Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Transkript

1 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess Frøyshov, adm. direktør Beslutningssak Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingen 1. Risikostyring i Helse Sør-Øst (veileder) 2. God virksomhetsstyring HSØ 3. Risikovurdering STHF per 2. tertial Styresak om status for fristbrudd, ventetid og langtidsventende Ingress: Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret minst en gang hvert år og saken er basert på en oppdatert status av de 12 indikatorene i risikovurderingen for 2. tertial 2013, samt status for andre viktige elementer fra Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2013 fra HSØ. Dette er første gang LGG fremlegges for styret i STHF. Det skal videre arbeides betydelig med arbeidsmetodikk og form. I 2014 planlegges LGG fremlagt for styret i styremøte den 24. september. LGG skal gjennomføres samtidig med risikovurderingen for 2. tertial 2014, hvor risikovurderingen vil være et delelement i LGG for Forslag til vedtak: 1. Styret tar Ledelsens gjennomgang 2013 til etterretning. 2. Styret ber om at administrerende direktør innretter driften slik at styringskrav etterkommes. Skien, den 16. desember 2013 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 9

2 Bakgrunn for saken: Ledelsens gjennomgang (LGG) skal forelegges styret minst en gang hvert år. Presentasjonen nedenfor er basert på en oppdatert status av de 12 indikatorene i risikovurderingen for 2. tertial 2013, samt status for andre viktige elementer fra Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2013 fra HSØ. I) Status for 12 parametere fra risikovurderingen for 2. tertial ) Pasienter opplever ikke fristbrudd 2) Snitt ventetid skal reduseres til 65 dager 3) Redusere køer og ventetider: Den negative utviklingen av disse tre parameterne har til dels sammenfallende årsak og man svarer derfor opp disse parameterne samtidig. Noe av økningen i disse parameterne skyldes sannsynligvis nedsatt aktivitet under innføringen av DIPS. Mesteparten av økningen er imidlertid ikke reell og skyldes at sykehuset har hatt en suboptimal arbeidsrutine i det gamle pasientadministrative systemet (IMX)) slik at henvisningene ikke har blitt avsluttet på korrekt måte. Det er iverksatt tiltak for å reversere utviklingen blant annet maskinelle lukkinger, manuell rydding, økt opplæring, detaljering av veiledere og prosedyrer og styrking av kompetanse hos superbrukere. I tillegg er det utarbeidet handlingsplan med tidsfastsettelse for måloppnåelse for fristbrudd, ventetider og langtidsventende, jfr. styresak Iverksatte tiltak medfører at risiko knyttet til pasientsikkerhet knyttet til disse områdene er redusert og risikoreduserende tiltak har fortsatt stort fokus. 4) Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %: Målet har vært å komme så nær hovedmålet som mulig. Resultater fra insidens av postoperative sårinfeksjoner per viser jevnt over en god utvikling, med unntak av utviklingen av sykehusinfeksjoner for hofter på Notodden sykehus og til dels tarm i Skien. Tiltak for å redusere sykehusinfeksjoner er implementering av innsatsområder fra Pasientsikkerhetskampanjen for å redusere urinveisinfeksjoner og postoperative sårinfeksjoner. Sjekklisten Trygg kirurgi er innført som inkluderer riktig hårfjerning og antibiotika profylakse. Pasientområdet sentrale venekatetre skal innføres for hele STHF innen 1. januar Området krever kontinuerlig fokus og oppfølging for å sikre måloppnåelse. 5) Pasientene får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning: Uttrekk fra DIPS viser en andel direkte time for sykehuset på 57 % for oktober og ligger fortsatt god under målet på 100 %. For økt måloppnåelse arbeides det med administrative tiltak som blant annet lengre tjenesteplaner for leger og sterkt fokus på korrekt registreringspraksis. Dette er et omfattende og tidkrevende arbeid. 2

