Avvik og uønskede hendelser

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Avvik og uønskede hendelser"

Ingvar Lorentzen
6 år siden
Visninger:

1 Avvik og uønskede hendelser Prinsipper for god virksomhetsstyring Organisering av kvalitetsarbeid i HSO Hva er avvik og hva er uønskede hendelser? Alvorlighetsgrad Forebyggende- og korrigerende tiltak Hvorfor melde avvik og uønskede hendelser? Status avvik og uønskede hendelser HSO Hvordan følge opp avvik og uønskede hendelser?

2 Prinsipper for god virksomhetsstyring Måling og ansvarliggjøring Betyr at både leder og medarbeider forstår og aksepterer roller og ansvar, og at der er etablert klare retningslinjer og kriterier for måling av resultater. Åpenhet og integritet Gjennom åpenhet etableres tillit til beslutningsprosesser i HSO, og til måten HSO styres og ledes på. Integritet forutsetter ærlighet, fullstendighet og objektivitet. Uavhengig kontroll Sikres gjennom vurderinger og analyser foretatt av andre enn HSOs egen organisasjon. Benchmarkinger og gjennomganger av HSO foretatt av andre kan være slike vurderinger. I siste instans er det Kontrollutvalget som sikrer uavhengig kontroll gjennom sin rolle

3 Styringshjul Drammen kommune

4 Hvordan er modenhetsnivået?

Organisering av kvalitetsarbeidet i HSO Kvalitetsledelse Ledelse av kvalitetssikringen Kvalitetssikring Kvalitetskontroll Rådmann RÅDMANN VIRKSOMHET Virksomhetsleder Virksomhetsleder Avdelingsleder

5 Organisering av kvalitetsarbeidet i HSO Kvalitetsledelse Ledelse av kvalitetssikringen Kvalitetssikring Kvalitetskontroll Rådmann RÅDMANN VIRKSOMHET Virksomhetsleder Virksomhetsleder Avdelingsleder Prosjektleder AVDELING Ledere, prosjektledere, ansvarlig for tjenesten Oppgaveansvarlig DRAMMEN Alle ansatte KOMMUNE Alle ansatte Kvalitetsutvalg for ledergruppen i HSO og kommuneoverlegen Kvalitetsråd for lederteamet i virksomheten Kvalitetsforum for alle medarbeiderne per avdeling Melding avvik og uønskede hendelser Komme med forbedringsforslag

6 Organisering kvalitetsarbeid HSO Struktur kvalitetsutvalg/-råd/-forum Hva Kvalitetsutvalg Kvalitetsråd Kvalitetsforum Kvalitetskontroll Ansvarlig Deltakere HSO-direktør (Rådmann) Ledergruppen, kommuneoverlege, kvalitetskoordinator Virksomhetsleder (VL) Lederteamet (avdelingsledere og fagrådgiver) Avdelingsleder Avdelingsleder, alle medarbeidere Hyppighet Tertialvis Hver 6. uke Hver 4. uke Hver dag Faste agendapunkter: - Forrige referat - Saker meldt fra virksomhetene - Aktuelle tema (eks. BU, LG, prosessarbeid) - DrEAM og forbedringsarbeid - Styringsdata - Avvik/klagesaker - Etisk refleksjon - Innspill til linja - Forrige referat - Referat fra kvalitetsforum - Informasjon fra kvalitetsutvalg og -nettverk - DrEAM og forbedringsarbeid - Avvik - Klagesaker - Etisk refleksjon - Innspill til linja - Forrige referat - Informasjon fra kvalitetsråd, - utvalg og - nettverk - DrEAM og forbedringsarbeid - Avvik - Klagesaker - Etisk refleksjon - Innspill til linja Alle medarbeidere Alle som er på jobb - Følge rutiner - Signere på sjekklister - Melde fra om og håndtere avvik - Melde fra om og håndtere uønskede hendelser - Komme med forbedringsforslag

7 Organisering kvalitetsarbeid HSO Struktur kvalitetsnettverk Hva Ansvarlig Deltakere Hyppighet Faste agendapunkter: Kvalitetsnettverk Kvalitetskoordinator Fagrådgivere, kvalitetskoordinator, rådgiver fra stab Månedlig - Aktuelle tema - Erfaringsutvekslinger - Prosessarbeid - Uønskede hendelser - Avvik - m.m. - DrEAM og systematisk forbedringsarbeid - Styringsdata/informasjon - Opplæring/kompetanseheving - Innspill til linja

8 Avvik og uønsket hendelse Avvik defineres som manglende etterlevelse av et krav. Dette inkluderer lovkrav, men også f.eks. brudd på retningslinjer, prosedyrer og rutiner. Uønsket hendelse er en hendelse som potensielt kan medføre skade på, eller tap av liv og helse, miljø og verdier, samt omdømme. Tap av liv og helse hos pasienter på grunn av uønskede hendelser har størst konsekvens, men lavest sannsynlighet

