: Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til henvisningen er ferdig vurdert Antall ikke-godkjente dokumenter i elektronisk pasientjournal (EPJ), som er mer enn 14 dager gamle Antall pasienter som har hatt kontakt med sykehuset uten at videre oppfølgning er tydeliggjort Tallene som rapporteres er et godt hjelpemiddel ved at hver enkelt enhet får oversikt over pasienter som skal følges opp. I tillegg gir de ledere på alle nivåer et tydelig bilde på hvordan det pasientadministrative arbeidet følges opp i egen enhet. Side 4 av 9

5 Indikatorene viser at det totalt sett i foretaksgruppen har skjedd forbedringer, men resultatene varierer fra område til område og mellom helseforetakene. Forbedring av det pasientadministrative arbeidet følges derfor tett opp fortsatt, gjennom direktørmøter og gjennom det regionale prosjektet Glemt av sykehuset. Helse Sør-Øst RHF kommuniserer tydelig at forbedringstiltak utarbeidet i regional regi er et supplement til egne tiltak, og at det ikke skal være tvil om det enkelte helseforetak sitt selvstendige ansvar for å sikre at pasientenes rettigheter og behandlingsbehov ivaretas. Overordnede føringer til helseforetakene om oppfølging av lover og forskrifter. I dokument for oppdrag og bestilling 2012 til underliggende helseforetak er det tatt inn krav om at helseforetakene skal ha dokumenterte systemer som sikres at aktivitet planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivingen. Det henvises spesielt til helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Videre ble det gitt et overordnet styringsbudskap som understreker at medisinsk aktivitet skal dokumenteres på helsefaglig grunnlag: Ut over dette er det gitt overordnede styringsbudskap i egne underkapitler om intern kontroll og risikostyring og styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet. Det vises til vedlagte utdrag fra dokumentet oppdrag og bestilling for 2012 til helseforetak og private sykehus med avtale (vedlegg 1). Det vises også til redegjørelse om intern styring og kontroll årlig melding for 2011(vedlegg 2) Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Alice Beathe Andersgaard fagdirektør medisin og helsefag Toril Orrestad spesialrådgiver Side 5 av 9

6 Vedlegg 1 I dokument for oppdrag og bestilling 2012 til underliggende helseforetak er følgende tatt inn om etterlevelse av lover og forskrifter: Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Helseforetaket skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. Videre ble det gitt et overordnet styringsbudskap som understreker at medisinsk aktivitet skal dokumenteres på helsefaglig grunnlag: All dokumentasjon av medisinsk aktivitet i foretakene skal gjøres på et helsefaglig grunnlag, og ikke etter hvilken inntekt som eventuelt genereres. Rutiner, prosesser, opplæring og IKT-systemer skal bidra til korrekt medisinsk koding. Ut over dette er det gitt overordnede styringsbudskap i egne underkapitler om intern kontroll og risikostyring og styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet: Intern kontroll og risikostyring Det er også i 2011 avdekket flere tilfeller av uheldige hendelser og systematiske avvik i tjenesten. Tidligere stilte krav om å ha god intern kontroll og systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik må følges opp. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må helseforetaket legge til rette for kollektivt læring av feil og systemsvikt, også i forhold til andre helseforetak. Mål 2012 Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter skal helseforetaket påse at kravene til styring og ledelse følges opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket. Journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til trygg pasientbehandling skal gjennomføres på en forsvarlig måte. Minimum én gang per år skal styret har en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Ved omstilling av virksomheten, herunder innføring av ny teknologi og organisasjonsendringer, må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha, også for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige overvåkingsrutiner og forebyggende tiltak for å redusere risiko. Feil som begås skal ses i sammenheng og inngå i et systematisk forbedringsarbeid. Rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter skal systematisk følges opp for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Forespørsler fra Statens helsetilsyn og andre tilsynsmyndigheter skal følges opp og besvares innenfor de fristene som er satt. Side 6 av 9

