Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF.

Transkript

1 Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF. Revisjonen er gjennomført av konsernrevisjonen i HSØ i oktober Nr Prosessfase Risikonivå Akseptabel Justering Kritisk 1. Motta henvisning Tilbud om bassengtrening til pasienter som ikke omfattes av det avtalte behandlingstilbudet kodes takstes ikke som polikliniske pasienter Ref.nr Tiltak Ansvar Frist Status pt Ingen 2 Vurdere henvisning Det anbefales å innføre tiltak for å sikre at alle paseinter vurderes innen 30 virkedager/egne fastsatte krav. Herunder at foretaket ser på årsakene til at vurderingstiden overskrides for flere henvisninger, jfr. datauttrekk Analysere årsakene til at vurderingstiden overskrides endre rutiner for registrering i DIPS Opplæring i registrering behandling av henvisninger i legegruppen. Iverksette rutiner som sikrer at alle pasienter vurderes innen 30 virkedager. samhandingssjef 4. Informasjonsbrev Det anbefales å gjennomgå rutinene for utsendelse av ventelistebrev til pasient henvisende instans s brevmaler oppdateres så pasient henvisende instans får tilsendt informasjon i tråd med Helsedirektoratets maler Kvalitetssikre gjeldende prosedyre for utsendelse av ventelistebrev Oppdatere brevmaler slik at de er i tråd med Helsedirektoratets maler

2 5. Timeinnkalling ventelisteføring Det anbefales at ventelistene benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato Revidere ta i bruk prosedyrer Kvalitetssikre at timeinnkalling per telefon dokumenteres Det anbefales å innføre rutiner for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato for helsehjelp overskrides Det anbefales å gjennomgå rutiner for timeinnkalling per telefon med hensyn til å sikre sporbarhet Avklare konsensus i sykehuset om hvilke pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp (prioriteringsveilder) Innføre rutine som sikrer at alle pasienter får skriftlig informasjon hvis svarfrist overskrides. Fagdirektør 6. Utredning, behandling kontroll Det anbefales å sette inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt enten avsluttes eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt følge disse opp (DIPS rapport D-7221). Det anbefales å gi skriftlig informasjon hvis pasient ikke får time innen forventet dato Revidere eksisterende prosedyre gi opplæring til leger, sekretærer inntakskoordinatorer Iverksette tiltak som sikrer at alle pasienter som står uten ny kontakt enten avsluttes eller blir satt til videre utredning/behandling eller kontroll. Innføre rutiner som sikrer at pasient får skriftlig informasjon dersom pasient ikke får time innen forventet dato. Klinikksjef 7. Data- dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløp gjennomgår rapportpakken i DIPS bestemmer hvilke rapporter Nedsette en arbeidsgruppe som avklarer relevante rapporter fastsettes hvilke rapporter som skal 2

3 som skal benyttes i kontroll- oppfølgingssammenheng, for å sikre tilstrekkelig styring kontroll med det pasientadministrative arbeidet på alle relevante nivå i organisasjonen. benyttes i kontroll- oppfølgingssammenheng samt rutiner for rapportering Opplæring av ledere startet i uke 47 Utarbeider modulbasert opplæring for klinikken/poliklinikken Poliklinikken foretaket som helhet anbefales å gjennomgå rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig. Poliklinikken klinikken skal gjennomgå rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter i DIPS Etablere rutiner for evt. månedlig rapportering 8. Holdninger til styring kontroll For å styrke holdningene til styring kontroll, anbefales det at foretaksledelsen følger opp at forankringsaktiviteter finner sted på alle nivåer i foretaket Sikre at ivaretakelsen av det pasientadministrative arbeidet er ivaretatt forankret i linjen gjennom lederavtaler. Klinikksjef 9. Organisering, rolle-, ansvars- myndighetsfordeling tydeliggjør forankrer roller, ansvar oppgaver i forhold til det pasientadministrative arbeidet i hele organisasjonen Etablere samhandlingsarena mellom klinikken samahandl.avd. for å ivareta ansvar roller i PAS/EPJ 10 Kompetanse iverksetter systematiske opplæringstiltak for å sikre at ledere medarbeidere har den nødvendige kompetanse til å kunne ivareta sine arbeidsoppgaver kontrollansvar på en tilfredsstillende måte Utarbeider gjennomfører modulbasert opplæring for viderekommende, for alle faggrupper

