SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015

Transkript

1 Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 16/16 Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: Saksansvarlig: Runa Heimstad Saksbehandler: Merete Blokkum Arkivsak: 16/ Arkiv: 023 Innstilling Styret tar redegjørelsen for Ledelsens gjennomgåelse av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital til etterretning. Arbeidet videreføres i Styret vil spesielt peke på behovet for redusert forekomst av sykehusinfeksjoner samt bedre forebygging av vold og trusler mot ansatte. På systemnivå skal økt forbedringskompetanse samt tydeligere risikostyring prioriteres.

2 VEDLEGG Nummererte vedlegg som følger saken: 1. Rapport etter ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 (link) BAKGRUNN St. Olavs Hospital HF er en stor og kompleks organisasjon. Kvalitets- og HMS arbeidet er tilpasset organisasjonens kompleksitet og risikoforhold. Det er en betydelig aktivitet innen dette arbeidet ved foretaket. Et systematisk kvalitetsarbeid forutsetter regelmessig evaluering. Ledelsen ved St. Olavs Hospital HF går derfor årlig gjennom foretakets system for kvalitetsstyring for å sikre at det fortsatt er hensiktsmessig, tilstrekkelig og fungerer effektivt. Foretakets 20 klinikker og divisjoner gjennomfører også årlig ledelsens gjennomgang. Dette oppsummeres og rapporteres inn til administrerende direktør som grunnlag for oppsummering på foretaksnivå. I gjennomgangen søker man å se sammenhenger og sikre at satsinger innenfor kvalitets og HMSarbeidet gjensidig forsterker hverandre. Dette samsvarer også med signalet fra statsråd Bent Høie i Sykehustalen : «I oppdragsdokumentet har jeg gjort det klart at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS) skal være en integrert del av pasient- og kvalitetssikkerhetsarbeidet.» FAKTISKE OPPLYSNINGER Generelt Internrevisjonen i Helse Midt-Norge gjennomførte høsten 2015 revisjon med tema Risikostyring og internkontroll. Som ledd i oppfølging av denne revisjonen vil man i 2016 forsterke arbeidet med risikovurdering og- styring. Forbedringsprogram 2016 vektlegger at alle ledere skal ha oversikt på meldinger om uønskede hendelser, klagesaker, erstatningssaker, informasjon fra medisinske kvalitetsregister og tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende og ansatte. Dette som grunnlag for å gjennomføre nødvendig endring og forbedring. Dette krever kompetanse i forbedringsarbeid. 350 ledere gjennomførte derfor grunnleggende kurs i forbedringsarbeid høsten Det er utarbeidet en metodebok som hjelpeverktøy for alle som skal gjennomføre forbedringsprosjekter ved foretaket. I 2015 ble det også innstiftet pris for årets forbedringsprosjekt. Vinner av prisen var Avdeling for patologi og medisinsk genetikk som ved et langsiktig og systematisk forbedringsarbeid kan dokumentere en reduksjon i gjennomsnittlig svartid på patologiske prøver fra ca 60 dager til 10 dager. Forbedringstiltakene er gjennomført med bred involvering og forankring hos alle ansatte. Et sentralt tiltak er innføring av daglige morgenmøter med gjennomgang av dagens program og fordeling av oppgaver basert på kompetanse og kapasitet for den enkelte. Forbedringen er svært viktig for pasientene som slipper belastningen av å gå og vente på svar, samtidig som det bidrar til raskere diagnostikk og behandling ved de øvrige avdelinger på sykehuset. Meldekultur St. Olavs Hospital har de siste årene registrert en jevn bedring i meldekulturen. I 2015 lanserte foretaket et forenklet meldeskjema for foretaket. 5 skjema ble redusert til ett. Dette for å redusere terskelen for å melde hendelser og forslag til forbedring samtidig som man endret behandlingsdelen for å sette sterkere fokus på mulige medvirkende årsaker til uønskede hendelser. Det er i tillegg utarbeidet et analyseverktøy som viser en sanntidsoversikt på meldte hendelser og

3 årsaker til disse. Verktøyet gir innsikt i hendelser og risikoforhold på tvers av klinikker og divisjoner og kan brukes til å holde oversikt og avdekke mulige trender og bakenforliggende årsaker. Forenkling har hatt effekt og man registrerer en økning i melding av pasientrelaterte hendelser på 28 % fra 2014 til HMS Vi ser at det i 2015 har vært en økning i antall meldte skader på ansatte. Om dette skyldes at nytt system er tatt i bruk vites ikke. Av de innmeldte skadene har 30 skader medført fravær fra jobb. Stikk/kutt skader dominerer og utgjør det størst antallet av skader. Videre er det en god del skader som kategoriseres under annet, dvs at skadene ikke vurderes å passe inn i de andre kategoriene. Eksempler på slike skader er: velt, trusler om vold og støt/treff. Ser også at flere voldsskader er meldt under andre kategorier enn under «påført vold». Påført vold er alvorlige hendelser og det bør foretas vurdering av om ansatte trenger oppfølgning i forhold til dette. Divisjon psykisk helsevern har over år hatt stort fokus på forebygging av vold og trusler mot ansatte. De bruker et system som heter React for vurdering av dette. Når man nå registrer en økning i meldte hendeler med vold og trusler også i somatikken, vil man igangsette et arbeid for å kartlegge dette nærmere samt hente hente erfaringer fra psykiatrien som kan tas i bruk på utsatte avdelinger i somatikken. Ytre miljø St. Olavs Hospital sin miljøpolitikk. Vi overholder gjeldende lovverk for helse, miljø og sikkerhet. Vi tar samfunnsansvar og arbeider kontinuerlig med å forebygge og redusere miljøpåvirkningene fra vår egen virksomhet og tjenestene vi leverer. Vi tar vare på vårt ytre miljø ved å: Ha miljøpåvirkningen i tankene ved valg av legemidler i pasientbehandlingen synliggjøre vår miljøpolitikk i alle innkjøp prioritere bruk av kortreist og økologisk mat bruke miljøvennlige materialer med lang levetid ved klinisk og teknisk drift, samt vedlikehold og utvikling av bygninger og tekniske anlegg øke levetiden ved planlegging av optimalt forebyggende vedlikehold bruke så lite energi som mulig ved optimal klinisk og teknisk drift av bygg, anlegg og utstyr minimere reisevirksomhet og velge miljøvennlige transportmiddel minimere avfallsmengde og maksimere gjenvinningsgrad rapportere og behandle miljøavvik arbeide for å ha en trygg arbeidsplass med fokus på bruk av riktig verneutstyr og gode arbeidsprosedyrer innenfor klinisk og teknisk drift Alle klinikker og divisjoner skal som ledd i dette etablere egne handlingsplaner for å oppfylle St. Olavs Hospital sin miljøpolitikk.

