SAK NR ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret er tilfreds med oppdateringen av Handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten vedtatt i 2010(sak ), og at denne sees i sammenheng med den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen og andre relevante tilgrensende handlingsplaner og styringsdokumenter. 2. Styret tar redegjørelsen om status for deltakelse i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen til orientering, og ber om at det rapporteres tertialvis på tiltak for å styrke pasientsikkerheten i tråd medhandlingsplan og krav gitt i Oppdrag og bestilling Brumunddal, 16. mars 2012 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandler: Fagdirektør Hans Iver Børresen Rådgivere stabsområde Helse Christian Fossum og Bjørg Ø. Simonsen

2 SAKSFREMSTILLING SAK NR ORIENTERING OM STATUS FOR PASIENTSIKKERHETSARBEIDET I SYKEHUSET INNLANDET Innholdsfortegnelse Bakgrunn 3 Saksframstilling 3 Mål for arbeidet med pasientsikkerhet 4 Status for Sykehuset Innlandets handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten 4 I trygge hender 24/7 Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Organisering og struktur 5 Mål 1: Redusere pasientskader 5 Mål 2: Bygge varige systemer og kompetanse for pasientsikkerhet 6 Mål 3: Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten 9 Kritiske suksessfaktorer 9 Andre handlingsplaner for å styrke pasientsikkerheten 10 Handlingsplan smittevern og sykehushygiene 10 Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet 10 Meldinger av uønskede hendelser 10 Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Innlandet HF 11 Administrerende direktørs vurdering 11 Vedlegg 1: Handlingsplan for pasientsikkerhet oppdatert Vedlegg 2: Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Innlandet HF Side 2 av 11

3 Bakgrunn Etter at Sosial- og Helsedirektoratet i 2005 utga en nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsesektoren:..og bedre skal det bli! ( ), har kvalitet og pasientsikkerhet vært et satsningsområde både i nasjonale og regionale kvalitetsstrategier. Målsettingen er å få bedre kvalitet i pasientbehandlingen, samt å redusere omfanget av uønskede hendelser og pasientskader. Styret vedtok 28. juni 2010 en handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten i Sykehuset Innlandet (sak ). Handlingsplanen ble fulgt opp av styret 1. juli 2011 (sak ). Styrets enstemmige vedtak i styremøte 1. juli 2011: 1. I tråd med styrets prioriteringer av hva som skal ha økt fokus i styrets arbeid med oppfølging av foretaket, bes det om forsterket innsats for å følge opp tiltak for å styrke pasientsikkerheten. Styret ber administrerende direktør om å komme tilbake til styret med prioriterte innsatsområder. 2. Styret forutsetter en aktiv deltakelse i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Adm. direktør ønsker i denne styresaken å orientere om oppdateringer av den tidligere vedtatte handlingsplanen, supplert med tiltakspakkene som inngår i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/ Status er også sammenholdt med Handlingsplan for smittevern og hygiene, antibiotikaresistens og sykehusinfeksjoner (mars 2010), handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet etter Revisjon av intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset innlandet HF (styresak ) og Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Innlandet HF (februar 2012). I ulike strategi- og måldokumenter omtales ofte kvalitet og pasientsikkerhet i sammenheng. Styrket pasientsikkerhet inngår i en systematisk økt innsats på kvalitetsforbedringer, internkontroll og bedre meldekultur. Virksomhetsstyring og internkontroll er beskrevet i Sykehuset Innlandets overordnede kvalitetsstrategi behandlet av styret 10. februar (sak ). Denne styresaken er avgrenset til det som gjelder pasientsikkerhet, her definert som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (Vincent C, 1998). Saken inkluderer dermed ikke kvalitet/kvalitetsforbedring i behandlingen. Saksframstilling Moderne medisin fremmer helse, men er også