7 Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. Helseforetaket skal tilpasse virksomheten til de økonomiske rammebetingelsene Helse Sør-Øst RHF har lagt. (XX HF) har ansvar for å iverksette egne tiltak for å sikre pasientenes rettigheter og behandlingsbehov i tråd med krav til internkontroll og risikostyring, samt lover og forskrifter. Helse Sør-Øst RHF vil iverksette regionale tiltak som et supplement til helseforetakenes handlingsplaner for lokale forbedringer. Helseforetaket må iverksett tiltak for forbedring og etablere nulltoleranse for avvik som kan medføre at pasienters rettigheter og behandlingsbehov ikke ivaretas. Det vises til RHFstyresak Revisjoner av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i helseforetak. Oppfølging fra Helse Sør-Øst RHF. I oppfølgingen av denne saken har Helse Sør-Øst RHF, som ledd i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet, etablert et særskilt arbeid for å standardisere arbeidsprosessen og prosesser og organisering knyttet pasientadministrasjon som er gjennomgående i alle foretak. Det regionale arbeidet skal supplere og koordineres med det lokale tiltaksarbeidet. (XX HF) skal ta del i standardiseringen og følge opp de anbefalinger som kommer i dette arbeidet. Side 7 av 9

8 Vedlegg Utdrag fra årlig melding 2011 for Helse Sør-Øst: Rapportering om intern kontroll og risikostyring. I oppdrags og bestillerdokumentet for 2011 til helseforetakene har Helse Sør-Øst RHF presisert styrenes ansvar for at helseforetaket har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Det er videre lagt til grunn at det ved omstilling av virksomheten må foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Styrets gjennomgang av intern kontroll og risikostyring har vært en del av helseforetakenes tertialrapportering i 2011 og det redegjøres for dette arbeidet i helseforetakenes årlig melding. Helseforetakene rapporterer til egen ledelse og eget styre. Helse Sør-Øst RHF rapporterer til Helse- og omsorgsdepartementet. Rapporteringen er månedlig med omfattende krav til innhold og format. Tertialrapportering er utvidet med en rekke elementer i forhold til den månedlige rapporteringen. Rapporteringen på forhåndsdefinerte styringsmål gir Helse Sør-Øst RHF mulighet til å følge utviklingen og analysere hva som påvirker denne. God og komplett rapportering er også en nødvendighet for at det regionale helseforetaket skal kunne gjøre gode bestillinger. Helse Sør-Øst RHF har rapportert om styrets arbeid med intern kontroll og risikostyring i tertialrapporten for 2. tertial I rapporten inngår også samlet risikovurdering per 2. tertial følger her som vedlegg 1. Helse Sør-Øst RHF har i 2011 gjennomført minimum fire oppfølgingsmøter med de 11 underliggende helseforetakene. Møtene brukes aktivt til oppfølging av avvik fra planer, herunder handlinger og virkemidler for å lukke avvik, samt på gjennomføring av det samlede styringsbudskapet i oppdrags- og bestillerdokumentet til helseforetaket og vedtatt strategi. I tillegg er det gjennom regelmessige direktørmøter en tett og løpende kontakt mellom det regionale helseforetaket og helseforetakene, samt en rekke fagnettverk på tvers av foretaksgruppen innen kommunikasjon, økonomi, medisinske direktører, HR etc. Det er også regelmessige møter mellom det regionale helseforetaket og brukerutvalget og de konserntillitsvalgte på RHF-nivå. Omstillingsprogrammet er med på å sikre tilstrekkelig fokus og innsats i utviklingen av tjenestetilbudene, og vurderes også som et godt hjelpemiddel i arbeidet med oppfølging av tiltak i forhold til områder med uakseptabel risiko. Helse Sør-Øst RHF har opprettet et særskilt og gjennomgående oppfølgningsregime for helseforetakene i hovedstadsområdet. Dette videreføres i Oppfølgningsregimet innebærer både foretaksvis og samlet rapportering. Hyppighet og detaljeringsgrad i rapportering og dialog vil være tilpasset vurdert risiko. Helse Sør-Østs omdømme har blitt utfordret flere ganger i 2011 og flere av disse sakene har vist at det er svakheter i intern styring og kontroll ved de enheter som er involvert, enten ved at tiltak i forhold til måloppnåelse ikke har vært god nok, eller ved at regelverk og rutiner ikke har blitt etterlevd. Med utgangspunkt i dette har Helse Sør-Øst RHF arbeidet aktivt for i enda større grad å sikre en omforent forståelse for hvordan en gjennom prinsipper og metoder for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre måloppnåelse. Helse Sør-Øst RHF har som en del av dette arbeidet utarbeidet et rammeverk for god virksomhetsstyring, hvor innholdet i, og kravene til intern styring og kontroll beskrives. Dette dokumentet er ment å være en støtte til alle som har ansvar for intern styring og kontroll på alle ledelsesnivåer innenfor helseforetaksgruppen Helse Sør-Øst. De etablerte prinsippene for god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst er gjort gjeldende for helseforetakene i oppdrags og bestillerdokumentet for Side 8 av 9

