Internrevisjon. SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

Transkript

1 Internrevisjon Hva betyr internrevisjon for oss? Erfaringer fra smittevern Nordlandssykehuset HF SUSHmøte Tromsø 29 april 2014 Åse Mariann Bøckmann Hygienesykepleier

2 Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF: De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca heldøgnspasienter

3 Hvaerinternrevisjon? Et av verktøyene i foretakets, klinikkens og avdelingens internkontrollsystem Internrevison er et kontrollverktøy for å finne ut om vi gjør det vi har blitt enige om å gjøre, og om det vi gjør er i samsvar med lov og forskrift. Internrevisjon består av gjennomgang av forhåndsdefinerte dokumenter og intervjuer med utvalgte ledere og ansatte.

4 Hvorfor internrevisjon kvalitet på tjenestene? Norsk Standard: Kvalitetsstyring ISO9000 Kvalitet er overensstemmelse med spesifiserte krav. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring: og bedre skal det bli shdir.no Knytter kvalitet til seks ulike dimensjoner:

5 Hvor finner vi spesifiserte krav? For nr 610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten 1-2 Virkeområde: Forskriften gjelder for institusjoner som yter tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven 1-2 og kommunehelsetjenesteloven 1-3 andre ledd 2-1 Infeksjonskontrollprogram: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring. Alle institusjoner som omfattes av forskriften skal ha et infeksjonskontrollprogram 2-2 Innhold i infeksjonskontrollprogrammet : a) Infeksjonsforebygging 1. Skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak, herunder for: - håndhygiene - bruk av arbeidstøy - bruk av beskyttelsesutstyr, herunder hansker, munnbind, og beskyttelsesfrakk - forebygging av yrkesbetinget smitte hos helsepersonell, veiledning i smitteprofylakse og v vaksinasjon

6 Forskrift om smittevern i helsetjenesten alminnelig renhold håndtering, rengjøring og desinfeksjon av tekstiler, senger og sengeutstyr håndtering av avfall håndtering og transport av smittefarlig materiale, inkl. pasientprøver håndtering, rengjøring, desinfeksjon og sterilisering av utstyr sterilforsyning, herunder innkjøp, lagring og transport, renhetsgrad for sterilisering, pakking før sterilisering, sterilisatorer og kontrollrutiner, og innkjøp og kontroll av medisinsk utstyr 2. Skriftlige retningslinjer vedrørende undersøkelse, behandling og pleie. Disse skal bl.a. omfatte forebygging og kontroll av: urinveisinfeksjoner postoperative sårinfeksjoner nedre luftveisinfeksjoner hudinfeksjoner og alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier 3. Skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i virksomheten og isolering av pasienter med smittsomme sykdommer

7 Videre finner vi spesifiserte krav i internkontrollforskriftene, helse og sosial og HMS

8 Noen punkter fra internkontrollforskriften: c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

9 Internrevisjon -nøkkel for å skaffe oss intern kontroll Revisjon brukes for å bestemme i hvilket omfang krav til systemer for kvalitetsstyring er tilfredsstilt. Revisjonsfunn benyttes for å bedømme virkningen av systemet for kvalitetsforbedring og for å fastsette mulighet for forbedring. Nordlandssykehuset: PR19397 Internrevisjon

10 Internrevisjon sett i sammenheng med internkontroll AVVIKSSYSTEM STYRENDE DOKUMENTER RUTINE FOR DOKUMENTSTYRING LEDELSE STYRINGSSYSTEM MÅL/VISJON/PLANER EVALUERING AV LEDELSE LEDELSENS GJENNOMGANG KVAM-GRUPPE INTERNREVISJON SYSTEM/ KULTUR Plan, Do, Check, Act

11 Revisjonsplaner Forbedringsarbeid et felles ansvar og til felles nytte Revisjonsplanene utarbeides i fellesskap mellom avdelingsledere, enhetsledere og kvalitetsleder - Risikotenking Enkelte områder har sykehusledelsen pålagt oss å revidere En revisjonsplan for hele NLSH HF Smittevern har egen revisjonsplan skaper lettere oversikt for de andre klinikkene Behandles i Kvam Planen oppdateres flere ganger i året

12 Kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi for Nordlandssykehuset HF Forbedringsarbeid et felles ansvar og til felles nytte MS0492 Internrevisorer rekrutteres fra ansatt i ordinær drift Viktig å skaper åpenhet og tåle friske diskusjoner om forbedringsarbeid Viktig å ivareta revisorene med faglig påfyll Minst en årlig samling for revisorene i klinikken Årsrapport fra revisjonsarbeidet synliggjør hvor viktig dette arbeidet er Internrevisjonsnettverk i NLSH HF en representant fra klinikk/stab