potensielt skadelig. Internasjonale undersøkelser fra flere land avdekker en uønsket hendelse ved 10 % (7,5 16,6) av alle innleggelser i sykehus. Undersøkelser fra flere land indikerer at halvparten av uønskede hendelser i sykehus sannsynligvis kan forebygges. Gjennom den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen er det for første gang i Norge foretatt en kartlegging av forekomst av pasientskader. Ved hjelp av en standardisert prosedyre for strukturert journalundersøkelse, Global Trigger Tool (GTT), leter en i ettertid etter kriterier for pasientskade i et tilfeldig utvalg pasientjournaler. For 2010 ble ca pasientopphold ved norske sykehus undersøkt, og ved 16 prosent av pasientoppholdene vurderte granskningsteamene at det hadde oppstått minst én pasientskade. Ved syv prosent av pasientoppholdene vurderte de at minst én skade førte til forlenget Side 3 av 11

4 sykehusopphold, og ved én prosent av pasientoppholdene fikk pasienten varig men som følge av pasientskade. Ved 33 tilfeller, tilsvarende 0,66 % av pasientoppholdene, vurderte teamene at pasienten døde som følge av pasientskade. En målrettet innsats for å bedre pasientsikkerheten vil derfor spare mange liv. Mål for arbeidet med pasientsikkerhet Pasientene skal kunne stole på at de får trygg og god behandling. Ansvaret for å etablere trygge og sikre helsetjenester ligger i styringslinjen, og feil som kan unngås, skal unngås gjennom god faglig og organisatorisk ledelse. Kritiske områder som kan føre til uønskede hendelser skal identifiseres, sikres og kontrolleres. Avdelingene må skaffe seg oversikt over mulige risikofaktorer og gjennomføre forebyggende tiltak der det er mulig. Ledere på alle nivå må etablere åpenhet rundt feil og uheldige hendelser og stimulere til en god meldekultur. Ved å utvikle en slik åpenhet, vil en kunne etablere et system for læring i hele organisasjonen. Dette innebærer at en benytter kunnskap som en får om en uheldig hendelse i en avdeling systematisk for å forebygge at tilsvarende skjer på nytt i samme avdeling eller på andre avdelinger i sykehuset. Status for Sykehuset Innlandets handlingsplan for å styrke pasientsikkerheten Når en går tilbake til den vedtatte handlingsplanen for arbeidet med å styrke pasientsikkerheten i Sykehuset Innlandet fra 2010 og oppfølgingen i 2011, vil en se at flere av tiltakene er gjennomført, men at det også mangler en del på å få utarbeidet og gjennomført forbedringstiltak og implementert nye prosedyrer. Utfordringene med forbedringsarbeid som dette erkjennes av de fleste helseforetakene. Andre land har i de senere årene begynt å iverksette nasjonale pasientsikkerhetskampanjer for å øke oppmerksomheten på å redusere pasientskader som kan forebygges, og særlig Skottland har etter 3 års erfaring med The Schottish Patient Safety Programme kunnet vise til gode resultater både lokalt og nasjonalt. Den norske nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/ , som ble lansert av helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen i januar 2011 har hentet mye av sin inspirasjon fra Skottland, i tillegg til fra Storbritannia og Danmark og flere av til sammen 11 land som nå bruker kampanjer som metode i pasientsikkerhetsarbeidet. Innsatsområder i kampanjen ble valgt ut fra en kunnskapsoppsummering av hva som gir størst bidrag til å forebygge pasientskader. Flere av tiltakspunktene i handlingsplanen for å styrke pasientsikkerheten i Sykehuset Innlandet fra 2010, finner en igjen i innsatsområdene i pasientsikkerhetskampanjen. Det betyr at sykehuset får betydelig drahjelp fra kampanjen framover med å implementere tiltak på disse områdene, tiltak som erfaringer fra andre land har vist å gi resultater. Vedlegg 1 viser framdrift og status for oppfølging av tidligere vedtatte handlingsplan. Planen er oppdatert med føringer for 2012, og samordnet med den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. I trygge hender 24/7 Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Side 4 av 11

