Saksframlegg til styret
|
|
- Viktor Borgen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet fattet styret følgende vedtak i sak 030/14, pkt. 2: «Styret ber om at det i neste styremøte 25. september 2014 gis en redegjørelse om oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen og pasientsikkerhetsarbeidet.» I styremøtet ble styret informert om at styreleder og AD hadde overført saken til styremøtet I saken beskrives de antatt viktigste tiltakene sykehuset har arbeidet med og som det fortsatt skal fokusere på, samtidig som det skisseres utfordringer i dette arbeidet. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5
2 Faktabeskrivelse: Kvalitet og pasientsikkerhet har særlig de senere årene fått et sterkere fokus både internasjonalt og nasjonalt. Dette har manifistert seg både i nasjonale og regionale føringer, i OBD og i flere stortingsmeldinger, og ikke minst det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Bakgrunnen knyttes i stor grad til mediafokuserte enkelthendelser, men også til en klar erkjennelse i sykehusene om at kvaliteten kan bli bedre, og at særlig risikostyring har fått et sterkere fotfeste. Dette gjelder i virksomhetsstyring, men også knyttet til de kliniske prosessene, pasientbehandlingen. Grunnleggende kvalitetsarbeid og strukturer Sykehuset i Vestfold legger det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet og SiVs kvalitetsstrategi med tilhørende handlingsplan i til grunn for kvalitetsarbeidet. Det er etablert kvalitetssystemer (om enn med ikke optimale elektroniske systemer) og på alle nivå er organisering av kvalitetsarbeidet på plass og fungerer stadig bedre. Internrevisjonen er etablert i samme periode, og organisasjonen ser verdien av den læring som ligger på tvers av avdelinger og klinikker i dette arbeidet. Det er gode rutiner for klagesaksbehandling, svar til fylkeslegen og tilsynsvirksomheten. NPE saker benyttes i forbedringsarbeidet. Disse momentene er grunnmuren i alt kvalitetsarbeid, og en viktig del av internkontrollen. Pasientsikkerhetsarbeidet Disse strukturene er ikke tilstrekkelig. Organisasjonen må kontinuerlig søke å redusere risiko for at hendelser skjer, dvs være proaktive. Pasientsikkerhetsprogrammet har dette som hovedfokus; hvordan arbeide forebyggende slik at uønskede hendelser ikke skjer. Sykehuset har deltatt i alle innsatsområdene; legemiddelsamstemming, redusere sykehusinfeksjoner (sårinfeksjoner (overfladiske og dype), urinveisinfeksjoner, blodbaneinfeksjoner), redusere kirurgiske komplikasjoner, redusere trykksår og fall, redusere risiko for overdosedødsfall og selvmord. I tillegg har slagbehandling i akuttfasen vært tematisert. De fleste av innsatsområder innebærer riskovurdering (validerte verktøy), for så å sette inn forebyggende kunnskapsbaserte tiltak. Erfaringer er at det er nødvendig å øke fagkunnskapen innenfor områdene, i tillegg til at det er nødvendig med forskjellig tilnærminger når det skal introduseres og implementeres nye tiltak. Det er valgt ulik metodikk: for eksempel har Klinikk Psykisk Helse og Rus valgt relativt massiv introduksjon av både kompetanse og utrulling. Det innebærer at tiltaket Forebygging av suicid i akuttdøgnenheter nå er etablert i alle sengepostene klinikken anser som relevante totalt 11 poster. Representanter fra SiV er invitert til den nasjonale pasientsikkerhetskonferansen for å snakke om hvordan SiV har jobbet med dette innsatsområdet. Hensikten er å dele kunnskap og lære opp nye prosjektgrupper ved andre sykehus. Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra institusjon, tar inn mange av tiltakene i suicid innsatsområdet, men i tillegg kameratredning. Det meldes om stor interesse for å være med på kameratredning. I den somatiske virksomheten er det - etter inspirasjon fra danske sykehus - introdusert såkalte risikomøter, der en elektronisk tavle gir grunnlag for gjennomgang av hver enkelt pasient i tverrfaglig dialog, for å avklare mulig risiko og sette inn tiltak for å forebygge uønskede hendelser. Dette innebærer at det måles på etterlevelse av Side 2 av 5