9 Alvorlighetsgrad av avvik og uønskede hendelser Avvikene som meldes har ulik alvorlighetsgrad De fleste registrerte avvikene har lav alvorlighetsgrad og tiltak igangsettes umiddelbart. Mange avvik er derfor lukket (tiltak iverksatt) før avviket er registrert. Uønskede hendelser har høyre grad av alvorlighet og konsekvens Alle avvik og uønskede hendelser med høy alvorlighetsgrad og konsekvens meldes til kommuneoverlege og direktør Vårt elektroniske avvikssystem skiller ikke godt nok på alvorlighetsgrad i dag Dette er tatt med i behovsbeskrivelsen i anskaffelsen av nytt kvalitetssystem

10 Forebyggende- og korrigerende tiltak Forebyggende tiltak er tiltak som er igangsatt av virksomheten for å fjerne årsaken til et potensielt avvik, eller en annen potensiell uønsket hendelse slik at den ikke oppstår. Korrigerende tiltak er tiltak som er satt i gang for å fjerne eller kontrollere årsakene til avvik eller feil, slik at det ikke skjer igjen

11 Hvorfor melde om avvik og uønskede hendelser? Slike meldinger gir oss verdifull informasjon som gjør at vi kan sikre etterlevelse av lover og regler, øke kvaliteten på tjenestene og sikre helhetlig styring og riktig utvikling

12 Utvikling av «meldingskultur» Det er en viktige del av vårt systematiske forbedringsarbeid Det handler om å lære av sine feil Vi vil ha en åpenhetskultur Det skal være mer naturlig å melde fra enn å ikke gjøre det Det skal være en lav terskel for å si fra Vi vil vite hva som skjer og hva vi kan gjøre for å redusere muligheten for at det skjer igjen. Alle som jobber i HSO er ansvarlige for kvaliteten som gjøres på jobb hver dag Innebærer også melding om forbedringer, avvik og uønskede hendelser. Gjelder også studenter, lærlinger og praksiskandidater

Status avvik og uønskede hendelser HSO pr 31.10.

13 Status avvik og uønskede hendelser HSO pr AVVIK OG UØNSKEDE HENDELSER HSO 2500 Uspesifisert Legemiddelhåndtering Samhandling Tjenestemottaker Utstyr/hjelpemidler Øyeblikkelig hjelp Totalt pr Totalt 2016 Totalt 2015 Totalt 2014 Totalt

AVVIK OG UØNSKEDE HENDELSE PR VIRKSOMHET I HSO Legemiddelhåndtering Samhandling Tjenestemottaker Utstyr/hjelpemidler Øyeblikkelig hjelp 300 272 250 200 187

14 AVVIK OG UØNSKEDE HENDELSE PR VIRKSOMHET I HSO Legemiddelhåndtering Samhandling Tjenestemottaker Utstyr/hjelpemidler Øyeblikkelig hjelp

15 Visualisering sannsynlighet og konsekvens

16 Forts. Status avvik og uønskede hendelser HSO Vi har de siste årene hatt fokus på viktigheten av å skrive avvik Særlig fokus på avvik innen legemiddelhåndtering de to siste årene revidert rutinene for legemiddelhåndtering fornyet opplæringstiltakene innfører nå elektroniske medisinskap Medfører i perioder en økning i antall avvik i ulike virksomheter Kan ikke nødvendigvis tilskrives reduksjon i tjenestekvalitet Økning i bevisstheten til medarbeidere om viktigheten av avviksregistrering Økt forståelse for nytten av transparens i HSO-tjenestene

17 Hvordan følge opp avvik og uønskede hendelser? For å ivareta læringsperspektivet jobber vi etter forbedringssirkelen PUFF også når det kommer til meldinger om avvik og uønskede hendelser PUFF viser sammenheng mellom planlegging, gjennomføring og hvordan aktivitetene følges opp og forbedres. Planlegge det vi skal gjøre Utfører i henhold til planen Følger opp og sjekker/kontrollerer arbeidet Forbedrer med mål om innovasjon og læring F P F U

Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: Hva som skjedde ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld Hvorfor det skjedde ved å analysere

18 Årsaksanalyse etter uønskede hendelser skal avdekke: Hva som skjedde ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld Hvorfor det skjedde ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning Hvordan gjentakelse kan forebygges ved hjelp av systemforbedring eller håndtering av mulig personalsak

19 Systematisk forbedringsarbeid etter uønskede hendelser betyr Å løfte blikket fra mulig personlig skyld for uønskede hendelser «Kunne dette skjedd med en annen kollega av den / de involverte, dersom de hadde kommet i den samme situasjonen?» Er svaret «JA» gjennomføres årsaksanalyse med systemfokus Å flytte fokus over på hvordan forbedring kan skje ved å tilrettelegge teknologi og organisering Hvilke forebyggende- eller korrigerende tiltak skal iverksettes? Målet er å legge til rette for at den enkelte ansatte kan yte tryggest mulige helsetjenester for våre brukere

Like dokumenter

Forvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015

Forvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 Forvaltningsrevisjon BKR Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 15.11.2017 Innhold Bestillingen fra kontrollutvalget Formål og problemstilling