5 Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen er en tre-årig satsing initiert av helse- og omsorgsminister Anne-Grethe Strøm-Erichsen. Oppdraget er forankret i dokumentet Oppdrag og bestilling for 2011 til de regionale helseforetakene, og fulgt opp i styringsdokumentet for alle helseforetakene for 2011 og Kampanjen har tre mål: Redusere pasientskader. Bygge varige systemer og kompetanse for pasientsikkerhet. Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten. Organisering og struktur Kampanjen er organisert med en styringsgruppe som ledes av helsedirektør Bjørn-Inge Larsen, og et nasjonalt sekretariat plassert i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, ledet av Anne- Grete Skjellanger. Hvert regionale helseforetak har en kampanjeleder, og Gro Sævil Heljesen representerer Helse Sør-Øst. Hvert helseforetak har oppnevnt en egen kampanjeleder. For Sykehuset Innlandet er det Christian Fossum, fagsjef/rådgiver Stabsområde Helse, og fra 1.april 2012 Bjørg Ø. Simonsen, rådgiver stabsområde Helse. Sammen med kampanjeleder har 3 rådgivere fra stabsområde Helse funksjoner som kampanjeveiledere på alle innsatsområder, og utgjør SIs sentrale kampanjeorganisasjon. I tillegg har hver av de kliniske divisjonene en lokal kampanjeleder. Med tillegg av en brukerrepresentant og vernetjenesten, består Sykehuset Innlandets kampanjeledergruppe av i alt 16 personer. Det er lagt opp til følgende møte- og rapporteringsstruktur i Sykehuset Innlandet fra 2012: - SIs kampanjeledelse, stabsområde Helse: ukentlige arbeidsmøter - Statusrapport ledergruppen: månedlig i Sykehuset Innlandets ledermøte - SIs kampanjeledergruppe: kvartalsvise møter - Statusrapport SIs styre: tertialvis styrerapport - Kampanjeveilederne deltar i alle læringsnettverk, sammen med team fra klinikken. - Kampanjeleder SI deltar på regionale og nasjonale samlinger og møter Mål 1: Redusere pasientskader Som nevnt i starten av saksframstillingen, startet kampanjen med en nasjonal undersøkelse av pasientjournaler med Global Trigger Tool (GTT). Hensikten er å avdekke og måle forekomst av pasientskader i helsetjenesten. Med strukturert journalgjennomgang letes det etter såkalte triggere i pasientjournalen. En trigger kan bla være en journalopplysning om en situasjon, medikament eller en prosedyre, det er ikke nødvendigvis en pasientskade. Triggere registreres i et eget skjema under journalgjennomgang og blir så sammen med journalen gjennomgått av lege som tar stilling til om det er en pasientskade. Et GTT-team består av en lege og to sykepleiere. Teamene får opplæring i regi av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Alle resultater legges inn i Extranet, en egen database for innsamling av nasjonale måledata i pasientsikkerhetskampanjen. Lise H. Syverinsen, kvalitetsrådgiver stabsområde Helse, er kampanjeveileder for GTT-teamene. Status: Nasjonale grunnlagstall for pasientskader i norske somatiske sykehus ble publisert i desember 2011, basert på resultater av GTT-målinger for perioden mars desember Side 5 av 11

6 Status SI: For Sykehuset Innlandet var målingene foretatt ved én kirurgisk avdeling, mens de fleste HF hadde gjort journaluttrekk fra hele foretaket. Normalt vil kirurgiske avdelinger ligge høyere enn andre avdelinger på pasientskader, bl.a. på grunn av høyere risiko for sårinfeksjoner. Grunnlagstallene for Sykehuset Innlandet var at ved 25 prosent av pasientoppholdene vurderte GTT-teamet at det hadde oppstått minst én pasientskade. Ved 17 prosent av pasientoppholdene vurderte de at minst én skade førte til forlenget sykehusopphold, og ved ca. 0.5 % av pasientoppholdene døde pasient som følge av pasientskade. Totalt 9 GTT-team fra avdelinger i aktuelle divisjoner har foretatt målinger fra juli 2011, og Sykehuset Innlandet vil rapportere gjennomsnittstall på helseforetaksnivå for 2011 innen fristen 1. april. Internt får hver avdeling tilbakemelding om egne resultater, og det er etablert et nettverk av deltakende team for erfaringsutveksling. Mål 2: Bygge varige systemer og kompetanse for pasientsikkerhet For å nå målet om færre pasientskader, har pasientsikkerhetskampanjen valgt ulike tiltaksområder ut fra