3 6) Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet: Resultatet fra medarbeiderundersøkelsen 2013 viser et resultat på 67 %, som er likt med i Arbeidet er i gang med handlingsplaner i enhetene og involverer medarbeiderne i oppfølgingen. Risikoen vurderes som uendret og lav. 7) Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer: For ØLP perioden står STHF overfor et økonomisk utfordringsbilde på om lag 200 millioner kroner. Dette beløpet er så stort at det vil kreve store omstillinger. Den økonomiske utfordringen blir håndtert gjennom et arbeid med en Utviklingsplan i perioden Styret skal vedta scenario, som har vært på høring, i styremøte DIPS har krevd store ressurser i 2013, både når det gjelder aktivitet, økonomi og ledelse. Arbeidet med tiltak for å nå budsjettert resultat i 2013 har hatt et kontinuerlig fokus. Til tross for dette er risikoen høy for at STHF ikke når nullresultat i 2013, som budsjettert. 8) Det skal normalt ikke være korridorpasienter: Andel korridorpasienter er 2,1 % i oktober. Det er en nedgang i forhold til de siste månedene til tross for at antall pasienter igjen øker og er noe under fjoråret ved samme periode. Andelen er på det laveste nivået i 2012 og Det har vært arbeidet med liten sengerokade som implementeres i sin helhet innen og som forventes å minimere behovet for korridorpasienter. 9) Pasientbehandling og kvalitet: Prosessen med å behandle avvik som gjelder samhandlingen mellom ST og kommuner/fastleger er forbedret. Dette har ført til en økt meldefrekvens og at kvalitetsarbeidet i større grad fokuserer på pasientforløpet som helhet. Systematisk kvalitetsarbeid på tvers av nivåer, organisasjoner og faggrupper vil fortsatt ha stort fokus, men dette er utfordrende og vil kreve videre oppfølging. For øvrig vises det til punkter vedrørende pasientsikkerhetskampanje og revisjoner og tilsyn beskrevet senere i saken. Endret ansvarsfordeling mellom 1. og 2. ledd i samhandlingsreformen krever sterkt fokus på kompetanseoverføring og et helhetlig pasientforløp. 10) Medisinske satsingsområder: Sykehuset har fokus på de medisinske satsningsområdene; kreft, genetikk, plastikkirurgi og rus. På kreftområdet er det kritisk plass på poliklinikk og sengeavdeling. Det er nedsatt et prosjekt med mål for å bedre kreftomsorgen til pasienter ved Sykehuset Telemark. På en del av de medisinske satsningsområdene er det utfordrende å rekruttere legespesialister blant annet innen spesialiteten plastikkirurgi. På genetikk er hovedutfordringen å ha tilstrekkelig med ressurser på alle ledd til å håndtere et økende prøve-volum og å holde svartiden nede. Sykehuset er i gang med et pilotprosjekt for å kartlegge rusbruk blant somatiske pasienter med tanke på tidlig intervensjon. Erfaringene fra pilotprosjektet er tenkt videreført inn i klinisk praksis. 11) Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark: Samhandlingsreformen fordrer endret arbeidsdeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det jobbes med å få på plass funksjonelle samarbeidsarenaer for kompetanseoverføring mellom STHF og kommunene blant annet i samarbeid med samhandlingskoordinatorene. Det jobbes blant annet med å etablere kompetansepakker for kompetanseoverføring. Elektronisk kommunikasjon fra STHF til kommuner og fastleger utgjør i dag en utfordring ved utveksling av diverse meldingstyper. Denne kommunikasjonen er en 3

4 vesentlig forutsetning for å realisere intensjonene i reformen. Det pågår arbeid med digital samhandling i DIPS fase 2, som et eget delprosjekt. 4