3 prosedyrer, samtidig som det registreres uønskede hendelser. På disse risikomøtene introduseres nå en systematisert risikovurdering basert på vitale parametre (MEWS modified early warning score) daglig og ved overflytninger mellom enheter. I tillegg til dette innebærer det også opplæring i hvordan man systematisk kommuniserer med hverandre for å sikre at budskapet forstås. Det gis både klasseromsundervisning, det lages e-læringsprogram og det er tema i simuleringssenteret med video- overvåkning. Hensikten med risikomøter er å forebygge skader. De skadene/hendelsene som oppstår skal registreres i tavlen. Hovedhensikten er at den enkelte seksjon skal benytte sine resultater til egen forbedring. Det pågår et arbeid for at alle seksjoner skal ha egne resultattavler det gir inspirasjon til videre arbeid. Risikomøtene gir etter hvert målbare resultater over tid. Nedenstående figur synligjør resultater som fremdeles varierer mye fra uke til uke, men hvor det er en klar trend på færre registrerte skader/hendelser. Tallene er basert på nesten liggedøgn. SiVs modell knyttet til dette er etterspurt og det er stadig besøk fra andre sykehus som ønsker å lære. Det gjennomføres riskikomøter ved over 60 prosent av alle relevante enheter i kirurgisk og medisinsk klinikk, og resterende enheter er i gang i løpet av Det er etablert et ressursnettverk av ansatte som nå får særskilt opplæring og som skal bidra inn i å heve kompetansen i forbedringsmetodikk i egne enheter. Sykehuset er i dialog med Tønsberg kommune som blir pilot i pasientsikkerhetsprogrogrammet i konseptet pasientsikker kommune. Planen er at SiV skal delta i prosjektet, og også bidra med erfaringsoverføring og deling av kompetanse. Dette prosjektet vil kunne gi grunnlag for læring til andre kommuner. Simuleringssenteret benyttes i økende grad til trening av prosedyrer, alt fra hjertelungeredning, konkrete kirurgiske prosedyrer, innleggelse av katetre, vanskelige forløsninger og trening i å redusere bruk av tvang i psykiatiren som eksempler. Simulering gir en sekundær gevinst i forhold til bedret arbeidsmiljø, høyere mestringsnivå og bedre teamforståelse. Pasientsikkerhet handler om å være i forkant og å lære av det som ikke går som planlagt. Ca 20 medarbeidere, deriblant flere leger, har vært på kurs i årsaks- og hendelsesanalyser i regi av Kunnskapssenteret. En slik analyse innebærer ca 50 Side 3 av 5
4 arbeidstimer, men gir verdifull innsikt man ellers ikke ville fått. Pasient/pårørende blir intervjuet slik at deres erfaringer kommer med. Dette benyttes nå på de alvorligste hendelsene der det antas at det er mest læringsverdi på tvers i organisasjonen. Sykehuset gjennomfører GTT (systematisk journalgjennomgang) for å se etter skader hos pasienter, antall og alvorlighetsgrad. Det pågår også gjennomgang av de 50 siste dødsfall», hvor det retrospektivt gjennom kvalitativ gjennomgang av journalene, vurdereres om noen av dødsfallene kunne vært forebygget. Intensjonen av begge tiltak er å lære og å se om det er systematiske elementer som kan bedre pasientbehandlingen. Kreftsatsningen, pasientforløpsarbeidet, kvalitetregisterarbeidet, system for kreftkoordinering og triageringer også viktige elementer for å bedre pasientsikkerheten uten at dette utdypes nærmere i denne saken. Prevalens over sykehusinfeksjoner ved SiV har vært stabil lav over lengre tid. Kontinuerlig forbedringsarbeid og veien videre I det arbeidet erfares det stadig at forståelse og kompetanse hos ledere og medarbeidere er avgjørende. Administrende direktørs pasientsikkerhetsvisitter viser det. Det handler om konkret faglig kompetanse/behov for oppdateringer om kompetanse i ledelse av forbedringsarbeid og forbedringsmetodikk. I tillegg blir det tydelig at det er nødvendig å styrke forståelse av juridiske rammer og IKT-sikkerhet. Det innebærer at disse temaene legges inn i undervisning både for ledere og medarbeidere mer systematisk enn tidligere. En god pasientsikkerhetskultur innebærer kontinuerlig forbedringsarbeid over lang tid. Det handler om ledere som går foran, kompetanse, strukturer og om holdninger. Det er iverksatt tiltak innen alle disse elementene. Inntrykket er at dette engasjerer sykehusets medarbeider og gir mening. Kulturundersøkelsen og brukerundersøkelsen gir temperaturen på sikkerhetsklimaet, og tilsier at det fremdeles er en vei å gå. Pasientsikkerhetskultur beskriver i hvilken grad arbeidsfellesskapet preges av holdninger, rutiner og prioriteringer som forebygger uønskede hendelser og pasientskader. Pasientsikkerhetskultur tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Undersøkelser viser at de ansatte ofte har bedre kjennskap enn nærmeste leder, til hvordan pasientsikkerheten i virksomheten og avdelingen ivaretas. Pasientsikkerhetskulturen er målt ved Sykehuset i Vestfold i 2012 og i Undersøkelsen vil bli gjentatt i 2016 og i 2018 relatert til det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Resultatene viser at ansatte ved SiV ved flere enheter ikke har tilstrekkelig tillit til at ledelsen tar pasientsikkerhet på alvor, det er også nedgang på indikatorene knyttet til teamarbeid og sikkerhetskultur. Vurderinger Sykehuset i Vestfold er på flere områder i front når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Det er høy aktivitet og det er nødvendig å sikre en kombinasjon av proaktivt arbeid og evne til å analysere og bearbeide de gangene ting går galt for å lære av det. Tradisjonelt har fokus vært reaktivt; det er ønskelig å vri perspektivet mer proaktivt. Sykehus er kompliserte, høykompetente produksjons- Side 4 av 5