hvilke tiltak som har gitt positiv effekt i andre lands kampanjer. Framgangsmåten for alle tiltaksområdene er at en ekspertgruppe på området har kommet med forslag til en tiltakspakke som også inkluderer prosess- og resultatmål for hva en ønsker å oppnå. Tiltakspakkene blir testet ut av en nasjonal pilot og justert underveis. Etter piloteringen inviteres alle helseforetakene til å bli med i et nasjonalt læringsnettverk når de skal starte opp. Et læringsnettverk kan da bestå av inntil 20 team fra ulike deler av landet, og de møtes 3 ganger i løpet av en 9-måneders periode for å diskutere utfordringer og dele erfaringer. Kampanjesekretariatet administrerer nettverkene, og helseforetakene overtar selv når det er aktuelt med videre spredning internt i sykehusene. Tiltakspakker 2011 Samstemming av medisinlister Kampanjen fokuserer på behovet for samstemming av legemidler ved overgangen mellom helsetjenestenivåer, dvs. ved inn- og utskrivning av pasient. Det er ofte vanskelig å få fullstendige opplysninger fra pasient/pårørende ved innkomst, og en uriktig legemiddelanamnese betyr også at grunnlaget for videre behandling ved utreise kan være feil. Problemet er særlig aktuelt hos kronikere og eldre, som ofte bruker mange medisiner og er i hyppig kontakt med ulike deler av helsetjenesten. Målsettingen er at pasientene alltid skal ha med seg en oppdatert legemiddelliste fra fastlege, som gjennomgås og a jourføres i hvert møte med andre deler av helsetjenesten. Videre skal legemiddeldelen av epikrisen fra sykehuset til fastlegen inneholde standardiserte opplysninger om alle endringer, begrunnelsen for dem og hvordan pasienten skal følges opp etter utskrivning. Status: Tiltakspakke er utarbeidet og det er startet opp læringsnettverk med deltakelse fra de fleste helseforetakene. Status SI: Samstemming av medisinlister ble startet opp høsten 2011 på SI Gjøvik og SI Elverum, og er et samarbeid mellom praksiskonsulent og medisinsk avdeling på initiativ fra legemiddelutvalget (SILU). Prosessmålene er andelen av pasientene som bruker 3 legemidler eller mer som har med seg medisinliste fra fastlege ved innkomst i akuttmottaket, og vurdering i ettertid av kvaliteten på epikrisen ved utreise fra medisinsk avd., etter en fastsatt skåringsmal. En rekke intervensjoner er planlagt i samarbeid med kommunikasjonsavdelingen i Sykehuset Innlandet, og består bl.a. av et nytt avsnitt i alle innkallingsbrev om å ta med medisinliste, nye rutiner for ambulansetjenesten om å spørre om liste ved henting av pasient, oppdatering av Side 6 av 11

7 samhandlingsprosedyrene med kommunene, plakater og infosedler, presseomtale og informasjonsaktivitet fra praksiskonsulentene overfor fastlegene og sykehjemmene. Teamet har deltatt i nasjonalt læringsnettverk, og det er foretatt månedlige målinger fra oktober De første resultatene formidles tilbake til deltakende avdelinger i april Trygg kirurgi med fokus på postoperative sårinfeksjoner De nasjonale resultatene fra journalgjennomgangene for 2010 viste at ca. 1/3 av skadene som hadde oppstått under sykehusopphold var infeksjoner, og at de ofte medførte forlenget synehusopphold. Reduksjon av infeksjoner er derfor målet med flere av innsatsområdene i kampanjen. Elementene i tiltakspakken for Trygg kirurgi består bl.a. av å implementere sjekklisten for trygg kirurgi, og sikre rett praksis gjennom hele pasientforløpet i forbindelse med kirurgiske inngrep: riktig hårfjerning, opprettholdelse av normotemperatur og antibiotikaprofylakse. Kontroll av dette gjøres gjennom bruk av sjekkpunkter. Prosessmål et bruk av sjekklisten, og et resultatmål er utviklingen av infeksjonsforekomst, som rapporteres i Norsk overvåkningssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS). Status: Det er utarbeidet tiltakspakke, og læringsnettverk er etblert med varierende deltakelse fra helseforetakene. Noen har startet opp med målinger. Status SI: Tiltak for å redusere infeksjoner var med i handlingsplanen for å styrke pasientsikkerheten fra 2010, og alle kirurgiske avdelinger har tatt i bruk sjekklisten for trygg