5 12) Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø: Det er etablert en omfattende kurspakke for å møte behovet for kontinuerlig opplæring i STHF. Det er etablert permanente kurstilbud for ledere og ansatte på aktuelle temaer for kompetansehevning. Det er innført nytt introduksjonsprogram både for nye ledere og nye medarbeidere. Sykehusets arbeid med Utviklingsplanen involverer medarbeidere bredt i alle arbeidsgrupper for å sikre god forankring og medvirkning. Tillitsvalgte og verneombudet deltar aktivt i arbeidet. Administrerende direktør og HR-direktør har jevnlig hatt møter med foretaktstillitsvalgte og hovedverneombudet for å diskutere og informere om problemstilling knyttet til arbeidsmiljø og utvikling. II) Status på utvalgte områder Det er videre beskrevet status på en del utvalgte områder knyttet til sykehusets drift, styring og kontroll. Lover og forskrifter: I henhold til helsepersonelloven har ledere og ansatte en plikt til selv å holde seg oppdatert på regelverk. Det er i 2013 laget en side på Pulsen, STHF intranettside som gir oversikt over de mest relevante lovene. Til siden er det etablert en abonnementsordning, slik at alle som ønsker det kan holde seg oppdatert på endringer i lovene med tilhørende forskrifter. Det er krevende å sikre at alle ansatte er orientert om relevante lover og forskrifter til enhver tid. Dette sikres gjennom STHF intern kontroll ved at prosedyrer og retningslinjer med videre løpende oppdateres i samsvar med endringene. Avvik og dokumentstyringssystem TQM Helse: Sykehusets system for registrering og oppfølging av avvik, TQM Helse skal erstattes av nytt system i en regional anskaffelse. Fram til nytt system er på plass leverer TQM Partner kun nødvendig driftssupport og evt. små endringer i funksjonalitet mot betaling. Nytt felles regionalt dokument og forbedringssystem (DFS) vil tidligst være klart for pilotering sent 2014/2015 og STHF stiller seg positiv til å inngå som pilot for innføring av nytt avvik og dokumentstyringssystem. For STHF er det en risiko at avvikssystemets funksjonalitet ikke tilpasses endringsbehov og gir begrensede muligheter for forbedring av intern avvikshåndtering. Dokumentstyringssystem i TQM gir begrensede muligheter for samordning av styrende dokumenter på ulike nivå i organisasjonen. Manglende funksjonalitet, spesielt i forhold til statistikk, tilgangsstyring og dokumentstyring er en stor utfordring som delvis søkes løst manuelt. Pasientadministrativt system DIPS: Etter innføring av DIPS som nytt pasientadministrativt system i mai 2013 er det jobbet kontinuerlig med å øke kvaliteten på det pasientadministrerende arbeidet med spesielt fokus på risikoområder, som ble avdekket i rapporten glemt av sykehuset og det jobbes med optimalisering og stabilisering av arbeidsprosesser i fase 2 av implementeringen. Det jobbes nå med å kartlegge de innførte arbeidsprosessene i DIPS for å redusere risikoene for feil bruk av systemet. I 2014 er planen i DIPS fase 2 blant annet å fokusere på å ta i bruk systemets muligheter og funksjonalitet for bedre styring og kontroll og derigjennom bidra til bedre kvalitet på pasientbehandlingen. Korrekt og optimal bruk av DIPS vil kreve at ledere på alle nivå anerkjenner DIPS som verktøy for lederoppfølging og evner å ta i bruk funksjonaliteten ut i fra behov på eget 5