5 virksomheter. Det er økende erkjennelse av at det ikke bare er behov for høy fagkompetanse, men at det også er nødvendig med kompetanse i metoder, verktøy og ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeid. Egne erfaringer og forventningene utenfor sykehuset tilsier at arbeidet som er startet må fortsette, og det vurderes om innsats kan struktureres og synliggjøres bedre. Dette krever en kommunikasjonsplattform eksternt og internt som bidrar til engasjement. Det kommer stadig krav fra eier og nye nasjonale føringer som gjør at det må være beredskap for å ta inn nye elementer. Bare langsiktig arbeid og fokus over tid kan bidra til en kultur hvor pasientenes sikkerhet er i hovedsete. Side 5 av 5
Møtedato 26.01.12 Sak nr: 10/2012
Saksframlegg til styret Møtedato 26.01.12 Sak nr: 10/2012 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Trykte vedlegg: Medarbeiderundersøkelse 2011 orientering om hovedresultater og plan for oppfølging. Ingen
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 15.06.2017 Sak nr: 037/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerMøtereferat Brukerutvalget
Møtereferat Brukerutvalget Utvalg: Brukerutvalget Møtested: Sykehuset i Vestfold HF, 1.etg. møterom 028 Dato: 12. juni 2014 Tidspunkt: Kl. 12.00-15.00 Følgende medlemmer møtte: Navn Mona Wike, Kreftfor.
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerSAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.06.2016 Sak nr: 030/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2016 Trykte vedlegg: ingen Hensikten med saken:
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter
Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.11.2017 Sak nr: 069/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerMedarbeiderundersøkelsen 2013 Orientering om hovedresultater og plan for oppfølging.
Saksframlegg til styret Møtedato 14.11.13 Sak nr: 056/2013 Sakstype: Orienteringssak Sakstittel: Medarbeiderundersøkelsen 2013 Orientering om hovedresultater og plan for oppfølging. Trykte vedlegg: Ingen
DetaljerLitt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015
Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.2012 Sak nr: 055/2012 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler : Sven-Erik Andersen og Torgeir Grøtting Prosjektet Glemt av Orientering om status i SiV Trykte vedlegg
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 28.5.2018 Sak nr: 035/2018 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Bente Krauss ForBedring 2018 - Orientering om hovedresultater og plan for oppfølging Hensikten med saken:
DetaljerSAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet
Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth
DetaljerFRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder
FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre
DetaljerMåling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet
DetaljerNanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig
Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem
DetaljerHva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?
Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
Detaljer«Snakk om forbedring!»
«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk
Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien
DetaljerSykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold
Sykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Agenda Hva vet vi om risikoen? Hvorfor er dette viktig? Hvordan arbeider
DetaljerHandlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04
Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best
DetaljerHMS PLAN 2015 BERGEN VANN
HMS PLAN BERGEN VANN HMS handlingsplan for Bergen Vann er utarbeidet med utgangspunkt i undersøkelsen Maturity Tool (modenhetsanalysen) som ble gjennomført for ledergruppen i oktober og for en utvidet
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.11.2016 Sak nr: 059/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2016 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter. Adm. dir. Einar Magnus Strand
Pasientsikkerhetsvisitter 1 Adm. dir. Einar Magnus Strand Organisasjonskart Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Forskningsavdelingen Klinikk Samhandlingsavdelingen 2 Innhold
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 40-2014 Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak 18.