kirurgi, med noen lokale tilpasninger. Avdelingssjef smittevern og hygiene er involvert i planleggingen for en pilotavdeling, og SI har vært delvis representert på læringsnettverk, men ikke med fullt team. En viktig forutsetning for gjennomføring av piloten er at infeksjonsmodulen i Dips fungerer. Avd for E-helse og IKT er sentrale for å få funksjonaliteten i orden, og den forventes være på plass i løpet av våren. Det skal være fortløpende rapportering av infeksjoner ved følgende operasjoner i NOIS: keisersnitt, galle, tykktarm og hofteproteser (i tillegg hjerteoperasjoner, som er lite relevant for SI). Utarbeidelse av overordnet prosedyre for hårklipping av operasjonsområder, opprettholdelse av normotemperatur og antibiotikaprofylakse vil også inngå i arbeidet med piloteringen. Tiltakspakker 2012 Styringsgruppen har til vurdering om alle tiltakspakkene for 2012 skal være obligatoriske, eller om det enkelte helseforetak kan velge hvilke de ønsker å delta på. En avklaring forventes i løpet av april. Slagbehandling Målet for dette tiltaksområdet er å behandle slagpasienter i tråd med den nasjonale retningslinjen. Det innebærer at alle slagpasienter skal behandles i egen slagenhet, og aktuelle tiltakspunkter er å ta i bruk flyttelister for pasienter som ikke har hjerneslag på slagenhetene, informere personale om at en slik flytteliste skal brukes for å sikre at det er ledige plasser for slagpasienter på slagenheten, lage instruks for personalet som fordeler pasienter på sengepostene, om at slagpasienter skal legges på slagenhet, og prinsipielt å styrebehandle i hvilken grad slagenhetene innfrir kriteriene, og evt. sette i verk tiltak. Status: Det pågår en nasjonal pilot ved Sykehuset Telemark HF som skal danne grunnlag for pilotering i andre helseforetak, og arbeidet med å få en avdeling til å melde seg som SI-pilot har startet. Det er planlagt oppstart av nasjonalt læringsnettverk høsten Side 7 av 11

8 Status SI: Sykehuset Innlandet avventer tiltakspakken før vi starter opp. Videre er det utarbeidet foreløpige forslag til tiltakspakker for fire nye områder i mars 2012: Urinveisinfeksjoner, infeksjon ved sentralt venekateter, fall og trykksår. Resultater fra intervensjoner følges opp via GTT-målinger for alle fire områdene. Status: Områdene skal testes ut av en til to nasjonale pilotavdelinger før det startes læringsnettverk høsten Status SI: For de fire områdene nedenfor følger kampanjeledelsen foreløpig med på det som utarbeides sentralt, og arbeidet med å rekruttere pilotavdelinger i SI har startet i SI med første involvering av ledergruppen og SI-kampanjelederne i mars. Alle de nye tiltaksområdene er konkrete og sentrale tiltak, og de er godt egnet for måling og forbedringsarbeid. Urinveisinfeksjoner (UVI) Målet for innsatsområdet er å redusere UVI forbundet med bruk av blærekateter, ved å unngå unødig bruk og å følge forsvarlige rutiner ved anleggelse og vedlikehold av kateteret. Infeksjon ved sentralt venekateter (SVK) Målet her er å redusere SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner. Tiltakene fokuserer på god håndhygiene og hudvask, full smittvernbarriere, riktig kateterplassering og fortløpende vurdering av behovet for SVK. Fall Det å forebygge fallhendelser er et viktig pasientsikkerhetstiltak i sykehus. Det skal gjøres ved å foreta risikovurdering for fall hos innkomne pasienter over 70 år, og bruke tverrfaglige fallteam i vurderingen av forebyggende tiltak hos risikopasienter. Vurdering av ernæringsstatus kommer inn som et viktig virkemiddel. Trykksår Å forebygge trykksår er et viktig mål for å unngå å påføre pasienter skade. Virkemidlene i denne tiltakspakken er at det gjøres en risikovurdering av alle pasienter ved innleggelse, med egne rutiner for oppfølging av pasienter i risikogruppen, og som for fall, skal det gjøres vurdering av ernæringsstatus. Andre tiltak som har vist god effekt. er mobilisering og bruk av trykkavlastende utstyr og tiltak. Psykisk helsevern og rus Det er definert to tiltaksområder for kampanjen innen psykisk helsevern og rus: - Forebygging av selvmord i