Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet fattet styret følgende vedtak i sak 030/14, pkt. 2: «Styret ber om at det i neste styremøte 25. september 2014 gis en redegjørelse om oppfølging av pasientsikkerhetskulturundersøkelsen og pasientsikkerhetsarbeidet.» I styremøtet ble styret informert om at styreleder og AD hadde overført saken til styremøtet I saken beskrives de antatt viktigste tiltakene sykehuset har arbeidet med og som det fortsatt skal fokusere på, samtidig som det skisseres utfordringer i dette arbeidet. Forslag til vedtak: Styret tar saken til etterretning. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 5

2 Faktabeskrivelse: Kvalitet og pasientsikkerhet har særlig de senere årene fått et sterkere fokus både internasjonalt og nasjonalt. Dette har manifistert seg både i nasjonale og regionale føringer, i OBD og i flere stortingsmeldinger, og ikke minst det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Bakgrunnen knyttes i stor grad til mediafokuserte enkelthendelser, men også til en klar erkjennelse i sykehusene om at kvaliteten kan bli bedre, og at særlig risikostyring har fått et sterkere fotfeste. Dette gjelder i virksomhetsstyring, men også knyttet til de kliniske prosessene, pasientbehandlingen. Grunnleggende kvalitetsarbeid og strukturer Sykehuset i Vestfold legger det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet og SiVs kvalitetsstrategi med tilhørende handlingsplan i til grunn for kvalitetsarbeidet. Det er etablert kvalitetssystemer (om enn med ikke optimale elektroniske systemer) og på alle nivå er organisering av kvalitetsarbeidet på plass og fungerer stadig bedre. Internrevisjonen er etablert i samme periode, og organisasjonen ser verdien av den læring som ligger på tvers av avdelinger og klinikker i dette arbeidet. Det er gode rutiner for klagesaksbehandling, svar til fylkeslegen og tilsynsvirksomheten. NPE saker benyttes i forbedringsarbeidet. Disse momentene er grunnmuren i alt kvalitetsarbeid, og en viktig del av internkontrollen. Pasientsikkerhetsarbeidet Disse strukturene er ikke tilstrekkelig. Organisasjonen må kontinuerlig søke å redusere risiko for at hendelser skjer, dvs være proaktive. Pasientsikkerhetsprogrammet har dette som hovedfokus; hvordan arbeide forebyggende slik at uønskede hendelser ikke skjer. Sykehuset har deltatt i alle innsatsområdene; legemiddelsamstemming, redusere sykehusinfeksjoner (sårinfeksjoner (overfladiske og dype), urinveisinfeksjoner, blodbaneinfeksjoner), redusere kirurgiske komplikasjoner, redusere trykksår og fall, redusere risiko for overdosedødsfall og selvmord. I tillegg har slagbehandling i akuttfasen vært tematisert. De fleste av innsatsområder innebærer riskovurdering (validerte verktøy), for så å sette inn forebyggende kunnskapsbaserte tiltak. Erfaringer er at det er nødvendig å øke fagkunnskapen innenfor områdene, i tillegg til at det er nødvendig med forskjellig tilnærminger når det skal introduseres og implementeres nye tiltak. Det er valgt ulik metodikk: for eksempel har Klinikk Psykisk Helse og Rus valgt relativt massiv introduksjon av både kompetanse og utrulling. Det innebærer at tiltaket Forebygging av suicid i akuttdøgnenheter nå er etablert i alle sengepostene klinikken anser som relevante totalt 11 poster. Representanter fra SiV er invitert til den nasjonale pasientsikkerhetskonferansen for å snakke om hvordan SiV har jobbet med dette innsatsområdet. Hensikten er å dele kunnskap og lære opp nye prosjektgrupper ved andre sykehus. Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra institusjon, tar inn mange av tiltakene i suicid innsatsområdet, men i tillegg kameratredning. Det meldes om stor interesse for å være med på kameratredning. I den somatiske virksomheten er det - etter inspirasjon fra danske sykehus - introdusert såkalte risikomøter, der en elektronisk tavle gir grunnlag for gjennomgang av hver enkelt pasient i tverrfaglig dialog, for å avklare mulig risiko og sette inn tiltak for å forebygge uønskede hendelser. Dette innebærer at det måles på etterlevelse av Side 2 av 5