DetaljerSak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos
Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
DetaljerStyresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017
Direktøren Styresak 41-2013 Strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet 2013-2017 Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Tonje E Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 14.05.2013 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerHandlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013
Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerHvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser?
Hvorfor alt dette fokuset på uønskede hendelser? - og et mulig alternativ. Karina Aase Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer Universitetet i Stavanger uis.no Den 5. nasjonale konferansen for omsorgsforskning,
DetaljerPasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes Ledelsen
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 26.09.13 Sak nr: 45/2013 Sakstype: Orienteringssak Nasjonale kvalitetsindikatorer - første tertial 2013 Bakgrunn for saken Kvalitet i helsevesenet er vanskelig å definere
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerVed Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen
Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?
DetaljerStrategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018
Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet
DetaljerPasientsikkerhet ved bruk av Modified Early Warning Score
Pasientsikkerhet ved bruk av Modified Early Warning Score Ortopedisk fagkongress Fredrikstad 19. april 2013 Anne Kristin Ihle Melby, Sykehuset Østfold 1. Hva er ALERT & MEWS? 2. Hvorfor ulik praksis i
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015
Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 16/16 Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 31.03.2016
DetaljerSaksframlegg. Sørlandet sykehus HF
Arkivsak Dato 11.11.2016 Saksbehandler Nina Føreland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 18.11.2016 Sak nr 087-2016 Sakstype Beslutningssak Sakstittel Konsernrevisjonen 2015 og 2016 Forslag
DetaljerKvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan
Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring
DetaljerStyret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset
Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 22.3.12 Sak nr: 18/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI JAN FEB Trykte vedlegg: Ingen Bakgrunn for
DetaljerStyresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon
Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale
DetaljerHandlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna. Styremøte 15.12.2010
Handlingsplan Klinikk for psykisk helsevern, Helse Fonna Styremøte 15.12.2010 Tiltak som er merket med * er enten påbegynt eller innført i deler av virksomheten. Tiltaket vil da dreie seg om å sikre enhetlig
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerSak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerMin forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord. Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF
Min forbedringsreise styreinvolvering og bruk av Dashbord Barthold Vonen Viseadministrerende direktør Nordlandssykehuset HF Starten.. for meg Knut Schrøder sa: Vår 1988 yngste ass lege i kirurgi opplæring
DetaljerStyret på banen. Ledelse av pasientsikkerhet. Et program for styret i Nordlandssykehuset
Styret på banen Ledelse av pasientsikkerhet Et program for styret i Nordlandssykehuset 2011-2012 Styret vedtok i sak 42/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet at Det utvikles en møteplan med innlagte tema og
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerLederavtale for 2013
Lederavtale for 2013 mellom avd. sjef og divisjonsdirektør Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet til orientering. 2. Styret
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument
DetaljerFORSVARLIGHET - (Leder)ansvar og myndighet ALNSF Lederseminar 31. august 2018
FORSVARLIGHET - (Leder)ansvar og myndighet ALNSF Lederseminar 31. august 2018 Øyvind Nordbø, spesialrådgiver NSF Fag- og helsepolitisk avdeling VILKÅR FOR LEDELSE OG ORGANSIERING Resultatmål Verneombud
DetaljerMøtedato 12.06.2012 Sak nr: 041/2012. Saksbehandler : AD Stein Kinserdal/samhandlingssjef Irene Jørgensen
Saksframlegg til styret Møtedato 12.06.2012 Sak nr: 041/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler : AD Stein Kinserdal/samhandlingssjef Irene Jørgensen Samarbeidsavtaler mellom Xx kommune og Sykehuset
DetaljerSak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:
DetaljerTryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste
Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år
DetaljerForvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015
Forvaltningsrevisjon BKR Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 15.11.2017 Innhold Bestillingen fra kontrollutvalget Formål og problemstilling
DetaljerMøtereferat Brukerutvalget
Møtereferat Brukerutvalget Utvalg: Brukerutvalget Møtested: Olav Trygvasons gate 4, Dato: 12. februar 2014 Tidspunkt: Kl. 12.00-15.00 Følgende medlemmer møtte: Navn Mona Wike, Kreftfor. Mona H. Knutsen
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 4/2012 Saksbehandler: Administrasjonssjef Ole Martin Olsen Møtedato: 12. februar 2013 Overordnet risikostyring oppdragsdokument 2013 Administrerende direktørs forslag
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 8. mars 2018
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 8. mars 2018 SAK NR 021-2018 ÅRLIG MELDING 2017 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2017 anser
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerLeiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør
Leiing av pasientsikkerheit Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for kvalitetsarbeid Forstå organisasjonen og ansvaret som ligg til tenestene Du må vite kvar du skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2.