4 11 Mål vurdering av risiko Det anbefales at det gjennomgående settes mål- resultatkrav mellom ledelsesnivåene for den pasientadministrative prosessen som helhet, ettersom denne er en sentral gjennomgripende prosess som berører hele organisasjonen på alle nivåer. Det anbefales at det gjennomføres risikovurderinger for det enkelte nivå iverksettes aktuelle tiltak på bakgrunn av dette. Dette for å identifisere, vurdere håndtere både foretaksovergripende (eksempelvis den pasientadministrative prosessen som helhet), klinikk- avdelingsvise utfordringer/risikoer Det anbefales at det utarbeides virksomhetsplaner/handlingsplaner på de ulike nivåene som tydeliggjør hvilke tiltak som skal prioriteres (med utgangspunkt i risikovurderingene) for å sikre måloppnåelse Sikre at lederavtaler på alle nivå inneholder mål- resultatkrav Gjennomføre omlegging av system for henvisningsmottak Foreta risikoanalyser på motta av henvisning Risikovurdere flyten av den pasientadministrative henvisningsprosessen i klinikken Det utarbeides tiltaksplaner etter at risikovurderinger risikoanalyser er gjennomført Adm.dir Tiltak for å ha styring kontroll Prosedyrer arbeidsbeskrivelser. iverksetter tiltak for å sikre forankring ensartet bruk av prosedyrer rutiner for det pasientadministrative arbeidet. Prosedyrer oppdateres blir brukt som grunnlag i modulbasert opplæring i Tilgangsstyring., i Retningsliner for tilgang til Klinikkoverlege 4

5 forbindelse med pågående OUprosess, gjennomgår alle gitte tilganger for å sikre at disse er i samsvar med reelt behov. Det anbefales at Retningslinjer for tilgang til elektronisk pasientjournal tydeliggjør leders ansvar oppgaver på området. Videre bør rutinene knyttet til avslutning oppfølging av tilganger gjennomgås presiseres for alle lederne etablerer rutiner som sikrer at arbeidsgruppene avsluttes når ansatte slutter eller går i permisjon, jf rapp D Arbeidsgrupper i bruk uten aktiv bruker. elektroniske pasientjournal oppdateres tilpasses ny organisering. Gjennomgang av roller i journalutvalget Opplæring for ledere i relevante rapporter i DIPS Opplæring til ledere i eksisterende rutiner som kontrollfunksjon Vurdere rapportering i LGG 13 Korrigerende tiltak Det anbefales at rutinene for å melde feil avvik i forhold til det pasientadministrative arbeidet gjennomgås kommuniseres til de ansatte Sikre at meldingsrutiner for uønskede hendelser inngår i opplæringen 14 Oppdagende tiltak Det anbefales at det på overordnet nivå vurderes etablert måleindikatorer som grunnlag for en helhetlig monitorering av den pasientadministrative prosessen tydeliggjør hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging kontroll, frekvens på rapportuttak hvem som skal ha ansvar for Det etableres måleindikatorer som grunnlag for en helhetlig monitorering av den pasientadministrative prosessen Revidere prosedyre for hvilke rapporter som skal benyttes, inkl. ansvar frekvens klinikksef

6 oppfølging Det anbefales tiltak for å styrke ledernes kompetanse på det pasientadministrative arbeidet, slik at de settes i stand til å ivareta sitt kontroll- oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte Sikre leder opplæring på rapporter i DIPS 15 Funn fra gjennomgangen Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging gjennomfører nødvendige tiltak for å sikre etterlevelse av lover regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. Det anbefales en systematisk rapportering av feil mangler av det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Det bør vurderes hvordan meldte feil mangler kan brukes som grunnlag for læring forbedring i det pasientadministrative arbeidet Innføre system som etterspør resultater fra sentrale områder (mnd.rapportering) Gjennomføre opplæring av leger for å registrere behandle henvisninger i DIPS Innføre rutiner for å analysere resultater trendutvikling av feil mangler (TQM) SunHF, den