3 prosedyrer, samtidig som det registreres uønskede hendelser. På disse risikomøtene introduseres nå en systematisert risikovurdering basert på vitale parametre (MEWS modified early warning score) daglig og ved overflytninger mellom enheter. I tillegg til dette innebærer det også opplæring i hvordan man systematisk kommuniserer med hverandre for å sikre at budskapet forstås. Det gis både klasseromsundervisning, det lages e-læringsprogram og det er tema i simuleringssenteret med video- overvåkning. Hensikten med risikomøter er å forebygge skader. De skadene/hendelsene som oppstår skal registreres i tavlen. Hovedhensikten er at den enkelte seksjon skal benytte sine resultater til egen forbedring. Det pågår et arbeid for at alle seksjoner skal ha egne resultattavler det gir inspirasjon til videre arbeid. Risikomøtene gir etter hvert målbare resultater over tid. Nedenstående figur synligjør resultater som fremdeles varierer mye fra uke til uke, men hvor det er en klar trend på færre registrerte skader/hendelser. Tallene er basert på nesten liggedøgn. SiVs modell knyttet til dette er etterspurt og det er stadig besøk fra andre sykehus som ønsker å lære. Det gjennomføres riskikomøter ved over 60 prosent av alle relevante enheter i kirurgisk og medisinsk klinikk, og resterende enheter er i gang i løpet av Det er etablert et ressursnettverk av ansatte som nå får særskilt opplæring og som skal bidra inn i å heve kompetansen i forbedringsmetodikk i egne enheter. Sykehuset er i dialog med Tønsberg kommune som blir pilot i pasientsikkerhetsprogrogrammet i konseptet pasientsikker kommune. Planen er at SiV skal delta i prosjektet, og også bidra med erfaringsoverføring og deling av kompetanse. Dette prosjektet vil kunne gi grunnlag for læring til andre kommuner. Simuleringssenteret benyttes i økende grad til trening av prosedyrer, alt fra hjertelungeredning, konkrete kirurgiske prosedyrer, innleggelse av katetre, vanskelige forløsninger og trening i å redusere bruk av tvang i psykiatiren som eksempler. Simulering gir en sekundær gevinst i forhold til bedret arbeidsmiljø, høyere mestringsnivå og bedre teamforståelse. Pasientsikkerhet handler om å være i forkant og å lære av det som ikke går som planlagt. Ca 20 medarbeidere, deriblant flere leger, har vært på kurs i årsaks- og hendelsesanalyser i regi av Kunnskapssenteret. En slik analyse innebærer ca 50 Side 3 av 5

4 arbeidstimer, men gir verdifull innsikt man ellers ikke ville fått. Pasient/pårørende blir intervjuet slik at deres erfaringer kommer med. Dette benyttes nå på de alvorligste hendelsene der det antas at det er mest læringsverdi på tvers i organisasjonen. Sykehuset gjennomfører GTT (systematisk journalgjennomgang) for å se etter skader hos pasienter, antall og alvorlighetsgrad. Det pågår også gjennomgang av de 50 siste dødsfall», hvor det retrospektivt gjennom kvalitativ gjennomgang av journalene, vurdereres om noen av dødsfallene kunne vært forebygget. Intensjonen av begge tiltak er å lære og å se om det er systematiske elementer som kan bedre pasientbehandlingen. Kreftsatsningen, pasientforløpsarbeidet, kvalitetregisterarbeidet, system for kreftkoordinering og triageringer også viktige elementer for å bedre pasientsikkerheten uten at dette utdypes nærmere i denne saken. Prevalens over sykehusinfeksjoner ved SiV har vært stabil lav over lengre tid. Kontinuerlig forbedringsarbeid og veien videre I det arbeidet erfares det stadig at forståelse og kompetanse hos ledere og medarbeidere er avgjørende. Administrende direktørs pasientsikkerhetsvisitter viser det. Det handler om konkret faglig kompetanse/behov for oppdateringer om kompetanse i ledelse av forbedringsarbeid og forbedringsmetodikk. I tillegg blir det tydelig at det er nødvendig å styrke forståelse av juridiske rammer og IKT-sikkerhet. Det innebærer at disse temaene legges inn i undervisning både for ledere og medarbeidere mer systematisk enn tidligere. En god pasientsikkerhetskultur innebærer kontinuerlig forbedringsarbeid over lang tid. Det handler om ledere som går foran, kompetanse, strukturer og om holdninger. Det er iverksatt tiltak innen alle disse elementene. Inntrykket er at dette engasjerer sykehusets medarbeider og gir mening. Kulturundersøkelsen og brukerundersøkelsen gir temperaturen på sikkerhetsklimaet, og tilsier at det fremdeles er en vei å gå. Pasientsikkerhetskultur beskriver i hvilken grad arbeidsfellesskapet preges av holdninger, rutiner og prioriteringer som forebygger uønskede hendelser og pasientskader. Pasientsikkerhetskultur tillegges en sentral rolle når man skal forklare variasjoner i forekomst av pasientskader mellom behandlingsenheter. Undersøkelser viser at de ansatte ofte har bedre kjennskap enn nærmeste leder, til hvordan pasientsikkerheten i virksomheten og avdelingen ivaretas. Pasientsikkerhetskulturen er målt ved Sykehuset i Vestfold i 2012 og i Undersøkelsen vil bli gjentatt i 2016 og i 2018 relatert til det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Resultatene viser at ansatte ved SiV ved flere enheter ikke har tilstrekkelig tillit til at ledelsen tar pasientsikkerhet på alvor, det er også nedgang på indikatorene knyttet til teamarbeid og sikkerhetskultur. Vurderinger Sykehuset i Vestfold er på flere områder i front når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Det er høy aktivitet og det er nødvendig å sikre en kombinasjon av proaktivt arbeid og evne til å analysere og bearbeide de gangene ting går galt for å lære av det. Tradisjonelt har fokus vært reaktivt; det er ønskelig å vri perspektivet mer proaktivt. Sykehus er kompliserte, høykompetente produksjons- Side 4 av 5

5 virksomheter. Det er økende erkjennelse av at det ikke bare er behov for høy fagkompetanse, men at det også er nødvendig med kompetanse i metoder, verktøy og ledelse av kvalitets- og sikkerhetsarbeid. Egne erfaringer og forventningene utenfor sykehuset tilsier at arbeidet som er startet må fortsette, og det vurderes om innsats kan struktureres og synliggjøres bedre. Dette krever en kommunikasjonsplattform eksternt og internt som bidrar til engasjement. Det kommer stadig krav fra eier og nye nasjonale føringer som gjør at det må være beredskap for å ta inn nye elementer. Bare langsiktig arbeid og fokus over tid kan bidra til en kultur hvor pasientenes sikkerhet er i hovedsete. Side 5 av 5