psykiatriske døgnposter - Forebygging av overdose etter utskrivning fra institusjon På disse områdene er tiltakspakkene under utforming. Arbeidsgruppen for selvmordforebygging ledes av Ewa Ness, kvalitetsleder og spesialist i psykiatri ved Oslo Universitetssykehus. Arbeidsgruppen for Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon ledes av Kari Lossius, psykologspesialist og klinikksjef ved Bergensklinikken. Status: På hvert av disse innsatsområdene skal det gjennomføres en nasjonal pilot med oppstart september Tiltakspakkene skal være klare for oppstart av læringsnettverk fra Status SI: Divisjon PHV i SI har meldt interesse for å delta som nasjonal pilot for forebygging av selvmord. Side 8 av 11

9 Pasientsikkerhetsvisitter Nordlandssykehuset var først ute med at administrerende direktør begynte å gå pasientsikkerhetsvisitter, for å få førstehåndsinformasjon fra frontlinjen om bekymringer som gjelder pasientsikkerhet. Hensikten med å være på korte, planlagte besøk er å legge til rette for meningsfylte drøftinger mellom toppledere og personale om tiltak for å redusere pasientskader. Visitten skal vare maks en time, og i løpet av den tiden skal de ansatte få komme fram med det de anser som de største risikoområdene i egen enhet. Erfaringene til nå har vært at det er viktig å holde fokus på konkrete problemstillinger og fullføre og formidle resultater av tiltakene en har blitt enige om. Status: Noen helseforetak har så vidt startet med planleggingen, mens andre har stor aktivitet. Administrerende direktør ved Sykehuset Østfold går pasintsikkerhetsvisitter 4 ganger i uken. Status SI: SI Lillehammer har gjennomført første pasientsikkerhetsvisitt, og SI Gjøvik planlegger for snarlig oppstart. Administrerende direktør er positiv til å gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter og det planlegges for gjennomføring i løpet av året. Mål 3: Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Kultur blir ofte beskrevet som måten vi gjør ting på her hos oss. En god kultur for pasientsikkerhet vil innebære at de som jobber sammen nær pasienten, preges av rutiner og prioriteringer som forebygger uheldige hendelser og pasientskade. Alt helsepersonell ønsker å unngå å påføre pasienter noen form for skade, allikevel skjer det. Hensikten med å fokusere på sikkerhetsarbeidet slik det nå gjøres, er å hindre pasientskader som kan unngås. Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, som skal gjøres ved alle helseforetak i Norge våren 2012, og gjentas i 2014, omfatter alle ansatte i mer enn 30 % stilling med pasientkontakt eller som er involvert i pasientbehandling. Undersøkelsen bruker spørreskjemaet Safety Attitude Questionnaire, og kartlegger ved hjelp av 15 spørsmål sikkerhetsklima og teamarbeidsklima i enheten, sammen med et par spørsmål om ledelsesfokus. Kritiske suksessfaktorer I arbeidet så langt med den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, er det avdekket flere faktorer som er avgjørende for å lykkes i det videre arbeidet med pasientsikkerhetsarbeidet: Deltakelse for egen del, ikke for kampanjens Kampanjeledelsen i SI har forsøkt å forholde seg til kampanjen som tiltak vi allikevel gjør for egen del, med minst mulig ekstra arbeid, og med mulighet for tilpasning av kampanjens innhold. Ikke for mange fokusområder Tiltaksområdene som er valgt er helt sentrale for pasientsikkerheten, og arbeidet er lagt opp slik at det ikke er krav til deltakelse fra alle på alt, men en spredning etter hvert som noen får erfaring og ser hva som er gode løsninger for videre implementering. Resultatene må bli synlige for de som gjør jobben Metoden for resultatmålinger i kampanjen bygger på tidsanalyser/statistisk prosesskontroll (SPC), og det tar noen måneder før det er nok målepunkter til at avdelingene kan ha nytte av tilbakemeldinger på egne resultater. Det er lagt opp til tertialvis tilbakerapportering når målingene først har kommet i gang. Side 9 av 11

