Hva er våre erfaringer?

Transkript

1 Sykehuset Østfold er det sykehuset som har praktisert mest åpenhet om feil Hva er våre erfaringer? Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling

2

3 Sykehuset Østfold Kalnes Åpner 2. november 2015

4 Refleksjon - Enhver har så mange rettigheter som han har makt til Barauch de Spinosa

5 Hva meldes? Pasientrelaterte hendelser i avvikssystemet: 949 Hendelser meldt til kunnskapssenteret: 122

6 Hvorfor? Læring - forebygge nye feil - følge opp pasient Statistikk - læring

7 Tilnærming Faktum Problemstilling Vurdering Konklusjon

8 Hva skjer med meldingene? Melding sendes Kunnskapssenteret innen 24 timer, men o o o Siling Skjønn, jf. - betydelig personskade - skader innenfor normal risiko Ved tvil sendes melding

9 Meldingene, - en del av kvalitetsarbeidet Oppfølging av ledelsen i berørte enhet Saksbehandling i pasientsikkerhetsutvalget (PSU) Noen hendelser tas opp med kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) Årsaks og hendelsesanalyser Internrevisjoner Internundervisning Publisering på internett

10 Den største utfordringen Hvordan få til lærende prosesser internt basert på enkelthendelser? Utarbeide sjekklister, prosedyrer Ledere må ta grep Læring på tvers men likevel, pedagogisk utfordring

11 Hjertesukk fra en leder - Jeg hadde aldri trodd det skulle skje, men av og til savner vi helsetilsynet

12 Start 20. juni 2011

13 Slik ser det ut på internettet

14

15

16

17 Et eksempel

18 Hvordan jobber vi med publisering? Referatet fra pasientskadeutvalget er utgangspunktet: Kvalitetsavdelingen utarbeider førsteutkast til tekst Tidligere: Juristen bearbeidet teksten Nå: Alle fått erfaring, tekst sendes direkte til kommunikasjonsavdelingen Teksten på internett: Kommunikasjonsavdelingen utarbeider endelig tekst Adm. direktør godkjenner tekst før publisering

19

20 Sjekkliste før publisering Hendelsen, ikke pasienten skal ha fokus Kan pasienten identifiseres? o Vaske teksten, eks.: venstre nyre blir en nyre, august til februar blir fem måneder Fornorske uttrykk Har det vært forsvarlig? Hvilke konsekvenser har det fått for pasienten? Hvilken læring har vi hatt? Ta bort avdelingsnavn der dette er mulig Er dette forståelig? Bidrar til innsikt?

21 Overskriften

22 Konsekvens for pasient

23 Læring

24 PSU vurderer

25 Pressen..

26 Pasienten og de pårørende Er pasienten varslet etter lovverket? NB! Pasienten skal ikke spørres om de ønsker publisering En blomst er sendt

27 Erfaringer - vi har fortsatt potensiale for læring..

28 Erfaringer etter publisering Ingen nedgang i meldinger, våre meldinger er ikke / har aldri vært anonyme Publisering gjør at medarbeiderne bedre forstår hva som skal meldes Ikke flinke nok til å sikre at pasient eller pårørende har fått beskjed Medarbeiderne ikke lenger skeptiske Dette er ingen gapestokk Medarbeiderne varsles først via intranett Publiseringen er også en del av kvalitetsarbeidet

29 Erfaringer med pressen Journalistene opptatt av nye meldinger Sakene presenteres fortsatt i media, presenteres kjøligere Fakta kommer bedre fram Færre tabloide saker der pasient eller pårørende står fram Før kom vi inn etter at saken var skrevet, rett til tilsvar Ser lokal presse at hensikten med meldingene er læring, ikke skandaler?

30 Publisering, en del av kvalitetsarbeidet Krevende å analysere og lære av enkelthendelser Publiseringen spisser problemstillingene Større læring på tvers Økt bevissthet om at pasienten skal informeres Mer bevisst ordvalg ved publisering Publisering fører til at hele vårt kvalitetsarbeid blir mer synlig, ikke bare den enkelte tilsynssak Roligere i pressen fordi informasjonen er mer kvalitetssikret

31 Karikaturtegner Thore Hansen, Fredrikstadavisa Demokraten