13 Kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi for Nordlandssykehuset HF Forbedringsarbeid et felles ansvar og til felles nytte MS0492 Målet er at alle ledere skal gjennomgå samme teoretiske opplæring som internrevisorene Erfaringen etter et par år med internrevisjon viste at det var behov for å gi ledere samme kunnskap om internrevisjon, som revisorene i klinikken Bidrar til å ivareta integriteten hos ledere Bedrer samarbeidet om lukkingsarbeidet etter revisjonene

14 Kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi for Nordlandssykehuset HF Forbedringsarbeid et felles ansvar og til felles nytte MS0492 Internrevisorer er modige maur som bidrar sterkt til å skape endringer og forbedringer i vår kultur og holdning Vi har etter hvert satt sammen revisorteam på tvers av organisatoriske enheter Bidrar til å bygge felles kultur for kvalitetsforbedring Skaper mere samhold og «Vi følelse» Læringseffekten går begge veier Revisjonsgrunnlag: Smittevernloven Forskrift om smittevern i helsetjenesten Smittevernhåndboken

15 Gjennomføring av internrevisjon. Formell gjennomføring DS5497 samlet dokumentasjon Revisjonsvarsel sendes ut senest 14. dager før I praksis sendes varselet ut tidligere Dokumenter etterspørres og sendes revisjonsleder Revisjonsteamets forberedelser Leser prosedyrer/lover ol. Ser på tidligere avvik Skriver intervju Planlegger befaring Starter på sluttrapport Utarbeider agenda for dagen

16 Gjennomføring av internrevisjon Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste. Revisjonsdagen Åpningsmøte Vi har standardisert PP til åpningsmøte, og minner om at dette er en systemrevisjon og ikke personlig. Intervjuer med utvalgt personell Befaring Oppsummering i revisjonsteamet Sluttmøte Presentasjon av utkast til rapport Vi ønsker at så mange som mulig fra enheten skal delta på åpnings og sluttmøte

17 Gjennomføring av internrevisjon Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste. Så starter det systematiske forbedringsarbeidet: Alle avvik skal lukkes Skal være en frist for lukking I hovedsak ca 3 måneder Revisjonen dokumenteres i avviksmodulen i Docmap NLSH HF er og skal være en lærende organisasjon. Både eksterne tilsyn og interne revisjoner utført på en enhet skal også brukes til forbedring i andre enheter i foretaket. Klinikk/stabssjef og senterleder har ansvar forat resultat av gjennomførte revisjoner og tilsyn utført brukes til læring på i egen klinikk / stab eller senter. Revisjonsteam gir anbefaling om lukking av revisjonen, men ansvaret for lukking er hos enhetsleder

18 Kultur og holdninger Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste Internrevisjoner er et viktig verktøy for ledere på alle nivå Det gir et godt innblikk i hvor skoen trykker Hjelper oss å rette ressurser mot riktig område i forbedringsarbeid

19 Hvilke avvik finner vi i hovedsak? fortsatt ikke orden i eget hus mangel på dokumentert opplæring i smittevern i alle faggrupper PR Undersøkelsen, gjennomgå dokumentasjon/registreringer, be alltid om dokumentasjon. Det er ikke et spørsmål om tillit, men prinsipp, i revisjon skal en alltid være sikker. mangel på dokumentasjon av tverrfaglig opplæring i Docmap, bruk av avviksmodulen osv mangel på generell dokumentasjon feil oppbevaring av sterilt utstyr, åpne dører, høy temp bruk av ringer og klokker feil bruk av arbeidstøy basale smittevernrutiner følges ikke

20 feil ved håndtering av kjemiske desinfeksjonsmidler feil avfallssortering fører til unødvendig mye risikoavfall PR16822 MRSA-VRE-ESBL screening av pasienter som innlegges via helsetjeneste i utlandet. Rutinen er fortsatt ikke kjent isoleringsrutinene er til dels ikke kjent oppbevaring av tekstiler på sengepostene kan føre forurenset tøy, åpne dører, manglende skap Mangler sjekkliste for opplæring, kontroll av instrument- og spyledekontaminator

21 Definisjoner PR007 Avvik: Mangel på oppfyllelse av spesifiserte krav. For eksempel: Brudd på interne rutiner og prosedyrer Brudd på lov og forskrift Rutine/prosedyre mangler Rutine/prosedyre er feil eller ikke er oppdatert Forbedring: Forslag til tiltak som kan føre til forbedret kvalitet på tjenestene og/eller arbeidsmiljøet for ansatte. For eksempel: Forslag til forbedring av rutiner og prosedyrer Avvik må lukkes, forbedring - utviklingspotensial

22 Jeg tar ansvar for å sette pasienten i fokus hver gang! NLSH HF Kvalitetsstrategi