6 ansvarsområde. DIPS er også et verktøy for avdekking av risikoområder, feil bruk av systemet, ufullstendig gjennomføring av arbeidsprosesser og mangler i samhandling mot andre arbeidsområder. Veiledere og prosedyrer gir hjelp til korrekt bruk av DIPS, men den enkelte leders involvering vil være en avgjørende suksessfaktor for å lykkes med å optimalisere bruken av DIPS. Interne revisjoner: Interne revisjoner gjennomføres årlig ut i fra en overordnet revisjonsplan for hele STHF. Tema for årlig revisjon settes opp på bakgrunn av en risikovurdering av fjorårets revisjonserfaring, uønskede hendelser, utviklingsaktiviteter og innspill fra hele organisasjonen. En rullerende 4-årig revisjonsplan sikrer at alle seksjoner/enheter i løpet av en 4-årsperiode blir revidert. Alle seksjoner/enheter er med i en revisjonsgruppe der de som ikke selv har revisjon er med som observatører. Observatørene følger opp funn fra revisjonen i egen enhet på lik linje med den reviderte enheten. Slik vil alle enheter forholde seg til årets revisjonstema. Enheter med ISO sertifisering /akkreditering bestiller egne tileggsrevisjoner eller revisjonstema. Det lages årlig rapport fra intern revisjonsarbeidet, se styresak Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema Det er i 2013 planlagt 31 interne revisjon som ferdigstilles i løpet av november. Eksterne tilsyn: I 2012 ble det utarbeidet en prosedyre (ID 17230) som skal sikre god koordinering ved tilsyn fra eksterne tilsynsmyndigheter. Revidert enhet har ansvaret for gjennomføring og oppfølging av tilsynet. Det utarbeides samlet oversikt over status for lukking av avvik for alle tilsyn, som rapporteres til styret. I styresak Eksterne tilsyn og revisjoner er det rapportert på resultater og status på oppfølging etter eksterne tilsyn og revisjoner pr oktober Det synes i all hovedsak å være god styring og kontroll med eksterne tilsyn og revisjoner ved sykehuset. En risiko er imidlertid at det ikke skjer reell forbedring etter gjennomførte tilsyn og at læring ikke skjer i hele organisasjonen. Klagesaksbehandling: Sykehuset skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende som ledd i sitt forbedringsarbeid. Klager fra pasienter og pårørende inngår i dette arbeidet. Klagesakene kan inndeles i tre grupper; hendelsesbaserte tilsynssaker, rettighetsklager og klage på kvalitet og service. I tillegg kommer pasientens krav om erstatning til Norsk pasientskadeerstatning. Det har i 2013 vært fokus på å forbedre saksbehandlingen av klagesaker blant annet gjennom kurs i saksbehandling. Viktige fokus i 2014 vil være å innrette saksbehandlingen slik at pasientenes rettigheter oppfylles, dokumenter blir lagret riktig i sakarkivet og at innkommet post til sykehuset sorteres korrekt slik at krav i offentlighetsloven og arkivloven etterleves. Organisering av kvalitetsarbeidet: Høsten 2012 ble det etablert klinikkvise Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) og det er etablert et overordnet KPU på foretaksnivå bestående av sykehusets ledergruppe, hovedverneombud, hovedtillitsvalgt, smittevernoverlege og brukerrepresentanter. Arbeidet i KPU skal fremme systematisk kvalitetsarbeid på tvers av nivåer, organisasjoner og faggrupper. Klinikkenes KPU følger opp klinikkens avvikshåndtering og i foretakets KPU tas det opp prinsipielle saker, saker som er klinikkovergripende og saker som angår pasientsikkerheten i sykehuset. Alvorlige hendelser ( 3-3 a) som meldes til helsetilsynets utrykningsgruppe gjennomgås alltid i foretakets KPU. 6

7 Pasienthendelser avvikshåndtering: I 2012 ble det totalt meldt avvik/ uønskede hendelser. Totalt per er det meldt Avvikshåndtering og lukningsgrad følges opp og har fokus på alle ledernivå og har resultert i forbedret avvikshåndtering. Meldeordningen, melding av 3-3 hendelser til Kunnskapssenteret: Det er per. 20. november 2013 meldt 515 hendelser til Kunnskapssenteret. Meldepliktige hendelser er hendelser som kunne ha ført til (potensiell) eller som har ført til (reell) betydelig pasientskade. Av 515 meldte hendelser er 103 registrert som reelle. Oversikten nedenfor viser kategorisering og fordeling av 3-3 meldinger sendt til Kunnskapssenteret 2013: Kategori Antall reelle Antall potensielle Alvorlige hendelser varslet til Helsetilsynets utrykningsgruppe 4 Undersøkelse/ diagnostikk/ behandling Fall Legemiddelhåndtering Suicid selvskading 11 6 Pasientadministrasjon 2 38 Lab 0 17 Kommunikasjon og samhandling 1 10 Pleie og omsorg 1 10 Ikke kategorisert 2 7 MTU 0 6 Fødsler 2 3 Smittevern 0 2 Sykehuset har kontinuerlig fokus på tiltak for reduksjon av pasienthendelser. Fordeling av hendelsestyper: pr. nov Skade på pasient: Skade på ansatt: Generelle avvik: Pasientklager: Forbedringsforslag: Revisjonsfunn: Oversikten viser små endringer i antall meldinger på de ulike hendelsestypene fra 2012 til 2013 bortsett fra at det er meldt færre generelle hendelser i