DetaljerStyresak Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 053-2018 Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Benedikte D. Stoknes, Hilde Normann Dato dok: 15.06.2018 Møtedato:
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og
DetaljerIntroduksjon Kapittel 1 Organisatoriske ulykker og resiliente organisasjoner i helsetjenesten Kapittel 2 Pasientsikkerhet dagens strukturer
5 Introduksjon... 13 Karina Aase Begreper... 13 Nasjonale trekk... 15 Regionale trekk... 17 Spesialisthelsetjeneste versus kommunale helsetjenester... 18 Fremtidige forskningsbehov... 19 Bokas struktur...
DetaljerGode overganger mellom sykehus og kommunene
Gode overganger mellom sykehus og kommunene..så langt og veien videre. Erfaringskonferanse 9. januar 2019 Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Else Ørstavik Hollund Fagsjef
DetaljerPasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt
Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for
DetaljerLederavtale for 2012
Lederavtale for 2012 mellom divisjonsdirektør/stabsdirektør XX og administrerende direktør Morten Lang-Ree 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 19.03.15 Sak nr: 014/2015 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Oppdrag og bestilling 2015 Trykte vedlegg: Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 15. mai 2011 Dato møte: 26. mai 2011 Saksbehandler: Direktør fag og pasientsikkerhet Vedlegg: 1. Risikovurdering 1. tertial 2011 2. Utdypende kommentarer
DetaljerRevisjonsrapport analyse av manglende avtalelojalitet ved kjøp av behandlingshjelpemidler
Sak 90-2017 Saksfremlegg til styret i Sykehusinnkjøp Revisjonsrapport analyse av manglende avtalelojalitet ved kjøp av behandlingshjelpemidler Møtedato: Tidligere behandlet i styret/saksnr. Type sak (orienteringssak,
DetaljerStyresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerPasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune
Pasientsikker kommune v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune Eller: System for kvalitetsarbeid, og hvordan har vi gjort det i helse og omsorg i Tønsberg kommune Min presentasjon i dag:
DetaljerFremragende behandling
St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim Fremragende behandling Strategi 2015-2018 Revidert 16.12.16 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge.
DetaljerLæringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld
Læringsnettverk Ledelse, Østfold 28.1.2016 Ida Waal Rømuld 1 Agenda 1. Om programmet 2. Forbedringsledelse 2 I trygge hender 24/7 25 % reduksjon i pasientskader innen 2018 Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerSted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.
Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike
DetaljerAgenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 4. mars kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar
DetaljerStrategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017. Handlingsplan 2014
Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2017 Handlingsplan 2014 Mai 2014 Fokusområde: System for kvalitetsstyring, jf strategien punkt 4.1 Forvaltningen av det helhetlige kvalitetssystemet forankres
DetaljerForventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier
Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens
DetaljerEndringsoppgave: Dokument for virksomhetsstyring av Radiologisk avdeling, SiV HF. Nasjonalt topplederprogram. Lene Aa Hoffstad
Endringsoppgave: Dokument for virksomhetsstyring av Radiologisk avdeling, SiV HF Nasjonalt topplederprogram Lene Aa Hoffstad Sandefjord, 26. oktober 2015 1. Bakgrunn og organisatorisk forankring for oppgaven
DetaljerSAK NR 027-2015 STATUS ORGANISERING, LEDELSE, KOMPETANSE OG RESSURSER VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 027-2015 STATUS ORGANISERING, LEDELSE, KOMPETANSE OG RESSURSER Forslag til VEDTAK: Styret tar status om organisering, ledelse, kompetanse og ressurser i
DetaljerLedelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009
Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerForBedring kartlegger arbeidsmiljø, pasientsikkerhetskultur og HMS. Resultatene fra undersøkelsen skal brukes til lokalt forbedringsarbeid
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. ForBedring 2018 Noen hovedfunn og hvordan
Detaljer