4 81 % av klinikkene/divisjonene har etablert egne miljømål, men flere påpeker at de må arbeide med å gjøre målene mer målbare.. De fleste rapporterer at de har gjort målene kjent gjennom etablerte møtefora, men få kommenterer at ansatte er godt kjent med målene som er satt. På spørsmål om samsvarsvurderingene er oppdatert, svarte bare 48 % at de var det. Siden hele 24 % mente at dette var uaktuelt er vi usikre på om organisasjonen er godt nok kjent med begrepet og hva det innebærer. I 2016 skal St. Olavs Hospital resertifiseres etter ISO 14001: I forkant vil man gjennomføre GAP-analyse før revisjon av system og prosedyrer. Smittevern Prevalensundersøkelsene i 2015 for sykehusinfeksjoner viser nedslående resultater, siste måling viste forekomst av sykehusinfeksjoner over 9 %. I styringsdokumentet for 2016 krever sentrale myndigheter at prevalensen skal være <4,7%. Arbeidet med forebygging av sykehusinfeksjoner skal opprioriteres og det vil utarbeides en egen handlingsplan for arbeidet. Utviklingen vil rapporteres i til Styret i tertialrapportering i løpet av året. Informasjonssikkerhet Helse Midt-Norge etablerte i 2015 felles journalsystem i Doculive, ved å oppheve sperrene som var satt mellom helseforetakenes løsninger, jf pasientjournalloven som trådte i kraft Formelt har direktørene ved de tre helseforetakene signert en avtale om felles løsning, som er et obligatorisk krav i henhold til lovverket. Endringen er svært godt mottatt og er et viktig bidrag i pasientsikkerhetsarbeidet da man sikrer at helsepersonell har tilgang på relevant og oppdaterte helseopplysninger for pasientene. Pasientsikkerhet I 2015 var det totalt registrert 3146 meldinger om uønskede hendelser som involvere pasienter. Noe som representerer en økning på 28 % fra Viktigheten av å melde uønskede hendelser og risikofaktorer til ledelsen er tema på samtlige pasientsikkerhetsvisitter administrerende direktør gjennomfører og bevisstheten øker ved samtlige klinikker. St. Olavs Hospital har gjennomført prosjekt for innføring av hendelsesanalyser for å lære av de uønskede hendelsene slik at man kan sikre at de ikke skjer igjen. Det er gjennomført 3 hendelsesanalyser i Erfaringene fra prosjektet er oppsummert og det er besluttet at man ved alle saker som varsles etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a skal vurdere å iverksette en hendelsesanalyse. Hendelsesanalyser har hatt gevinster både i et pasient- og organisasjonsperspektiv. I det videre arbeidet vil man sette fokus på å sikre læring for hele organisasjonen, herunder bedre den interne oppfølgingen av rapportene. Pasienter, pårørende og ansatte som har opplevd alvorlige uønskede hendelser skal ivaretas på god måte og få god informasjon. Sykehusledelsen har besluttet at i saker som gjelder klager fra pasienter og pårørende skal de alltid få tilbud om dialog enten i form av en telefonsamtale eller invitasjon til møte for å gjennomgå deres anførsler og bidra til å gjenopprette tillit. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget vedtok en gjennomgang av alle klagesaker fra pasienter og pårørende hvor kommunikasjon eller informasjon er tema. En av konklusjonene er at det er behov for å styrke arbeidet med opprettelse av koordinator i spesialisthelsetjenesten for pasienter med komplekse og sammensatte behandlingsforløp. Dette for å sikre kontinuitet i kommunikasjon og informasjon for pasienten og i behandlingsforløpet. KONKLUSJON Det gjennomføres et bredt og systematisk kvalitets- og HMSarbeid ved sykehuset. I 2016 vil man søke å forsterke det gode arbeidet som allerede gjennomføres i klinikker og divisjoner. Krav til

5 internkontroll og risikostyring på de ulike nivå i organisasjonen skal tydeliggjøres. Det skal prioriteres å utvikle kompetanse i prosessmålinger som grunnlag for å vurdere egne resultat og gjennomføre nødvendig endring. Foretaket skal også gjennomgå kvalitetssystemet for å forberede implementering av ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten.