Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009

Transkript

1 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009

2 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for at det fortsatt er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt.

3 Områder Felles gjennomgang for alle delene av kvalitets- og HMS - arbeidet: - pasientsikkerhet - arbeidsmiljø (indre miljø) - mattrygghet - brannsikkerhet - strålevern - informasjonssikkerhet - smittevern - ytre miljø

4 Hjemmelsgrunnlag Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid Personopplysningsforskriften Forskrift om smittevern i helsetjenesten Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen

5 Hvorfor intern kontroll? Kvalitet og forsvarlig virksomhet sikres ved: avklarte organisasjons- og ansvarsforhold, klare arbeidsrutiner/ prosedyrer og tilgang på nødvendig kunnskap og kompetanse. kartlegging av områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav system for å avdekke, rette opp og forebygge avvik og uønskede hendelser

6 Satsingsområder St. Olavs Hospital Risikovurderinger Stimulere til en god meldekultur System for å sikre erfaringsoverføring og læring på tvers i organisasjonen Interne revisjoner

7 Risikovurdering Eget kurs i lederutviklingsprogrammet Tema i klinikkenes HMS -kvalitetsgrupper Særlig fokus på risikovurdering ved omstilling Etterspørres i styringsdialogen

8 Meldekultur Nytt system for elektronisk registrering og behandling av meldinger om uønskede hendelser. Fokus tilrettelegge for melderne Melder har innsyn i hele behandlingen Videreutvikle statistikkverktøyet

9 Meldekultur Våren 2010 gjennomføres det klinikkvis oppfølging av system og struktur for registrering og behandling av meldinger om uønskede hendelser og avvik.

10 Erfaringsoverføring Tilsyns- og klagesaker diskuteres i Hovedledelsen. Rapporter fra tilsyn og handlingsplaner for å lukke evt avvik, legges tilgjengelig på en egen side på virksomhetsportalen. Klinikkens HMS-/ kvalitetsgrupper skal gjennomgå tilsynsrapporter fra andre klinikker og vurdere behov for tiltak i egen klinikk. Opprettet kvalitetsnettverk ved St. Olavs Hospital.

11 Erfaringsoverføring Intern revisjon informasjonssikkerhet Personalets, pasienters, pårørendes og besøkendes tilgang til områder og utstyr der personopplysninger behandles. Registrering, lagring, tilgang og oppbevaring av personopplysninger

12 Barne- og ungdomsklinikken UKE 45: Fokus på Informasjonssikkerhet Overholder vi taushetsplikten? Oppbevarer vi personopplysninger korrekt? Rett til å skjermes for innsyn PC-bruk Hvilke journaler har vi adgang til å lese? Pasientopplysninger i undervisning Oppbevaring av foto Innsyn på dataskjermer? Papirer for makulering: oppbevaring og rutiner for makulatur? Hva sier lover og forskrifter? Alle enheter ved BUK skal gjennom uka ha fokus på å bedre informasjonssikkerheten. Undervisning Sjekkliste Idédugnad Registrering av brudd på informasjonssikkerhet m.m. Svein H Saasen, Kvalitetskoordinator Barne- og ungdomsklinikken

13 Barne- og ungdomsklinikken Fokus på informasjonssikkerhet Program Uke 45 Mandag 2. nov: Informasjon på morgenmøte Gjennomgang av sjekkliste (Felles/enkeltvis) Undervisning KBS21 Undervisning KBM31 Tirsdag 3. nov: Gjennomgang av sjekkliste (Felles/enkeltvis) Undervisning KBS21 Fokus på uønskede hendelser i egen enhet Undervisning KBM31 Onsdag 4. nov: Gjennomgang av sjekkliste (Felles/enkeltvis) Undervisning KBM31 Fokus på uønskede hendelser i egen enhet Undervisning KBM31 Fredag 6. nov (spesielt for leger): Tirsdag 10. nov (ledere): Informasjon på morgenmøte Gjennomgang av sjekkliste (Felles/enkeltvis) Undervisning KBM31 Fokus på uønskede hendelser i egen enhet Oppsummering av uken Svein Harald Saasen, Kvalitetskoordinator Barne- og ungdomsklinikken

14 Interne revisjoner Program for administrerende direktørs interne revisjoner 2010 vedtatt Rettet inn mot områder hvor det er risiko for svikt i organisasjonen Utgangspunkt for læring i hele organisasjonen

15 Satsingsområder 2010 SAPOS Pilotprosjekt i samarbeid med Safetec Nordic, for å prøve ut en nyskapende metodikk fra olje- og offshore for å klarlegge hvorfor medisinske feil skjer.

16