8 Fordeling av avvik på de ulike klinikkene og samhandlingspartnere: Type avvik/ klinikk Totalt pr. 20/11/13 Pasientskade (tall for 2012) Generelle avvik Skade på ansatt Pasient klager Andre avvik Kirurgisk (230) Medisinsk (317) Psykiatrisk (62) Klinikk N/R (97) BUK (40) Med. Serviceklinikk (99) Prehospital Serviceklinikken Avdeling for systemledelse Stabsavdelinger 11 Samarbeidspartnere utenfor sykehuset I 2014 videreføres det kontinuerlige arbeidet med organisasjonens meldekultur og avvikshåndtering for læring og forbedring i enhetene. Det bør vurderes å heve STHF kompetanse i årsaks/hendelsesanalyse for å sikre kvaliteten på saksbehandlingen og utnytte potensialet for læring både av uønskede hendelser og klager. Ansvar og myndighet samt pasient og pårørendes rolle i årsaks/ hendelsesanalyser må avklares. Flere sykehus jobber med system for dette og vi vil her innhente mer informasjon før videre planlegging. Pasientsikkerhetskampanjen: Sykehuset Telemark deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger. Kampanjens mål er å forebygge og redusere pasientskader med 20 prosent innen utgangen av dette året og med 50 prosent i løpet av fem år. Som del av pasientsikkerhetskampanjen har STHF som mål å etablere GTT metoden for oppfølging vav pasientskader. GTT gjennomgang for 2012 for Sykehuset Telemark viser at 3,2 % av pasientene får forlenget sykehusopphold og 9,2 % opplever en skade som følge av behandlingen. Nytteverdien av GTT metoden krever at tidsfrist for rapportering overholdes og at resultatene etter journalgranskningen i GTT følges opp i klinikkenes forbedringsarbeid. Pasientsikkerhetskampanjens mål er å innføre forbedringstiltak på kampanjens 10 relevante innsatsområder for sykehuset Telemark. Dette er innsatsområder med høy risiko o pasientskader hvor det er utviklet tiltakspakker. Tiltakspakkene implementeres gjennom at ressurspersoner deltar i læringsnettverk med påfølgende spredning for implementering av innsatsområdene i relevante enheter. STHF har etablert pasientsikkerhetsvisitter hvor administrerende direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef er involvert. Det er sentralt for måloppnåelsen i pasientsikkerhetskampanjen at enhetene stiller med ressurspersoner og involverer bredt og at dette har fokus hos ledelsen. Pasientsikkerhetskultur: Det er gjennomført en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i Resultatene er fulgt opp med handlingsplaner for økt bevissthet og styrking av innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen. Det er planlagt gjennomført en ny pasientsikkerhetsundersøkelse 1. tertial Målingen av pasientsikkerhetskultur bidrar til at ledelsen får økt kunnskap om ansattes opplevelse av arbeidet i enhetene for å redusere risiko for pasientskade. Riktig bruk av resultatene vil veilede målrettede intervensjoner for å bedre kulturen og styrke pasientsikkerheten der behovene er størst. 8

9 AML-brudd: Det har vært en nedgang i antall AML-brudd fra september på 7 %. Et av tiltakene for å redusere AML-brudd er opplæring av ledere i GAT og informasjon om hva som generere AML-brudd og avtaler som kan inngås for å unngå brudd. Utfordringene rundt AML-brudd er komplekse og sammensatte og tiltakene innbefatter både tilpasning til lovlige arbeidsplaner, kompetanse og kulturelle utfordringer. 9