9 I tillegg til det fokus styret og ledelsen i Helse Sør-Øst RHF har i forhold til utvikling av god virksomhetsstyring gjennom intern styring og kontroll i form av linjestyrte aktiviteter, ivaretas styrets tilsyns- og kontrollrolle gjennom den etablerte revisjonskomiteen og konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Det innebærer oppgaver som oppfyller formålet med revisjonskomiteen, som er å foreta særskilte vurderinger av utvalgte saksområder innen foretaksgruppen og rapportere tilbake til styret. Som del av dette arbeidet behandlet revisjonskomiteen risikovurderingen som Helse Sør-Øst RHF fremla for styret 2. tertial og gjennomfører årlig en oppfølging av eksternrevisors arbeid. I tillegg oppfyller revisjonskomiteen sitt formål gjennom det arbeid som konsernrevisjonen utfører. Konsernrevisjonen skal bistå styret og ledelsen med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurdering av risikohåndtering og intern kontroll. Konsernrevisjonen skal også bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring av foretakenes interne styrings- og kontrollsystemer. Konsernrevisjonen ivaretar dette gjennom utførelse av bekreftelsesoppdrag for å se etter på vegne av styret v/revisjonskomiteen om intern styring og kontroll er tilfredsstillende innenfor utvalgte områder. I tillegg til at konsernrevisjonen kan utføre rådgivningsoppdrag. Konsernrevisjonens ansvar, oppgaver, samhandling og kommunikasjon i forhold til helseforetakene, skal ivaretas som nedfelt i gjeldende instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, fastsatt av revisjonskomiteen for Helse Sør- Øst RHF. I 2011 er det gjennomført interne revisjoner av intern styring og kontroll innenfor utvalgte områder i foretaksgruppen, hvorav de tre mest omfattende er: Revisjon av pasientadministrativt arbeid, hvor det undersøkes om helseforetakene har etablert intern styring og kontroll som sikrer at pasientene kommer til rett sted og til rett tid, samt om pasientens rettigheter ivaretas. Revisjonen omfatter alle helseforetakene i regionen. Revisjonsrapport fra den enkelte revisjon sendes administrerende direktør i det enkelte foretak og behandles i foretaksstyret. Revisjon av helseforetakenes styringssystem for eierkrav, hvor det er undersøkt om helseforetakene har etablert systemer og aktiviteter som sikrer forankring og gjennomføring av eierkravene. Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis hvor formålet med revisjonen var å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis innenfor somatisk virksomhet i helseforetakene for å avklare om det er etablert god intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for riktig koding. Revisjonen ble initiert fra Helsedirektoratet og har vært gjennomført i samarbeid med internrevisjonene i alle regionale helseforetak. Samlet resultatet av revisjonsarbeidet i 2011 fremlegges for styret i Årsrapport 2011 fra konsernrevisjonen Helse Sør-Øst i møte 16. februar 2012 sammen med revisjonsplan for perioden Konsernrevisjonens årsrapport 2011 er tilgjengelig på Side 9 av 9