10 Tilstrekkelig ledelseskraft og engasjement For å lykkes med prioriteringer av pasientsikkerhetsarbeid, er det viktig at alle ledernivåene mobiliseres til innsats for å følge opp tiltakene med å styrke pasientsikkerheten.. Aktiv deltakelse/handling Ved at pasientsikkerhetsarbeidet får drahjelp fra kampanjen, blir det litt enklere for sykehusene å ta i bruk tiltakspakkene. Områdene er valgt ut på bakgrunn av stort forbedringspotensial, og nettverkene bidrar til inspirasjon og deling av de gode eksemplene. Motiverte miljøer som pilotavdelinger Alt utviklingsarbeid har størst sjanse til å lykkes hvis deltakerne er interessert og engasjert. Kampanjeledelsen har søkt om å få bruke kompetansemidler for 2012 for å gi mulighet for å kompensere avdelinger noe for at medarbeidere bruker tid og ressurser på å opparbeide seg kompetanse og erfaring, noe hele SI får nytte av ved senere spredning av tiltakene. Andre handlingsplaner for å styrke pasientsikkerheten Handlingsplan smittevern og sykehushygiene I handlingsplanen utarbeidet av avdeling for smittevern og sykehushygiene fra mars 2010, er det stor grad av overlapping med tiltakene i I trygge hender. Avdelingssjef for avdelingen er også medlem av kampanjeledelsen i SI, og vil dermed være pådriver for tiltak som håndhygiene og riktig antrekk inn i kampanjen, og veilede på områdene som gjelder reduksjon av sykehusinfeksjoner. Det vil også bli et samarbeid om markeringen av håndhygienedagen 5. mars. Handlingsplan for å styrke det pasientadministrative arbeidet Svikt i det pasientadministrative systemet har vist seg gjennom revisjonen i 2011 å ha stor betydning for unødig skade som følge av helsetjenestens mangel på ytelser. Dette gjelder i særlig grad fristbrudd, ventetid og ikke godkjente dokumenter Handlingsplan etter revisjonen er utarbeidet i mars 2012, og oppfølgingen av ikke godkjente dokumenter er aktivisert parallelt med I trygge hender. Meldinger av uønskede hendelser Erfaringer fra dokumenterte uønskede hendelser er viktige å følge opp i forbedringsøyemed, og målrettede uttak av spesifikke variabler er tatt inn i oppdatert handlingsplan for pasientsikkerhet (vedlegg 1). Det er nedsatt en arbeidsgruppe i februar 2012 for å gå inn i arbeidet med ny meldeordning/rapportering til Kunnskapssenteret fra 1. juli, og offentliggjøring av uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet. Side 10 av 11

11 Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Innlandet HF Under innsatsområde 1 Pasientbehandling i oppdragsdokumentet fra Helse Sør-Øst RHF er pasientsikkerhet omtalt i et eget avsnitt med overordnede mål, målene for 2012 og styringsparametere. Avsnittet er lagt ved som eget vedlegg (vedlegg 2). Det er godt samsvar mellom oppdrag og bestilling fra Helse Sør Øst og SIs oppdaterte handlingsplan for pasientsikkerhet, føringene for pasientsikkerhetskampanjen og handlingsplanene for tilstøtende pasientsikkerhetsområder. Administrerende direktørs vurdering For å yte god pasientbehandling i Sykehuset Innlandet er det viktig å iverksette og følge opp tiltak, slik at pasienter vernes mot unødvendige skader som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Når det er mulig å redusere nær halvparten av pasientskadene knyttet opp mot uheldige hendelser, ser en at det er et stort forbedringspotensial ved å styrke sykehusenes innsats på dette området. Deltakelsen i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender er et positivt bidrag i så måte, som Sykehuset Innlandet må vise at vi kan utnytte til det beste for pasientene våre. Sykehuset Innlandet har ut fra mitt ståsted organisert kampanjearbeidet på en rasjonell måte, og kommet et langt stykke på vei på flere tiltaksområder: Strukturerte journalgjennomganger med 9 GTT-team, og samstemming av medisinlister med piloter som ligger langt framme i løypa. Jeg er trygg på at resultatene også på de andre innsatsområdene vil komme i løpet av kampanjeperioden, og at tiltakene som etter hvert blir satt gang vil bli videreført også etter kampanjeperiodens utløp i Vedlegg 1: Handlingsplan for pasientsikkerhet oppdatert Vedlegg 2: Oppdrag og bestilling 2012 for Sykehuset Innlandet HF Vedlegg 3: I trygge hender - Lederavis nr Side 11 av 11